Válvula pulmonar
Reemplazo de Válvula Pulmonar
Se han desarrollado y utilizado estrategias y técnicas para preservar la función de la válvula pulmonar en la reparación de TOF desde principios de la década de 198035-37.Hasta el momento, no hay datos que respalden la opinión de que se haya reducido la necesidad de reemplazo de válvula pulmonar (RVP) tarde después de la reparación de TOF.
Al discutir los datos presentados a la Base de Datos de la Sociedad de Cirujanos Torácicos sobre estrategia y técnicas para la reparación de TOF, Hamad et al.38 llegó a la conclusión de que para responder a preguntas importantes sobre el efecto del tratamiento inicial en las estrategias de eventos de fase tardía probablemente se requeriría la organización de una investigación prospectiva colaborativa con la adquisición de datos que se extendiera durante dos décadas o más.
La RVP es ahora el procedimiento más frecuente que se realiza en nuestra práctica quirúrgica de cardiopatía congénita en adultos (ACHD) y representa aproximadamente el 25% de todos los procedimientos quirúrgicos.
Una discusión de las indicaciones actuales para RVP está fuera del alcance de este capítulo y se discute en otra parte. Sin embargo, de acuerdo con los criterios actuales, la RVP se recomienda a un número creciente de pacientes asintomáticos. En nuestra serie de informes recientes, 39 43% de los pacientes sometidos a RVP entre 2005 y 2010 pertenecían a la clase 1 de la New York Heart Association. Por lo tanto, las unidades de DAC deben ser capaces de ofrecer el implante quirúrgico de la válvula pulmonar con una mortalidad cero o cercana a cero.
En la actualidad, las válvulas biológicas (aloinjertos y xenoinjertos) son más utilizadas que las válvulas mecánicas para RVP (Fig. 11.2). Existe una opinión generalizada de que los homoinjertos son superiores a los xenoinjertos, aunque no hay pruebas estadísticas que respalden esta opinión, y los resultados varían ampliamente entre las series notificadas.40-42 Los homoinjertos y otras válvulas con stent muestran gradientes postoperatorios más bajos, pero aún está por verse si esto se traduce en una mejor hemodinámica del VD. La válvula de primera elección de los autores para la RVP sería un homoinjerto (sujeto a disponibilidad), reconociendo, sin embargo, que las válvulas con stent son una opción más adecuada si la geometría de la TVR a nivel de la unión arterial ventricular no se ajusta a la geometría del homoinjerto o no se puede diseñar para hacerlo. Creemos que la falta de atención a este importante detalle es una causa de disfunción temprana del homoinjerto y las consideraciones técnicas son la razón probable de la amplia variación en los resultados reportados con homoinjertos y otras prótesis no clínicas.
Cualquiera que sea la válvula seleccionada, cada unidad debe esforzarse por igualar los mejores resultados reportados en la literatura. No tenemos experiencia en el uso de válvulas mecánicas en posición pulmonar, aunque reconocemos que se han reportado resultados satisfactorios tanto en función de la válvula como en complicaciones tromboembólicas tardías.43-45
La ausencia de reintervención a diez años después de la RVP con prótesis biológica ha sido reportada entre el 75% y el 85%.46,47 Debido a que la edad promedio de los pacientes en el momento de la RVP en nuestra serie 40 es de 32 años, la mayoría de los pacientes necesitarán rehacer la RVP por degeneración valvular. Se debe tener en cuenta la posibilidad de una intervención percutánea posterior y la técnica quirúrgica de la RVP inicial debe proporcionar un sustrato adecuado para el implante percutáneo de válvula pulmonar (Fig. 11.3).
El uso de aloinjertos descelularizados frescos con o sin implantación de células endoteliales ha mostrado resultados tempranos prometedores en la reducción de la tasa de degeneración y es objeto de investigación clínica y evaluación clínica en curso.
Aproximadamente un tercio de los pacientes sometidos a RVP en nuestra experiencia requirieron procedimientos adicionales para la reparación de la válvula tricúspide (15%), el aumento de la arteria pulmonar (12%) o el cierre residual de CIV (9%).
Nuestra política actual es abordar la regurgitación de la válvula tricúspide cuando se considera que el grado es al menos de gravedad moderada. En la mayoría de los casos, esto no requiere más que una anuloplastia de válvula tricúspide.
También es nuestra práctica extirpar todos los parches grandes del tracto de salida y las áreas acinéticas/aneurismas para restaurar el RVOT a las dimensiones apropiadas. Aunque no se ha demostrado que dicha remodelación del VD tenga beneficios tempranos medibles en la hemodinámica del VD, a menudo es una parte necesaria de la RVP, particularmente si dichos parches están fuertemente calcificados (Fig. 11.4).