Uso de medicamentos para el asma

Miles Weinberger, MD
Profesor de Pediatría
Alergia, Inmunología y Pulmón

Los medicamentos para el asma deben considerarse en dos categorías funcionales amplias:

• Medidas de intervención-los medicamentos utilizados para detener los síntomas agudos del asma
• Medidas de mantenimiento – los medicamentos utilizados para prevenir la aparición de síntomas. Sin embargo, los medicamentos de mantenimiento no previenen la atención médica urgente ni las hospitalizaciones por exacerbaciones agudas del asma y, por lo tanto, no tienen valor de rutina para aquellos pacientes cuyo asma se limita a exacerbaciones intermitentes inducidas por infecciones respiratorias virales, como es más común entre los niños en edad preescolar. El uso temprano de medidas de intervención es esencial para esas exacerbaciones agudas.

Todos los pacientes con asma requieren la disponibilidad de medidas de intervención. Solo los pacientes con asma crónica o períodos prolongados de síntomas persistentes u obstrucción de las vías respiratorias requieren medicamentos de mantenimiento. Sin embargo, ningún medicamento de mantenimiento seguro es fiable y eficaz para prevenir todas las exacerbaciones agudas, especialmente las provocadas por infecciones respiratorias virales. Los pacientes que solo tienen asma intermitente desencadenada por infecciones respiratorias virales no es probable que se beneficien de los medicamentos de mantenimiento en esos momentos.

¿Cuáles son las medidas de intervención más eficaces?

Hay dos categorías de medicamentos que, cuando se usan adecuadamente, proporcionan una intervención altamente efectiva:

• Broncodilatadores inhalados: estos relajan rápidamente el espasmo del músculo liso bronquial que estrecha las vías respiratorias y crea obstrucción al flujo de aire.
• Medicamentos corticosteroides antiinflamatorios tomados por vía oral o, si es necesario, por inyección: disminuyen el edema de la mucosa y detienen las secreciones mucosas que obstruyen las vías respiratorias.

Las medidas de intervención inicial más eficaces son los broncodilatadores inhalados de la clase de fármacos conocidos como agonistas beta-2. El más común de ellos es el albuterol (conocido como salbutamol fuera de los Estados Unidos). Se puede administrar mediante varios dispositivos nebulizadores e inhaladores de dosis medidas. El pirbuterol está estrechamente relacionado con el albuterol y es terapéuticamente equivalente; está disponible como un dispositivo de dosis medida que administra el medicamento automáticamente al inhalarlo (el nombre de marca es Maxair Autohaler). Hay varios otros disponibles en esta familia, pero se usan menos comúnmente y no tienen ventaja sobre el albuterol y el pirbuterol. Tan eficaces como estos agentes son para el alivio de los síntomas agudos, no proporcionan ningún valor como los medicamentos programados de forma rutinaria.

El albuterol y otros agonistas beta-2 también están disponibles en tabletas y jarabes para administración oral. Sin embargo, son mucho menos eficaces por esa vía y tienen más efectos secundarios. Otro broncodilatador inhalado no relacionado con los agonistas beta-2 es el ipratropio (Atrovent). Está disponible como solución para nebulizador o inhalador de dosis medida. No tiene un papel rutinario en el manejo ambulatorio del asma, pero puede ser de valor por aerosol en el entorno de atención de emergencia cuando hay una obstrucción grave de las vías respiratorias que responde inadecuadamente al aerosol de albuterol.

ADVERTENCIA: El mayor peligro del uso excesivo de broncodilatadores inhalados para intervención se debe a su eficacia inmediata, pero a menudo transitoria. Esto puede provocar un retraso en el reconocimiento y la progresión del componente inflamatorio de la obstrucción de las vías respiratorias por asma. Los broncodilatadores inhalados alivian solo el estrechamiento de las vías respiratorias debido al espasmo del músculo liso bronquial. Un ciclo corto de corticosteroides orales puede ser necesario para los pacientes que tienen períodos progresivos o prolongados de síntomas asmáticos como resultado de la inflamación de las vías respiratorias. Sin embargo, los corticosteroides son lentos para actuar, por lo que es importante reconocer lo antes posible cuando este inhalador no es completamente efectivo, lo que sugiere que hay inflamación además del broncoespasmo presente y que los corticosteroides orales pueden ser necesarios para prevenir la atención de emergencia u hospitalización. Si bien repetir el inhalador es apropiado si un uso inicial es incompleto, la necesidad de un tercer uso en un período de 4 horas para síntomas recurrentes o uso repetido con períodos de efectividad decrecientes requiere una llamada inmediata a su médico para obtener más consejos.

Cuando la respuesta a los broncodilatadores agonistas beta-2 inhalados es incompleta, la inflamación de las vías respiratorias es generalmente un contribuyente importante a la obstrucción de las vías respiratorias, y se necesita un medicamento corticosteroide antiinflamatorio. La vía oral es la más eficaz para revertir el proceso inflamatorio agudo causando broncodilatador sub-capacidad de respuesta. Los medicamentos más comunes de esta clase son la prednisona, la prednisolona, la metilprednisolona y la dexametasona. Las dosis altas por períodos cortos de tiempo (5-10 días) son seguras y altamente efectivas para revertir la obstrucción de las vías respiratorias. Si se usa lo suficientemente temprano en dosis adecuadas, esta estrategia previene la progresión de los síntomas asmáticos y evita la necesidad de atención médica urgente u hospitalización. Si bien las dosis altas generalmente se toleran bien durante este período de tiempo, algunas personas (aproximadamente el 10%) experimentan irritabilidad y otros efectos secundarios menores después del primer día o dos. Disminuir la dosis a esa hora a una vez al día por la mañana generalmente elimina esos efectos secundarios. La metilprednisolona parece tener menos probabilidades de causar tales efectos secundarios. La prednisolona está disponible en formulaciones líquidas. Orapred y una preparación genérica de Morton Grove Pharmaceuticals a 3 mg/ml son los medicamentos líquidos de mejor sabor y más convenientes, que siempre son más caros que sus formas farmacéuticas sólidas comparables y ciertamente más desordenados. A los niños a menudo se les puede enseñar a tragar formas farmacéuticas sólidas sin masticar (no desea masticar una tableta de prednisona o metilprednisolona, ya que son muy amargas). Después de todo, todos se han tragado goma de mascar o partículas de alimentos más grandes que una tableta en ese momento. Una técnica exitosa es usar un producto no amenazante como M& Ms o gominolas y decirles que por cada uno que tragan entero, pueden masticar los dos siguientes. La mayoría se da cuenta muy rápido. Para asegurarse de que un niño pequeño no sienta el sabor de la prednisona mientras traga la tableta (que será un posible desvío para futuros intentos), se pueden obtener cápsulas de gelatina transparentes de un farmacéutico y colocar la tableta en ella (romper la tableta por la mitad si es necesario para que quepa). La práctica tradicional de muchos médicos de usar dosis decrecientes es irracional e inconsistente con los ensayos clínicos controlados en la literatura médica. La mejor práctica es continuar con una dosis alta hasta que desaparezcan los síntomas y luego interrumpirla. Si la mejoría no se ha producido inequívocamente a los 5 días, o si no hay ausencia completa de síntomas a los 7-10 días, se necesita una evaluación médica adicional.

Aunque los corticosteroides antiinflamatorios están disponibles para administración oral y por vía inhalatoria, la vía inhalatoria no es óptimamente eficaz para el tratamiento de los síntomas agudos. Por lo tanto, se prefiere la vía oral o inyectable para la intervención cuando se producen exacerbaciones agudas de síntomas asmáticos. La vía de inhalación se reserva mejor para la medicación de mantenimiento del asma crónica con síntomas persistentes. Las inyecciones de corticosteroides no son más eficaces que la administración oral a menos que no se pueda administrar o no se conserve la medicación oral.

¿Cuáles son las opciones de medicamentos de mantenimiento para prevenir los síntomas en pacientes identificados con un patrón de síntomas estacionales prolongados o crónicos? Los medicamentos de mantenimiento están indicados como medida preventiva para pacientes que tienen síntomas continuos o recurrentes de asma. Estos pacientes tienen síntomas asmáticos que regresan rápidamente incluso después de haber sido completamente eliminados con medidas de intervención vigorosas. Dado que los medicamentos de mantenimiento pueden ser necesarios a largo plazo, la seguridad y la conveniencia son consideraciones primordiales. En general, hay suficientes alternativas para evitar los efectos secundarios del medicamento, y cualquier sospecha de efectos secundarios debe discutirse con su médico. Cada alternativa tiene sus propias ventajas y desventajas. La medicación de mantenimiento debe determinarse sistemáticamente para cada paciente. No se debe usar más de lo necesario para controlar el asma. Un solo medicamento de mantenimiento suele ser suficiente. Se deben usar dos medicamentos solo si los dos proporcionan una ventaja sobre uno. En ocasiones, se justifican más de dos medicamentos de mantenimiento para el asma en pacientes con asma grave. Las medidas de intervención deben seguir estando disponibles para los síntomas de irrupción. Ningún medicamento de mantenimiento previene de forma fiable todas las exacerbaciones agudas, especialmente las provocadas por infecciones respiratorias virales.Para pacientes que requieren medicamentos de mantenimiento a largo plazo, se debe considerar cuidadosamente las medidas de tratamiento que no involucren medicamentos. Algunos pacientes tienen sus síntomas asmáticos reducidos con medidas ambientales. Si bien algunas exposiciones ambientales, como el humo del cigarrillo y las estufas de leña, son irritantes comunes que pueden empeorar el asma en muchos pacientes, otras involucran reacciones alérgicas a sustancias que de otro modo serían inofensivas para las personas no alérgicas. La identificación de la alergia como causa de asma requiere la evaluación de un médico con conocimientos sobre alérgenos ambientales, que revisará la historia clínica de los síntomas y realizará pruebas para identificar anticuerpos alérgicos a alérgenos ambientales. En algunos casos, el uso de vacunas antialérgicas puede considerarse como un esfuerzo para disminuir la sensibilidad a los alérgenos inhalantes considerados importantes para desencadenar el asma.Una vez que se determinan las medidas de mantenimiento que controlan el asma, la reevaluación repetida a intervalos regulares ayuda a garantizar la seguridad y la eficacia continuas del tratamiento, además de evaluar la adecuación y/o necesidad continuas de medicamentos. Corticosteroides inhalados Los corticosteroides inhalados que tienen un alto grado de potencia tópica a dosis bajas han estado disponibles en los Estados Unidos. desde 1977 con experiencia en otros lugares durante varios años antes de eso. Son los medicamentos individuales más efectivos para el asma. Estos incluyen fluticasona dipropionato de beclometasona (Flovent 44, 110 & 220) y budesonida (Turbuhaler y Respulas de Pulmicort). Los corticosteroides inhalados han obtenido un registro de seguridad suficiente que justifica su uso como medicamento de mantenimiento inicial para el asma crónica. Sin embargo, hay algunos efectos secundarios potenciales que parecen estar relacionados con la dosis. Se han observado pequeñas disminuciones en el crecimiento, predominantemente a dosis más altas (pero el asma no controlada también tiene el potencial de suprimir el crecimiento). Se ha observado un aumento muy pequeño del riesgo de cataratas en adultos; ese riesgo parece estar relacionado con la dosis y la duración de la administración. Se han sugerido efectos potenciales sobre el metabolismo óseo a partir de estudios bioquímicos sensibles, pero no se ha observado el desarrollo de osteoporosis con corticosteroides orales diarios a largo plazo. Sin embargo, dado que el potencial de efectos secundarios, incluso si el riesgo es muy bajo, justifica determinar la dosis más baja que proporciona un buen control del asma, se pueden agregar otros medicamentos. Estos incluyen salmeterol (Serevent) y teofilina de liberación lenta, que cuando se agregan a los corticosteroides inhalados proporcionan un mayor beneficio que el aumento de la dosis de corticosteroides inhalados.Un producto combinado que contiene un corticosteroide inhalado (fluticasona) y salmeterol se comercializa con tres concentraciones alternativas de fluticasona, cada una con la dosis estándar de salmeterol (Advair 100, 250 y 500). Montelukast (Singulair) también proporciona algún grado de beneficio adicional cuando se agrega a un corticosteroide inhalado. Corticosteroides orales Los corticosteroides orales alternos por la mañana se han utilizado durante más de 30 años como medicamentos de mantenimiento para el asma y otras enfermedades sensibles a los corticosteroides. El propósito del horario de mañana alterna era una estrategia para utilizar la eficacia de los corticosteroides orales para suprimir la enfermedad, evitando al mismo tiempo los efectos secundarios reconocidos y potencialmente graves de los corticosteroides orales diarios a largo plazo. Si bien la mayoría de los pacientes no experimentan efectos secundarios reconocibles de los corticosteroides orales alternos por la mañana, generalmente se han utilizado para el asma en combinación con teofilina para obtener un efecto clínico máximo en dosis de 20 a 40 mg cada dos mañanas. Son más fáciles de usar y menos costosos que los corticosteroides inhalados, pero algunos pacientes aumentan de peso con su uso debido a la estimulación del apetito. Los corticosteroides inhalados generalmente son más efectivos que los esteroides orales alternos por la mañana y rara vez causan aumento de peso. Sin embargo, requieren una administración más frecuente, cuestan más, a veces causan ronquera y candidiasis bucal, una infección micótica menor en la boca, y con más frecuencia no se toman con la regularidad prescrita. Teofilina La teofilina se administra en forma de cápsulas o comprimidos orales de liberación lenta que solo requieren administración dos veces al día. Este medicamento había sido el medicamento de mantenimiento más utilizado para el asma en los Estados Unidos. durante muchos años antes del uso extensivo de los corticosteroides inhalados en los últimos años, y todavía tiene un alto grado de eficacia como agente inicial o cuando se agrega a los corticosteroides orales inhalados o alternos por la mañana. La combinación de teofilina y corticosteroides inhalados a dosis bajas es más eficaz que una dosis más alta de corticosteroides inhalados solos. La cápsula genérica de Inwood Laboratories se puede abrir y el contenido se puede espolvorear en una cucharada de comida para niños pequeños. Muchos pacientes parecen tomar un medicamento oral como la teofilina con más regularidad que un medicamento de mantenimiento inhalado. Solo se necesita una dosis por la mañana y por la noche. Sin embargo, la dosis debe ajustarse individualmente en función de un análisis de sangre para garantizar la eficacia y la seguridad. Broncodilatadores agonistas beta-2 inhalados de acción prolongada Los broncodilatadores agonistas beta-2 inhalados de acción prolongada, como el salmeterol (Serevent) y el formoterol, están químicamente relacionados con los broncodilatadores de intervención, como el albuterol y el pirbuterol, pero pueden durar 12 horas. No son un sustituto del albuterol o el pirbuterol para los síntomas agudos, sino que están destinados a ser un tratamiento de mantenimiento diario en lugar de una intervención para los síntomas agudos. Generalmente no se recomienda como terapia inicial, su función principal es como terapia aditiva a los corticosteroides inhalados. Los productos combinados, Advair y Symbicort, proporcionan un medio conveniente de proporcionar los dos medicamentos en un solo inhalador. Añadir un broncodilatador agonista beta-2 inhalado de acción prolongada o teofilina a dosis bajas de corticosteroides inhalados es generalmente más eficaz que dosis más altas de corticosteroides inhalados solos. Sin embargo, hay pacientes ocasionales para los que estos medicamentos pueden hacer que el asma sea más difícil de controlar con una menor respuesta a su inhalador de intervención utilizado para síntomas agudos. El empeoramiento del asma con el uso de salmeterol o formoterol debe discutirse inmediatamente con el médico prescriptor. Los modificadores de leucotrieno incluyen un medicamento, zileutin (Zyflo) que disminuye la producción de un leucotrieno, una sustancia que es uno de los mediadores de la inflamación en el asma, y dos medicamentos que antagonizan la actividad de ese leucotrieno, zafirlukast (Accolate) y montelukast (Singulair). La zileutina requiere una administración diaria de 4 veces y se ha asociado con anomalías hepáticas; por lo tanto, tiene poco atractivo general. Zafirlukast es un medicamento dos veces al día que generalmente está bastante libre de efectos secundarios, pero tiene cierto potencial para ciertas interacciones medicamentosas y se ha asociado con un trastorno raro pero grave llamado síndrome de Churg Strauss, pero el medicamento no se ha establecido como la causa. La teoría más común sobre la aparición del Síndrome de Churg Strauss en pacientes que toman antagonistas de los leucotrienos es que esto simplemente se desenmascara a medida que los pacientes se retiran de su dosis previa de corticosteroides orales utilizados para lo que se creía que era asma, pero de hecho estaba suprimiendo los síntomas y signos del síndrome de Churg Strauss. Montelukast (Singulair) es actualmente el medicamento más utilizado en esta clase. Es un medicamento modestamente efectivo que puede ser adecuado para algunos pacientes con asma relativamente leve. Cromolina (Intal) La cromolina y un medicamento relacionado con efecto similar, el nedocromilo (Tilade), son medicamentos inhalados que son relativamente débilmente potentes, requieren administración diaria múltiple y tienen poco o ningún efecto aditivo con otros medicamentos. Actúan impidiendo la liberación de algunos mediadores de la respuesta asmática. Su mérito principal es una falta casi completa de efectos secundarios graves, incluso con sobredosis. A diferencia de los broncodilatadores inhalados, el cromolín y el nedocromilo no tienen efecto inmediato y no alivian los síntomas agudos. Aunque son potencialmente eficaces para muchos pacientes con asma crónica leve, no parecen ser más eficaces que el montelukast, un medicamento oral una vez al día, y menos eficaces que la teofilina o los corticosteroides inhalados. Ketotifeno El ketotifeno es un medicamento oral con efectos antihistamínicos que también se informa que tiene algunos de los efectos de cromolina o nedocromilo. Si bien es popular en otros lugares, los estudios sobre su eficacia para el asma no han sido impresionantes, y no se ha disponible en los Estados Unidos. Omalizumab (Xolair) El omalizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado contra la inmunoglobulina E (IgE), el anticuerpo alérgico que puede causar asma inducida por alérgenos a partir de sustancias transportadas por el aire, como polen, moho, ácaros del polvo y caspa de animales. Administrado en forma de inyección cada 2-4 semanas (dependiendo de la dosis determinada por el peso corporal y el nivel total de IgE medido en un análisis de sangre), este medicamento muy costoso tiene el potencial de eliminar casi por completo el anticuerpo alérgico y, por lo tanto, evitar que ese anticuerpo alérgico cause asma. Es probable que el grado de beneficio de Xolair esté relacionado con el grado en que la alergia contribuye al asma de la persona. Dado que el asma es una enfermedad multifactorial, el grado en que la alergia contribuye al asma varía de ninguno en algunos a un componente importante de la enfermedad en otros.