Tratamiento y Manejo de Fracturas Intertrocantéricas de Cadera

El paciente con una fractura intertrocantérica está listo para proceder con la cirugía después de que se haya completado la evaluación médica o de trauma y las condiciones médicas se hayan estabilizado sin demora indebida.

En septiembre de 2014, la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos publicó una guía de práctica clínica para el tratamiento de fracturas de cadera en pacientes de edad avanzada (consulte las Guías). Las recomendaciones incluyeron analgesia regional preoperatoria, cirugía inmediata (< 24 horas después del ingreso), fisioterapia intensiva después del alta y una evaluación de la osteoporosis.

Preparación para la cirugía

Después de obtener el consentimiento quirúrgico apropiado, el paciente es llevado al quirófano. Se ha completado la identificación lateral correcta y la identificación del paciente. Según el criterio del anestesiólogo, el paciente recibe anestesia general o raquídea. Cuando se ha administrado la anestesia adecuada, el paciente es trasladado a una mesa ortopédica o de fracturas.

Las extremidades inferiores generalmente están unidas al aparato de tracción a través de botas en los pies. El cirujano debe confirmar que las botas están bien ajustadas, acolchadas y apretadas para garantizar que el pie no se extraiga con tracción. Se debe evitar el uso del soporte de pierna bien para la pierna no fracturada, colocándola en una posición de flexión de cadera, abducción y rotación externa por temor al síndrome compartimental postoperatorio. La posición de las tijeras (ambas piernas rectas, con el lado fracturado en extensión neutra y el lado bien extendido en la cadera y la rodilla y caído dorsalmente) es más segura.

Detalles del procedimiento

Después de colocar al paciente en la camilla, se realiza una reducción cerrada de la fractura. La secuencia de reducción comienza con tracción longitudinal en un paciente bien relajado. La fractura se extiende completamente cuando la parte superior del trocánter mayor está en el centro de la cabeza femoral; en este punto, se restaura el ángulo normal del eje del cuello. Luego, la pierna se gira internamente para alinear el cuello con el eje en la vista lateral y para garantizar una anteversión adecuada. Las imágenes apropiadas se obtienen con una o dos máquinas de imágenes fluoroscópicas (brazo en C).

Si la reducción no es satisfactoria, se realizan ajustes cambiando la rotación, abducción o cantidad de tracción en la extremidad afectada. La cirugía procede cuando se obtiene una reducción adecuada, estable o casi anatómica, con corrección de cualquier problema con la rotación, la longitud de la pierna, la angulación lateral y la angulación de la PA.

Ciertos patrones de fractura no se pueden reducir de manera cerrada; en tales casos, se requiere una reducción abierta.

Una fractura intertrocantérica de dos partes de alta energía generalmente se desplaza ampliamente o se impacta en una posición no reducida. Ambas situaciones exigen una reducción abierta. A veces es más fácil hacer esto sin una mesa para fracturas y con el paciente en una mesa radiolúcida en posición supina con un bulto debajo de la cadera. Carr ha informado sobre una técnica percutánea para desenganchar el calcar medial del eje distal y reducir el hundimiento posterior tan a menudo observado con estas fracturas.

Si se utiliza una mesa de fractura y se planea la colocación de un tornillo de cadera deslizante o un tornillo de cadera intramedular corto, la cadera lateral y el fémur se preparan y cubren con una cortina especial. Si se utiliza un dispositivo intramedular, se prepara y cubre toda la pierna hasta la media pierna para permitir el bloqueo distal de la uña. El drapeado requerirá que toda la pierna y el cuerpo desde el margen costal en el sitio involucrado se preparen esterilizadamente y se cubran.

Tornillo de cadera de compresión (tornillo de cadera deslizante)

Un dispositivo de tornillo de cadera de compresión consiste en un tornillo, pasador o clavo insertado en un orificio de perforación roscado prefabricado en el cuello y la cabeza femorales y una placa lateral en ángulo colocada sobre el extremo distal del tornillo y fijada con tornillos al eje femoral proximal. La placa lateral proporciona una fijación más estable del dispositivo (pasador, clavo deslizante o tornillo) en el cuello del fémur con el eje femoral distal, así como permite que se contraiga de manera controlada (vea la imagen a continuación.)

Fémur con placa y tornillos.

El fémur proximal se expone a través de una incisión que se extiende desde el trocánter mayor por aproximadamente 8-10 cm distalmente. Se expone el fémur lateral y se perfora una guía desde el fémur lateral hasta la cabeza femoral, de modo que la guía se centra en el cuello femoral tanto en la vista lateral como en la vista AP, como se muestra en las imágenes fluoroscópicas.

El ángulo entre el cable y el eje femoral debe ser igual al ángulo del dispositivo de fijación propuesto (generalmente 135°). La punta de la guía debe estar en el centro de la cabeza femoral y a 1 cm de la línea subcondral tanto en la vista lateral como en la AP. Esta es la distancia del ápice de la punta (TAD), según lo descrito por Baumgaertner. El TAD debe ser inferior a 2,5 cm para un recorte de tornillo mínimo.

Si el cable guía se coloca adecuadamente, el orificio perforado se amplía con los escariadores canulados suministrados con el dispositivo de fijación sobre el cable guía ya colocado. El tornillo de retardo se inserta en la cabeza femoral después de golpear el canal perforado. El tapping es particularmente importante en pacientes más jóvenes porque el hueso de la cabeza femoral es muy denso y fuerte.

La placa lateral y el barril se colocan sobre el tornillo y se retira el cable guía. A continuación, la placa lateral se fija al eje femoral con los tornillos apropiados. Se toman imágenes fluoroscópicas durante toda la reparación para garantizar el mantenimiento de la posición de fractura reducida y el posicionamiento adecuado del dispositivo de fijación.

La inserción percutánea de placa y tornillo de cadera se puede realizar con un implante diseñado para permitir este enfoque. En un estudio prospectivo, aleatorizado, ciego simple en el que participaron pacientes con fracturas femorales proximales intertrocantéricas AO/OTA A1 y A2, se encontró que el tratamiento con la placa de compresión percutánea de Gotfried produjo un tiempo de operación significativamente más corto, una longitud de incisión significativamente menor y una pérdida de sangre significativamente menor que el tratamiento con el tornillo deslizante de cadera.

En este estudio, los pacientes tratados con la placa de Gotfried tuvieron niveles más bajos de dolor con la actividad, mejor calidad de vida y mayor porcentaje de probabilidades de caminar de forma independiente, pero estas diferencias no fueron significativas. Dado que este estudio no diferenció entre fracturas intertrocantéricas inestables y estables, el uso de estas técnicas debe realizarse con precaución en fracturas inestables.

Fijación cefalomedular

La técnica de clavado cefalomedular es una alternativa de tratamiento para las fracturas intertrocantéricas. Múltiples clavos sólidos de diámetro delgado (clavos Enders) insertados desde la rodilla de manera retrógrada fueron populares en las décadas de 1970 y 1980 (ver la imagen de abajo). Esta técnica, sin embargo, provocó una rotación externa excesiva y dolor de rodilla y se ha abandonado.

fractura Intertrocantérea con Enders uñas.

El uso de clavos anterógrados insertados a través del trocánter mayor, con un tornillo de cadera de compresión insertado a través de la porción proximal de la uña en la cabeza femoral, ahora se está utilizando, especialmente para patrones de fractura inestables. (Vea la imagen de abajo.)

Fémur con la varilla intramedular y el tornillo.

La fijación cefalomedular puede ayudar a reducir las fracturas inestables y evitar el acortamiento excesivo del colapso, ya que la uña actúa como un reemplazo de pared lateral de calcar para apoyar el cuello femoral. Esta técnica percutánea tiene el potencial de reducir la pérdida de sangre, soportar el peso completo más temprano y reducir mejor. Sin embargo, es técnicamente exigente y ha tenido una alta tasa de fracturas del eje femoral debajo de la punta de la uña; las modificaciones del diseño de la uña han reducido esta complicación.

Después de colocar el dispositivo de fijación adecuado, se cierran los músculos, la fascia y la piel. El paciente es trasladado a una sala de recuperación.

Osteotomía de desplazamiento medial

La osteotomía de desplazamiento medial se ha empleado para la fractura intertrocantérica inestable antes de la fijación, pero generalmente no está indicada en la práctica actual.

Artroplastia

La artroplastia de cadera puede realizarse ya sea reemplazando solo el lado femoral (hemiartroplastia) o reemplazando tanto el acetábulo como el lado femoral (artroplastia total de cadera). Estas dos opciones de tratamiento quirúrgico, aunque son comunes para las fracturas de cuello femoral desplazadas en los ancianos, no han sido una forma popular de terapia para las fracturas intertrocantéricas. La renuencia a emplear estas opciones se debe a la pérdida de hueso en la región calcar del fémur y la dificultad de mantener la tensión muscular abductora adecuada debido a la fractura de los accesorios del trocánter de estos músculos.

Con tecnología mejorada, sin embargo, el uso de artroplastia para el paciente mayor con una fractura intertrocántrica inestable es una posibilidad real. Esta forma de tratamiento proporciona estabilidad inmediata a la cadera y permite soportar el peso completo en el postoperatorio. La prótesis femoral debe ser de tallo largo, cuello largo, de reemplazo de calcar o se requerirá un injerto óseo de la región del calcar para proporcionar el soporte medial para la prótesis. Los hallazgos clínicos indican que la artroplastia produce resultados funcionales similares a los de los tornillos de compresión de la cadera o las uñas cefalomedulares, pero se asocia con una mayor pérdida de sangre, un mayor tiempo de operación y un mayor costo.