Anomalies de la Cavité utérine chez les patients atteints d’endométriose à Alexandrie:Une étude de précision des tests diagnostiques

Résumé

L’endométriose est fortement associée à l’infertilité. Les polypes de l’endomètre sont répandus chez les femmes infertiles et présentent des caractéristiques pathologiques similaires à celles de l’endométriose, ce qui suggère une association possible. Les malformations utérines telles que le septum utérin et l’utérus hypoplastique sont également liées à l’endométriose. L’hystérosalpingogramme et l’échographie transvaginale sont utilisés pour diagnostiquer les lésions de l’endomètre. L’hystéroscopie peut détecter de petites lésions qui pourraient être manquées. Récemment, l’échographie 4D est utilisée, mais celle qui est supérieure n’a pas encore été établie. Nous visons à comparer l’échographie 4D à l’hystéroscopie de bureau dans l’évaluation de la cavité utérine dans les cas d’endométriose; nous visons également à corréler ces résultats avec le stade de l’endométriose. 50 cas d’endométriose diagnostiqués par laparoscopie ont été sélectionnés au hasard à la clinique de fertilité El Shatby, Université d’Alexandrie, Égypte, à l’exclusion des cas avec toute chirurgie intra-utérine antérieure ou tout traitement hormonal. Une échographie 4D transvaginale et une hystéroscopie de bureau ont été effectuées. L’échographie 4D était en accord avec l’hystéroscopie de bureau dans le diagnostic des résultats utérins anormaux dans 14 cas et quatre cas supplémentaires ont été diagnostiqués par hystéroscopie seule. Conclusion. Les polypes de l’endomètre, l’utérus cloisonné et l’utérus hypoplasique sont plus répandus chez les femmes infertiles atteintes d’endométriose. L’échographie 4D et l’hystéroscopie de bureau réussissent également à évaluer la cavité utérine.

1. Introduction

On estime que l’endométriose survient chez 10% des femmes pendant les années de reproduction. Il a été classé en types superficiel, profond et ovarien. Le type superficiel peut être présenté comme des implants classiques et un péritoine vésiculaire, populaire, nodulaire, hémorragique, guéri et apparemment normal. Il présente généralement entre 25 et 29 ans. Elle est fortement associée à l’infertilité, qui est attribuée à une anatomie annexielle déformée, à une interférence avec le développement des ovocytes ou une embryogenèse précoce, ou à une réceptivité endométriale réduite. Plusieurs études ont suggéré une altération de l’implantation qui pourrait être due à des déficiences intrinsèques dans l’utérus et à des défauts structurels ou ultrastructuraux. Les polypes de l’endomètre sont des troubles gynécologiques courants dont la prévalence augmente chez les femmes infertiles. La pathogenèse exacte de ces polypes n’est pas encore connue, mais les caractéristiques pathologiques similaires à l’endométriose suggèrent une association possible. Les malformations utérines anatomiques sont également liées à l’endométriose. Le septum utérin, l’anomalie du canal müllérien la plus fréquente, entraîne un péristaltisme utérin colique et une augmentation de la régurgitation menstruelle à travers les trompes de Fallope. L’utérus hypoplasique, une anomalie rare, peut également être associé. L’hystérosalpingogramme et l’échographie transvaginale sont utilisés pour diagnostiquer les lésions de l’endomètre, mais parfois ils ne suffisent pas. L’hystéroscopie, l’étalon-or pour l’évaluation des causes utérines de l’infertilité, peut détecter de petites lésions qui pourraient ne pas être détectées autrement par d’autres méthodes. Au cours des dernières années, l’hystéroscopie de bureau a été préférée à l’hystéroscopie opératoire dans l’évaluation de routine de la cavité endométriale. Récemment, l’échographie 4D est utilisée dans le même but mais qui est supérieure n’a pas encore été établie. Dans cette étude, nous visons à comparer entre l’échographie 4D et l’hystéroscopie de bureau dans l’évaluation de la cavité utérine en cas d’endométriose.

2. Patients et Méthodes

Une étude prospective d’observation a été menée sur 50 cas d’endométriose, soit le nombre nécessaire pour estimer la prévalence des anomalies de la cavité utérine qui est égale à 69% avec une précision de 12% (en raison de la grande variabilité aux taux estimés) en utilisant une erreur alpha de 5%. L’échantillon a été sélectionné au hasard en utilisant la technique aléatoire simple.

Tous les patients ont été recrutés à la clinique de fertilité El Shatby de l’Université d’Alexandrie. L’endométriose a été diagnostiquée par laparoscopie (lésions endométriotiques discrètes, endométriomes ou adhérences) ou échographie transvaginale pour les endométriomes (lésion kystique avec échos internes de faible niveau, cloisonnements épais occasionnels, parois épaissies et foyers de parois échogènes). Les patients ayant des antécédents de cavité intra-utérine antérieure ou ceux ayant reçu un traitement hormonal au cours des six mois précédents ont été exclus.

2.1. Méthodes

Le consentement éclairé a été signé par toutes les participantes; des antécédents complets ont été pris (âge, gravidité, parité, antécédents menstruels et chirurgie antérieure; un examen complet (général, abdominal et vaginal) a été effectué. L’échographie 4D transvaginale a été réalisée en position de lithotomie dorsale. L’utérus a été évalué dans les plans transversal et sagittal, les annexes ont été analysées pour détecter des kystes ou des nodules endométriotiques et les tubes ont été analysés pour détecter l’hydrosalpinx.

L’hystéroscopie de bureau a été réalisée immédiatement après la menstruation en utilisant une solution saline normale comme support de distension et une gaine à flux continu de 5 mm avec un canal opératoire pour l’utilisation de ciseaux, de pinces à saisir ou de pinces à biopsie si nécessaire. La lumière était fournie par une source de lumière froide normale. Au cours de la procédure, le patient a été placé en position de lithotomie dorsale, la vulve et le vagin ont été nettoyés avec une solution antiseptique, la technique a évité l’utilisation d’un spéculum ou d’un ténaculum, le vagin en tant que cavité a été distendu à l’aide de l’hystéroscope introduit dans sa partie inférieure et l’anatomie a été suivie jusqu’au canal cervical sur la cavité utérine. La cavité utérine a été inspectée symétriquement et l’ostie des trompes a été identifiée; puis l’hystéroscope a été tiré vers l’arrière pour obtenir une vue panoramique de toute la cavité, et le canal cervical a été inspecté pendant le retrait. Les constatations ont été enregistrées. Les polypes, lorsqu’ils sont vus, ont été biopsiés avec une pince à biopsie introduite par le canal opératoire et le diagnostic a été confirmé par un examen histopathologique.

2.1.1. Méthodologie statistique

Les données ont été collectées et saisies sur l’ordinateur à l’aide du programme SPSS (Paquet statistique pour les Sciences sociales) pour l’analyse statistique (ver. 21) . Les données ont été saisies sous forme numérique ou catégorielle, selon le cas. Lorsque le test de Kolmogorov-Smirnov n’a révélé aucune signification dans la distribution des variables, des statistiques paramétriques ont été effectuées, tandis que dans les données non normalement distribuées, les statistiques non paramétriques ont été effectuées: (i) Les données ont été décrites en utilisant le minimum, le maximum, la moyenne et l’écart type pour les données normalement distribuées.(ii) L’accord inter-serveur (interobservateur) a été réalisé à l’aide de tests kappa et kappa pondérés. Les proportions d’accord spécifique ont été calculées selon Spitzer et Fleiss.Un niveau alpha a été fixé à 5% avec un niveau de signification de 95%, et une erreur bêta a été acceptée jusqu’à 20% avec une puissance d’étude de 80%.

2.1.2. Analyse de l’accord

Des lignes directrices sur la magnitude sont apparues dans la littérature. Les premiers ont peut–être été Landis et Koch qui ont caractérisé les valeurs < 0 comme indiquant une absence d’accord et 0-0,20 comme légère, 0,21–0,40 comme passable, 0,41–0,60 comme modérée, 0,61–0,80 comme substantielle et 0,81-1 comme une concordance presque parfaite. Cet ensemble de directives n’est cependant pas universellement accepté; Landis et Koch n’ont fourni aucune preuve à l’appui, la fondant plutôt sur une opinion personnelle. Il a été noté que ces lignes directrices peuvent être plus nuisibles qu’utiles. Les directives tout aussi arbitraires de Fleiss caractérisent le kappa supérieur à 0,75 comme excellent, de 0,40 à 0,75 comme passable à bon et en dessous de 0,40 comme médiocre.

3. Résultats

L’étude a été menée sur cinquante cas d’endométriose; leur âge variait de 23 à 38 ans avec une moyenne d’années (Figure 1). 42 cas se sont plaints d’infertilité primaire, tandis que 8 cas se sont plaints d’infertilité secondaire. By laparoscopy, we had 8 cases in stage I, 17 cases in stage II, 4 cases in stage III, 20 cases in stage IV, and one missing case. Endometriomas were found in 38 cases only (Table 1).

Figure 1

Histogramme montrant la distribution par âge.

Par échographie 4D, nous avons eu des résultats utérins anormaux dans 14 cas et cela a été confirmé par hystéroscopie de bureau. Au contraire, 36 cas étaient tout à fait normaux par échographie 4D mais, par hystéroscopie de bureau, 3 cas présentaient des résultats anormaux statistiquement significatifs (tableau 2). L’échographie 4D avait une sensibilité de 82,35% et une spécificité de 100% pour diagnostiquer des résultats utérins anormaux avec une valeur prédictive positive de 100% et une valeur prédictive négative de 91,67% et une précision globale du test de 94%.

Les résultats anormaux se présentaient sous la forme de polypes, d’un utérus cloisonné et d’un utérus hypoplasique. Des polypes de l’endomètre ont été trouvés dans 8 cas par échographie 4D qui a été confirmée par hystéroscopie (accord positif), et l’échographie 4D a diagnostiqué 42 cas comme normaux, ce qui correspond également à l’hystéroscopie; seuls 2 cas étaient positifs pour la présence de polypes par hystéroscopie et ils ont été diagnostiqués comme libres par échographie 4D (tableau 3). L’échographie 4D avait une sensibilité de 80,00% et une spécificité de 95,24% pour le diagnostic des polypes de l’endomètre avec une valeur prédictive positive de 80% et une valeur prédictive négative de 95,24% et une précision globale du test de 92,31%.

Septate uterus was found in only 4 cases by 4D ultrasonography against 46 free cases. Cela a été prouvé par hystéroscopie (accord positif) en plus d’un cas diagnostiqué comme libre par échographie 4D, mais un septum a été trouvé par hystéroscopie (tableau 4). L’échographie 4D avait une sensibilité de 80,00% et une spécificité de 100,00% pour le diagnostic de l’utérus cloisonné avec une valeur prédictive positive de 100,00% et une valeur prédictive négative de 97,83% et une précision globale du test de 98,00%.

L’utérus hypoplastique n’a été trouvé que dans 2 cas par échographie 4D contre 48 cas libres, ce qui est le même résultat obtenu par hystéroscopie (accord positif) (tableau 5). L’échographie 4D avait une sensibilité de 100,00% et une spécificité de 100.00% for diagnosing hypoplastic uterus with a positive predictive value of 100.00% and a negative predictive value of 100.00% and an overall test accuracy of 100.00%.

4. Discussion

Endometriosis is a common gynecological disorder; its association with infertility is complex and controversial. Pratiquement, tous les aspects de la reproduction chez les femmes atteintes d’endométriose ont été étudiés. Bien que les stades avancés puissent manifester des facteurs d’infertilité facilement reconnaissables, tels que la distorsion ou l’obstruction des trompes, les mécanismes sous-jacents au dysfonctionnement de la reproduction chez les femmes atteintes d’une maladie minimale ou bénigne sont plus subtils. De nombreuses études ont été menées sur des patientes atteintes d’endométriose et de nombreuses hypothèses existent pour expliquer la relation entre celle-ci et l’infertilité mais le mécanisme précis reste encore flou. Notre étude visait à évaluer la cavité utérine chez ces patients par échographie 4D et par hystéroscopie et nous visions également à comparer ces deux méthodes l’une à l’autre. L’échographie 4D présente l’avantage de mesurer le volume exact des polypes de l’endomètre, ce qui ne peut pas être réalisé par échographie 2D. Nous avons réussi à prouver que l’échographie 4D pourrait être un bon outil de diagnostic pour diagnostiquer les résultats utérins anormaux avec une valeur prédictive positive de 100% et une précision globale du test de 94%. L’utérus hypoplastique était la principale anomalie utérine qui pouvait être détectée avec une échographie 4D avec une précision globale du test de 100%, mais malheureusement, ce n’était pas le cas pour les polypes de l’endomètre où la précision globale du test était de 92,31%

Après avoir cherché dans la littérature, nous avons trouvé deux études signalant une prévalence élevée de polypes de l’endomètre chez les patients atteints d’endométriose et une étude signalant des anomalies utérines. Ces études visaient simplement à trouver une relation ou une association entre les résultats anormaux de la cavité utérine et l’endométriose et elles ne recommandaient pas d’outil de diagnostic particulier mais, d’autre part, elles utilisaient l’échographie 2D, l’hystérosalpingographie et l’hystéroscopie sans montrer laquelle de ces méthodes était supérieure aux autres.

Les polypes fonctionnels de l’endomètre confinés à la couche hormonale de l’utérus sont dépendants des œstrogènes. La pathogenèse exacte de ces lésions bénignes n’est pas bien connue, mais le dysfonctionnement hormonal est la théorie la plus acceptée. Dans une étude réalisée par Hinckley et Milki sur 1000 patients infertiles en 2004, la prévalence des polypes de l’endomètre était de 35% seulement. Une étude plus vaste menée sur 2500 patients infertiles en 2010 a rapporté une prévalence de 7,86%. Dans cette étude, les chercheurs ont recommandé l’hystéroscopie par rapport à l’échographie pour diagnostiquer les polypes de l’endomètre, mais ils ont utilisé l’échographie 2D et non celle 4D. Les caractéristiques similaires de l’endométriose et des polypes de l’endomètre suggèrent une association possible entre eux. En 2003, Kim et coll. étudié cent quatre-vingt-trois femmes infertiles: 92 d’entre eux présentaient une endométriose et 91 étaient des témoins. Ils ont trouvé des polypes chez 43 femmes du groupe endométriotique (46,7%) contre 15 femmes du groupe témoin (16,5%).

En 2011, Shen et al. a étudié 431 cas: 158 cas avec endométriose et 273 cas sans endométriose. Des polypes de l’endomètre ont été trouvés dans 108/158 cas (68,35%) d’endométriose et dans 56/273 cas du groupe témoin (20,51%). Ces résultats concordent avec nos résultats en ce qui concerne la prévalence élevée des polypes chez les patients atteints d’endométriose. La différence de prévalence pourrait être due au nombre de caractéristiques et à la population différente, car les études ont eu lieu en Chine avec la prise en compte de la forte prévalence des polypes de l’endomètre dans cette population.

Notre étude a également évalué la cavité utérine à la recherche d’anomalies utérines et nous avons signalé cinq cas d’utérus cloisonné (10%) et deux cas d’utérus hypoplasique (4%). L’incidence des anomalies utérines congénitales dans la population générale est de 0,1 à 3%.

Hinckley et Milki ont étudié 1385 cas infertiles, dont 7 cas (0,5%) présentaient un septum utérin. Matalliotakis et coll. a étudié 425 cas d’endométriose et 200 cas sans endométriose en 2010. Ils ont trouvé 13 cas sur 425 ayant un septum utérin, ce qui représente 3%. Le groupe témoin n’avait qu’un seul cas, représentant 0,5% du groupe étudié. Cela est en accord avec nos résultats, mais ils n’ont pas différencié les différentes modalités de diagnostic comme nous l’avons fait. En comparant l’échographie 4D à l’hystéroscopie de bureau, un accord positif a été trouvé, où un seul cas d’utérus cloisonné a été manqué par 4D et signalé par hystéroscopie de bureau; sinon, les deux ont rapporté les mêmes résultats en ce qui concerne les polypes et l’utérus hypoplasique. Cela prouve que l’échographie 4D avec son avantage en tant que technique non invasive facile pourrait être utilisée à la place de l’hystéroscopie de bureau.

5. Conclusion

À partir de la présente étude, nous avons conclu que les polypes de l’endomètre, l’utérus cloisonné et l’utérus hypoplastique sont plus répandus chez les femmes infertiles atteintes d’endométriose. L’échographie 4D et l’hystéroscopie de bureau réussissent également à évaluer la cavité utérine, mais l’échographie présente l’avantage d’être une manœuvre non invasive facile.

Conflits d’intérêts

L’auteur déclare qu’il n’y a pas de conflits d’intérêts.