Utilidad de las pruebas cortas en la detección de la demencia | Neurología (Edición en inglés)
Introducción
El envejecimiento de la población ha traído consigo un aumento en la prevalencia de la demencia. Se estima que cerca de 24 millones de personas en todo el mundo sufren algún tipo de demencia y su prevalencia se duplicará cada 20 años.1 La detección y el diagnóstico tempranos se han convertido en un importante problema de salud pública que aún no se ha resuelto, como han demostrado diversos estudios internacionales.2,3 Estos estudios reflejan un retraso medio de entre 8 y 32 meses entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico, así como una insatisfacción significativa de los cuidadores con la capacidad de los médicos de Atención Primaria para diagnosticar la afección en sus etapas iniciales. Los beneficios de un diagnóstico precoz incluyen la eliminación de la incertidumbre, la confirmación de sospechas, la mejora de la comprensión del problema, la promoción de estrategias para enfrentar la enfermedad, la facilitación de la planificación personal, el acceso al tratamiento y el acceso a medidas de apoyo social.4 Hasta la fecha, ni un solo país ha propuesto la detección sistemática en la población de pacientes con demencia en Atención Primaria, tal vez debido a la limitada eficacia de los tratamientos disponibles, a pesar de que es bien sabido que el porcentaje de casos no diagnosticados es extremadamente alto.5 En general, se recomienda el» hallazgo de casos » 6, que consiste en el cribado activo realizado por el médico de Atención Primaria cuando se enfrenta a la detección de un factor de riesgo para la enfermedad. En el caso de la demencia, estos factores de riesgo serían quejas de pérdida de memoria, deterioro cognitivo o deterioro funcional.
El diagnóstico de demencia es clínico, con un papel limitado hasta ahora para los biomarcadores, y requiere una cantidad considerable de tiempo para recopilar la información necesaria para la anamnesis y el examen del paciente. Además, en la mayoría de los casos, el inicio de la demencia es gradual y puede ser difícil de distinguir de dolencias como el envejecimiento normal, la depresión o la baja inteligencia preexistente. Esta vez, la demanda de los médicos choca con la realidad de casi todas las clínicas de Atención Primaria y con muchas clínicas de neurología ambulatoria. El tiempo medio por consulta en Atención Primaria en Europa es de 10,7 min,7 y en España es de aproximadamente 5 min, con frecuentes peticiones de que se amplíe a al menos 10 min.8
La necesidad de elaborar pruebas simples y rápidas que permitan a los médicos detectar a aquellos individuos que pueden sufrir demencia o casos en los que el diagnóstico es dudoso y que requieren derivación para evaluación especializada en solo unos minutos con una medida objetiva nace de esta falta de tiempo médico. La tarea de proporcionar una medida de las habilidades cognitivas de una persona en solo unos minutos es una tarea formidable, lo que tal vez explique por qué ha habido un número tan enorme de pruebas propuestas y estudiadas en los últimos años. En este artículo de revisión, que de ninguna manera pretende ser sistemático, los autores pretenden proporcionar a los médicos generalistas una visión práctica de las pruebas y escalas cortas para la detección de demencia que se utilizan más ampliamente en nuestro entorno.
¿Qué es una prueba corta?
Las pruebas que se revisarán en este artículo están diseñadas para detectar y detectar demencia, y no son para fines diagnósticos, que siempre serán clínicos. Es aconsejable evitar frases como «el paciente tiene demencia porque puntúa por debajo del límite en la prueba…». Como hemos comentado anteriormente, el diagnóstico de demencia se hace sobre una base clínica; ninguna prueba puede sustituir al médico a la hora de establecer el diagnóstico.
La prueba corta ideal debe cumplir los siguientes requisitos: (a) debe ser rápida y fácil de administrar para que sea aceptada por los profesionales; (b) debe ser bien tolerada y aceptada por los pacientes; (c) debe ser fácil de puntuar, y (d) debe ser independiente del idioma, la cultura o el nivel de educación. Además, debe cumplir una serie de requisitos metodológicos, por ejemplo: a) buena coherencia interna; b) alta fiabilidad entre evaluadores; c) buena validez concurrente; d) buena validez predictiva y de criterio, y e) normas comparativas. El lector interesado tiene reseñas destacadas de la metodología de las pruebas diagnósticas,tanto generales, 9 como específicas para la demencia.10,11 En este sentido, para evitar la heterogeneidad de los métodos utilizados en la validación de las pruebas diagnósticas, son de gran importancia las iniciativas puestas en marcha recientemente, como por ejemplo el STARD12 (Standards for the Reporting of Diagnostic Accuracy). Intentan mejorar la calidad de los artículos publicados, verificando que satisfacen una serie de requisitos, y ya han sido adoptados por muchas revistas, por ejemplo, Neurología.
Las pruebas de detección de demencia se pueden dividir en 4 tipos diferentes: pruebas cognitivas, pruebas autoadministradas, pruebas calificadas para informantes y escalas funcionales. Con el propósito de elegir las pruebas más adecuadas para Atención Primaria, estableceremos un criterio de tiempo arbitrario para la prueba cognitiva de aproximadamente 10 minutos de tiempo de administración y no describiremos aquellas que no han sido validadas en nuestro entorno, cuyas características se pueden encontrar en otras revisiones que abordan este tema.13-15 Debido a este criterio de tiempo, tampoco revisaremos baterías neurofsicológicas cortas que examinen varios dominios cognitivos y que hayan demostrado su utilidad para el cribado de la demencia, como la prueba de 7 min16 (tiempo medio de administración superior a 10 min), la prueba cognitiva de Leganés17 (más de 10 min) o la ACE-R18, 19 (Examen Cognitivo de Addenbrooke Revisado,alrededor de 20 min). Estas baterías proporcionan más información que las pruebas cortas y pueden ayudar en el diagnóstico diferencial entre las diferentes causas de demencia; por lo tanto, son más adecuados para clínicas de atención especializada. Debido a que no se utilizan en el cribado, las pruebas cortas que evalúan los síntomas conductuales o psiquiátricos, por ejemplo,el BEHAVE-AD20 o el Inventario Neuropsiquiátrico (NPI) 21, que pueden ser muy importantes en la evaluación completa de un paciente sospechoso de padecer demencia. La mayoría de las pruebas que se comentarán se pueden encontrar en monografías sobre el tema.22-25
Pruebas cognitivas
Las pruebas cognitivas cortas buscan establecer una medida objetiva del desempeño del sujeto en una tarea determinada del examen del estado mental del paciente. Por lo tanto, mientras se administran, vale la pena considerarlas parte de un examen neurológico, así como prestar atención a los aspectos subjetivos que pueden proporcionar información importante sobre, por ejemplo, la atención, la motivación, el grado de colaboración, la facilidad para recordar instrucciones y el tiempo necesario para llevarlo a cabo (casi siempre se necesita más tiempo cuanto más grave es el deterioro cognitivo). En la Tabla 1 se resumen las principales características de estas pruebas.
Pruebas de detección de demencia (*) y / o enfermedad de Alzheimer (ERS) validadas en nuestro entorno.
| Test | Cut-off | Sensitivity | Specificity | Area under the curve | Influence of cultural level | Administration time | Test–retest | Consistency | ||||
| MMSE (ŧ) | 24/25 | 87.3% | 89.2% | – | Yes | 8–10min | 0.87 | 94 | ||||
| (Blesa, 2001) | (83.8–90.9) | (83.4–95.0) | 0.96 intraclass | |||||||||
| MIS (*) | ≤ 4 | 74% | 96% | 0.94 | Yes | 4min | 0.69 | 0.67 | ||||
| (Böhm, 2005) | (0.92–0.97) | |||||||||||
| Phototest (*) | 25/26 | 88% | 90% | 0.95±0.01 | No | 3min | – | – | ||||
| (Carnero, 2007) | (80–94) | (86–93) | ||||||||||
| Clock Drawing Test (ŧ) | 6 | 92.8% | 93.5% | Yes | 2–3min | – | 0.90 |
Yes | 3min | 0.738 and 0.925 | 0.82 | |
| AMT (*) | 7/8 | 91.5% | 82.4% | 0.90 | Yes | 3–4min | – | 0.92 | ||||
| (Sarasqueta, 2001) | ||||||||||||
| M@T (Rami, 2007)* (ŧ) | 28 | 92% | 98% | 0.997 | Yes | 5min | – | 0.92 |
AMT, Abbreviated Mental Test; MIS, Memory Impairment Screen; MMSE, Mini-Mental State Examination; M@T, Memory Alteration Test; SPMSQ, Short Portable Mental Status Questionnaire.
Mini-Mental State Examination (MMSE)
Since it was first introduced by Folstein et al.26 en 1975, el MMSE ha sido la prueba cognitiva más utilizada en el mundo y esta es probablemente su mayor ventaja, ya que la mayoría del personal sanitario que participa en la evaluación de personas con deterioro cognitivo está familiarizado con su uso. Además, esta prueba se ha estudiado en diferentes poblaciones y para diferentes propósitos, como la detección de demencia, para determinar su gravedad, el cambio con el tiempo o la respuesta al tratamiento.27 Otra ventaja es que evalúa más dominios cognitivos que otras pruebas cortas, específicamente, orientación (10 puntos), registro (3), concentración y cálculo (5), recuerdo (3), lenguaje (8) y praxis constructiva (1). Sin embargo, sus desventajas también son numerosas (por ejemplo, no se puede administrar a personas analfabetas), y el nivel de educación general de la persona es influyente, lo que hace necesario un ajuste28 y podría disminuir su validez.29 También tiene la desventaja de carecer de sensibilidad para detectar fases iniciales de demencia, ya que apenas evalúa las funciones ejecutivas, y las medidas de capacidad visuoespacial, memoria episódica y semántica son muy crudas, lo que le quita validez de contenido. Estas deficiencias son especialmente importantes en subtipos como la demencia frontotemporal y la enfermedad de cuerpos de Lewy. Incluso en el caso de la enfermedad de Alzheimer, debido al hecho de que contiene solo 3 elementos que exploran la memoria, su rendimiento puede ser pobre en las etapas iniciales o en personas altamente educadas. La perturbación por sí sola de estos tres ítems se ha asociado con un aumento de la incidencia de demencia30 y mortalidad.31
El tiempo de administración, aproximadamente 10 minutos, es variable, lo que es un problema cuando se usa para fines de detección en clínicas de Atención Primaria abrumadas. En una encuesta realizada a médicos en los Estados Unidos, el 58% consideró que se tardaba demasiado en administrarla.32 Adaptaciones de la versión original de 30 puntos del MMSE,28,33, así como versiones con ligeras modificaciones34-37, han sido bien estudiadas en nuestro entorno por diferentes grupos. Las únicas versiones que han sido autorizadas por el titular de los derechos de autor son las versiones originales de 30 puntos, 38 cuyo uso es más aconsejable, ya que permite hacer comparaciones internacionales con mayor facilidad.
Pantalla de Deterioro de la memoria (MIS)
La MIS es una prueba corta que evalúa la memoria de 4 palabras, tanto la memoria libre como la memoria semántica con claves, con una tarea distractora no semántica interpuesta entre la codificación y la memoria. La puntuación se calcula con una operación aritmética simple que da mayor peso al recuerdo libre (2×+). En su versión original en inglés, validada en una muestra comunitaria39, un corte de 4 puntos tenía una sensibilidad del 80% para detectar demencia y una especificidad del 96%. La sensibilidad para el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer fue mayor (87%), como es lógico en una prueba que solo evalúa la memoria. Ha sido validado en España en tres unidades especializadas en el deterioro cognitivo,40-42 la obtención de resultados que son similares a los de la versión original. Por lo tanto, aunque no se ha estudiado en España en muestras comunitarias o de Atención Primaria, a priori puede utilizarse sin problemas en estas poblaciones. Además de su validez, similar o superior a la del MMSE, sus principales ventajas radican en que es rápido y fácil, y sus principales desventajas son que no se puede administrar a personas analfabetas y que solo evalúa la memoria.
Phototest
Phototest es una herramienta de diagnóstico breve, que consta de tres partes: nombrar 6 objetos, una simple prueba de fluidez verbal (sustantivos propios masculinos y femeninos) y, finalmente, recordar los 6 objetos iniciales, con memoria con claves tanto libre como semántica. Está sometido a un estricto proceso de validación: los resultados de las fases I43 y II44 han sido publicados e indican que es útil tanto para la detección de deterioro cognitivo como de demencia, con un 88% de sensibilidad y un 90% de especificidad para un corte de 25/26. Sus principales ventajas son la facilidad de uso, la brevedad (cerca de 3 minutos), y que no está influenciado por el nivel de educación y se puede administrar a sujetos analfabetos. Al igual que en el caso de otras pruebas muy cortas, como el MIS y la prueba de fluidez verbal, su uso puede ser apropiado para el cribado, pero debe complementarse con el uso de otras pruebas para establecer un diagnóstico de demencia. Las hojas e instrucciones están disponibles en español en el siguiente sitio web: http://www.fototest.es.
Prueba de Dibujo de reloj
La Prueba de Dibujo de reloj es una atractiva tarea cognitiva que, en muy poco tiempo (2-3 minutos), explora aspectos como la atención, la memoria remota, la capacidad visuoespacial, la praxis visuoconstructiva y las funciones ejecutivas.45 Su brevedad y utilidad clínica han llevado a algunos autores a proponerlo como un método de cribado ideal para la demencia.46 Sin embargo, la Prueba de Dibujo de Reloj tiene dos desventajas para este propósito: por un lado, no evalúa la memoria, lo que la hace inapropiada para la detección de la enfermedad de Alzheimer, y por otro lado, ha sido mal aceptada y tiene poca validez en pacientes analfabetos, que no están acostumbrados a las tareas de papel y lápiz y que no realizan la prueba adecuadamente. Otro problema tiene que ver con la variedad de métodos de puntuación, con hasta 8 diferentes sistemas que, a pesar de tener un alto grado de correlación,47,48 crear cierta confusión entre los médicos que lo interpreta. En nuestro entorno, la versión mejor validada49 tiene una tasa de sensibilidad del 92,8% y una tasa de especificidad del 93,5% para el diagnóstico de demencia, con un límite de 6 de cada 10 en el dibujo por encargo. A pesar de sus limitaciones como prueba de cribado, su puntuación cualitativa es clínicamente muy práctica en el diagnóstico diferencial de demencia y permite observar la evolución del paciente.
Eurotest
El Eurotest, una actualización de la prueba de monedas,50 se basa en el conocimiento del sujeto sobre monedas y billetes legalmente válidos. Incluye tareas de lenguaje, memoria, cálculo, capacidad de abstracción y funciones ejecutivas. Fue diseñado con la intención de superar influencias lingüísticas, sociodemográficas o culturales, y es apropiado para su uso con personas analfabetas. Se ha sometido a un estricto proceso de validación con fases preliminares51, un estudio multicéntrico de fase II, 52 y un estudio de confiabilidad, 53 que han arrojado resultados satisfactorios: 91% de sensibilidad y 82% de especificidad para un corte de 20/21, con un alto grado de confiabilidad inter e intra evaluador. Tal vez su mayor limitación es el tiempo necesario para administrarlo, aproximadamente 8 minutos, apenas apto para el cribado en Atención Primaria.
Cuestionario de Estado Mental Portátil Corto (SPMSQ)
También conocido como prueba de Pfeiffer, 54 consta de 10 elementos que evalúan la orientación, la información, la memoria y el cálculo simple. Es una prueba rápida y sencilla que se puede administrar a pacientes analfabetos, aunque los resultados están influenciados por el nivel de cultura de la persona; la versión en español55 es de uso limitado, con una tasa de sensibilidad del 85,9% y una especificidad del 78,9% para un corte de 3 o más errores. Es ampliamente utilizado en Atención Primaria.
Prueba Mental Abreviada de Hodkinson (AMT)
Prueba de Hodkinson, con su versión corta de 10 puntos ampliamente utilizada en el Reino Unido, 56 sondeos breves de orientación, memoria a largo plazo y, en menor medida, cálculo y reconocimiento facial. Es rápido y fácil de hacer, pero está influenciado por el nivel de cultura de la persona. En nuestro medio, ha sido validado por dos grupos57, 58 con un rendimiento adecuado en muestras comunitarias, aunque con cierto grado de limitación metodológica.
Prueba de Alteración de la Memoria (M@T)
La Prueba de Alteración de la Memoria es una prueba innovadora que ha sido diseñada y validada para la detección de deterioro cognitivo leve, amnésico y la enfermedad de Alzheimer en las fases iniciales.59,60 Evalúa la memoria verbal episódica y semántica, cuyo análisis separado proporciona información adicional, dado que la memoria episódica alterada ayuda a distinguir a los sujetos con deterioro cognitivo amnésico leve de los controles, mientras que las alteraciones de la memoria semántica distinguen el deterioro cognitivo leve de la enfermedad de Alzheimer. Entre sus ventajas se encuentran la brevedad y simplicidad de la administración, así como la buena validez para distinguir tanto el deterioro cognitivo amnésico leve como la enfermedad de Alzheimer. No se ha evaluado su utilidad como herramienta de cribado para la demencia en general, aunque se supone que no será tan buena, como ocurre con otras pruebas que solo evalúan la memoria. Su principal contribución es probablemente la detección precoz del deterioro cognitivo amnésico leve en Atención Primaria.
Otras pruebas de detección
Pruebas muy cortas utilizadas en otros países, pero que no han sido validadas en nuestro entorno, como el Mini-Cog61 (que examina la memoria de tres palabras y dibuja un reloj) y el GPCOG (Evaluación de la Cognición por parte de un Médico General)62, no se han incluido en esta revisión. Ambos son muy cortos y han demostrado una buena validez discriminante. También se están empezando a diseñar pruebas cortas para la detección temprana de demencia en situaciones especiales, como la enfermedad de Parkinson.63
Pruebas autoinformadas
Resultados tempranos de la validación de una nueva prueba, el TYM (Prueba tu memoria) se ha informado recientemente.64 Los autores realizaron esta prueba en las salas de espera de una Clínica de la Unidad de Memoria en el Reino Unido, sin la participación de un profesional de la salud. El papel del médico se limitó a interpretar los resultados entregados por los sujetos. El TYM es una prueba corta (aproximadamente 5 minutos) que examina varias áreas cognitivas y mostró mejores parámetros estadísticos en este estudio que el MMSE. Sin duda, la principal ventaja de la prueba es que no toma tiempo, aunque no está exenta de sus desventajas, como la influencia del nivel de cultura de la persona; no puede ser tomada por personas analfabetas; tiene un alto número de falsos positivos, y es imposible determinar cuánta ayuda ha recibido el paciente para tomarla. Por último, se espera que la prueba se realice inmediatamente antes de una consulta médica, pero el término «autoinformado» puede llevar a confusión y a un uso indiscriminado a través de Internet, donde ya comienzan a aparecer sitios que ofrecen «la posibilidad de averiguar si tienes Alzheimer», mediante instrumentos sin ningún tipo de validación científica.65 Un resultado positivo en este tipo de pruebas puede causar mucha angustia y dar lugar a consultas innecesarias. Sin embargo, probablemente nos estemos enfrentando a la primera de una serie de pruebas cognitivas autoinformadas. A modo de ejemplo, ya se ha sugerido una versión electrónica del SIG.66
Cuestionarios dirigidos a informantes
En el diagnóstico de demencia, es esencial contar con información proporcionada por una persona cercana al paciente que pueda describir o confirmar los rasgos clínicos más importantes. Los pacientes a menudo desconocen sus síntomas o los minimizan, y es el familiar quien puede informar sobre la verdadera relevancia del problema. Por esta razón, las pruebas dirigidas a informantes producen información complementaria muy útil; algunos de ellos incluso han sido validados como herramientas para el cribado de la demencia, sin el uso de pruebas cognitivas. En nuestro entorno, el más utilizado es el «Test del Informador «(TIN,» Test de Informantes » en español; del código IQ original en inglés).67 Comprende una serie de preguntas que se clasifican de 1 a 5, dependiendo de la situación actual en comparación con la de 5 o 10 años antes. Hay una versión larga de 26 preguntas, así como una versión corta de 17 preguntas con mayor poder discriminante, que es la que se ha validado en la población española.68,69 Ha alcanzado un rendimiento diagnóstico superior al de la EMM, sin estar influenciado por la edad, la inteligencia premórbida o el nivel de cultivo. Su desventaja, al igual que con todos los cuestionarios dirigidos a personas cercanas al sujeto, está relacionada con la fiabilidad del informante en realidad. Además, las preguntas y la puntuación de las respuestas tienen una ligera dificultad; lo que significa que debe ser administrado por un profesional, con el tiempo consiguiente involucrado (aproximadamente 10-15 minutos).
Escalas funcionales
Uno de los criterios de diagnóstico del DSM-IV para la demencia es que la alteración de las funciones cognitivas debe mostrar un deterioro significativo de la actividad social u ocupacional del individuo.70 La evaluación de las actividades de la vida diaria es un tema central en el cuidado de los pacientes con demencia, tanto para su diagnóstico, como para trazar su evolución. En este sentido, al igual que con las pruebas cortas, las escalas funcionales pueden considerarse un componente de los exámenes neurológicos y representan una forma estructurada de registrar parte de la historia del paciente. Dependiendo del tipo de actividades evaluadas, las escalas funcionales se pueden dividir en básicas, instrumentales o avanzadas. Las más útiles para la detección temprana de la demencia son las Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (IADL), es decir, aquellas actividades necesarias para que el individuo pueda interactuar en su arreglo de vida inmediato y en su comunidad. Dependen de la capacidad física de la persona y, en gran medida, de su entorno afectivo, cognitivo e incluso social.71 Cambian según las diferentes culturas, comunidades y los roles que los individuos tienen en su comunidad, y están influenciados por el género y la edad del sujeto. Los más importantes en nuestro entorno son: hacer las tareas domésticas, cocinar comidas, usar el teléfono, usar el transporte público, administrar sus propios medicamentos, lavar la ropa o hacer las compras; estos IADL son similares en otros países europeos.72 Las escalas instrumentales más importantes que han sido validadas en español se presentan en la Tabla 2.
Características de las principales escalas que miden las actividades de la vida diaria y su desempeño en el diagnóstico de demencia o enfermedad de Alzheimer.
| Scale | Administration time | Cut-off | Maximum minimum | Cronbach’s α | Test–retest | Specificity* | Sensitivity* | Area under the curve |
| EAIVD | ||||||||
| FAQ | 8–10min | 5–6 | 0–33 | 0.95 | 0.98 | 0.88 | 0.95 | 0.97 |
| (Olazaran, 2005) | (0.94–0.99) | |||||||
| Blessed | 10min | 3.5 | 0–28 | 0.92 | 0.98 | 0.90 | 0.87 | 0.96 |
| (Peña-Casanova, 2005) | ||||||||
| IDDD | 12–15min | 36 | 33–99 | 0.98 | 0.94 | – | – | – |
| (Böhm, 1998) |
B-ADL, Bayer Activities of Daily Living Scale; Blessed, Blessed Dementia Scale; EAIVD, Escala IADL de Lawton y Brody; Preguntas frecuentes, Cuestionario de Actividad Funcional de Pfeffer; IDDD, Entrevista para el Deterioro de las Actividades de la Vida Diaria en la Demencia; RDRS-2, Escala Rápida de Calificación de Discapacidad.
Escala IADL de Lawton y Brody
La Escala IADL de Lawton y Brody se creó en el Centro Geriátrico de Filadelfia y evalúa 8 áreas: capacidad para usar el teléfono, hacer compras, preparar alimentos, limpiar el hogar, lavar la ropa, modo de transporte, responsabilidad por los medicamentos propios y capacidad para manejar las finanzas.73 Cada elemento tiene una calificación de 0 a 1, con una puntuación mínima de 0 y una puntuación máxima de 8 (5 en el caso de los hombres), dependiendo de la capacidad del sujeto. Tiene buena validez concurrente con otras escalas y con el MMSE. El tiempo de administración es corto, unos 5 minutos. Es administrado por profesionales, con buena confiabilidad y validez para el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer, especialmente si se utiliza un sistema de puntuación ordinal en lugar del sistema dicótico actualmente en uso.74
Bayer Activities of Daily Living (B-ADL)
La B-ADL se puede utilizar para la detección temprana de demencia y consta de 25 preguntas, cinco de las cuales miden actividades básicas, 16 califican actividades instrumentales y 4 funciones cognitivas.75 Ha sido validado por Erzigkeit et al. en España y otros países europeos76 y se tarda 10 minutos en administrarse. En el estudio español, mostró una mayor discriminación que el EMM para el diagnóstico de demencias en individuos con un bajo nivel de cultura y no está influenciado por la edad, la educación, el género o el país de origen.
Cuestionario de Actividades Funcionales
El Cuestionario de Actividades Funcionales examina 11 actividades funcionales (administración de dinero, compras, preparación de bebidas y alimentos, información sobre el vecindario, comprensión de los medios de comunicación, recordar días festivos y cumpleaños, medicamentos, viajar solo, saludar a amigos, salir solo) y tiene una puntuación de 0 (totalmente capaz) a 3 (totalmente incapaz).77 Se tarda unos 10 minutos en administrarse. Al adaptarlo al español, se introdujo una ligera modificación del original.74,78 Es sensible a los cambios en la demencia leve y muestra buena sensibilidad y especificidad.79
Escala de Demencia Bendita
Esta escala es específica para la demencia.80 Abarca tres áreas: cambios en las actividades de la vida diaria (tareas diarias, dinero, recordar listas, encontrar el camino en casa, fuera, en entornos familiares, capacidad para comprender situaciones, recordar eventos recientes, tendencia a vivir en el pasado), cambios en los hábitos (comer, vestirse y controlar los esfínteres) y cambios en la personalidad, los intereses y los impulsos (abstinencia creciente, mayor egocentrismo, pérdida de interés en los sentimientos, afecto plano, pérdida de control emocional, hilaridad inapropiada, disminución de la respuesta emocional, indiscreciones sexuales, falta de interés en los pasatiempos, apatía progresiva, hiperactividad injustificada). En términos generales, es fácil de administrar ya que es una escala semiestructurada, con una duración aproximada de 10 minutos. Tiene una puntuación máxima de 28 (dependiente) y una puntuación mínima de 0 (no dependiente). Ha sido validado en español en pacientes con enfermedad de Alzheimer81; muestra un buen rendimiento y no está influenciado por el nivel de cultivo o la edad del paciente.
Entrevista para el Deterioro de las Actividades de la Vida Diaria en la Demencia (DDDI)
Esta escala específica para la demencia evalúa tanto las actividades instrumentales como las actividades básicas, y consta de 33 ítems, 16 de los cuales exploran actividades básicas.82 Su puntuación oscila entre 33 (sin deterioro funcional) y 99 (dependiente). En español, ha sido validado dentro del Proyecto NORMACODEM83, al igual que la escala anterior. Tiene una buena consistencia interna y confiabilidad de prueba y repetición de prueba y es práctico porque evalúa todo tipo de AVD, lo que lo convierte en un buen instrumento para la detección temprana de demencia.
Conclusiones finales y recomendaciones
Las pruebas cortas de detección de demencia tienen su origen en una limitación muy humana: la falta de tiempo. En un entorno social y de atención de la salud sometido a demandas crecientes y recursos limitados, la eficiencia en el uso del tiempo de los médicos se ha convertido en una necesidad. Hay numerosas pruebas que han demostrado ser eficaces en la detección temprana de la demencia y la elección de una sobre otra puede verse influenciada por el entorno laboral y la experiencia de cada profesional. Es aconsejable que los profesionales estén familiarizados con un pequeño número de pruebas para ser más hábiles en su uso y estar conscientes de las ventajas y limitaciones de cada una. Con base en el tiempo de consulta y el nivel de atención, presentamos las siguientes recomendaciones:
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Clínicas de Atención primaria (tiempo medio de 5 a 10 minutos). Dos pruebas muy cortas, el MIS y el Phototest, han demostrado un rendimiento excepcional con un tiempo de administración de menos de 5 minutos, lo que las convierte en las más adecuadas en nuestra opinión. En una situación ideal, por ejemplo, si se dispone de personal de apoyo sanitario, sería de gran utilidad asociar un cuestionario informante o una escala funcional, que proporcionaría información complementaria en Atención Primaria, ya que sería capaz de detectar limitaciones relacionadas con otras enfermedades que padece el paciente. Con esta evaluación, los casos negativos pueden distinguirse de los positivos o dudosos, que requerirían derivación a Atención Especializada.
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Clínicas de Atención Especializada (tiempo medio 10-25min). En este contexto, las baterías neuropsicológicas cortas que exploran varias áreas cognitivas son más recomendables, como la prueba de 7 minutos, el ACE-R, o complementan el MMSE con tareas que evalúan las funciones ejecutivas, por ejemplo, la Prueba de Dibujo del Reloj o la fluidez verbal fonética. Se mantiene la recomendación de que se utilice una escala funcional.
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Clínicas Especializadas en Deterioro Cognitivo. Para los casos típicos, una evaluación similar a la de la Atención Especializada puede ser suficiente. Los casos dudosos y atípicos, o los sospechosos de compromiso focal, se beneficiarán de un examen neuropsicológico formal.
La posibilidad deseada de nuevos tratamientos que aparezcan en los próximos años, capaces de modificar el curso de la enfermedad degenerativa asociada a la demencia, hará que sea aún más importante disponer de buenas herramientas de detección.
Conflicto de intereses
Alberto Villarejo ha recibido honorarios por actividades académicas y de consultoría de Pfizer, Eisai, Novartis, Grunenthal y Janssen Cilag. Verónica Puertas-Martín ha recibido ayuda para la investigación de Novartis y Lundbeck, Esteve.