Concepts actuels Dans le traitement de la tendinopathie d’Achille

Reconnaissant la présentation commune de la pathologie d’Achille, ces auteurs examinent la littérature et partagent leur propre expérience avec le traitement conservateur et chirurgical de la tendinopathie d’Achille insertionnelle et non insertionnelle.

Les médecins podiatriques diagnostiquent et traitent couramment la pathologie du tendon d’Achille chez le grand public et les athlètes.1 Cependant, la tendinopathie d’Achille peut être difficile à traiter, compte tenu de la variété des étiologies possibles. Les facteurs extrinsèques et intrinsèques contribuant au dysfonctionnement d’Achille comprennent la surutilisation, les mauvaises chaussures, les conditions de surface défavorables, les erreurs d’entraînement, la biomécanique et les carences tendineuses.2 Ces facteurs peuvent induire des traumatismes répétitifs, entraînant des lésions microscopiques avec une cicatrisation inadéquate, entraînant finalement d’autres blessures et une physiopathologie du tendon d’Achille.

Nous savons que la tendinopathie d’Achille survient davantage chez les personnes âgées et les hommes.3 Chez les athlètes, la pathologie tendineuse survient également fréquemment chez les personnes âgées.4 Malheureusement, la littérature traitant du dysfonctionnement d’Achille et de la terminologie peut être confuse et contradictoire. Des termes tels que tendinopathie, péritendinite, ténosynovite, paraténonite, achillodynie, tendinite et tendinose ont tous été associés à une douleur d’Achille non insérée. Les chercheurs se réfèrent généralement à la douleur à l’insertion du tendon d’Achille comme tendinopathie d’Achille d’insertion, tendinose ou tendinite.5 Maffulli et ses collègues ont étiqueté la tendinopathie comme une altération des performances, un gonflement et une douleur tendineuse, ce qui devrait inclure les résultats histologiques de la tendinose et de la péritendinite.6

Avoir une compréhension anatomique de la jambe postérieure et du mollet est essentiel pour comprendre la pathologie d’Achille (voir « Connaissances anatomiques pertinentes Avec la Tendinopathie d’Achille” à droite).

Aperçus diagnostiques essentiels
La présentation clinique de la douleur d’Achille diffère par sa localisation entre la douleur au talon postérieur à l’arrière du pied (tendinopathie insertionnelle) et la douleur au tendon d’Achille (tendinopathie non insertionnelle) à l’arrière de la jambe. Les patients atteints de tendinose non insérée présentent une douleur à l’arrière de la région d’Achille, généralement avec une « bosse ». »Ces patients relatent souvent des antécédents de traumatisme non significatif tel qu’une entorse, une torsion ou une « exagération ». »La douleur progresse généralement avec le temps avant que les patients ne consultent un traitement médical et elle semble faire mal avec une activité accrue ou est asymptomatique.

Les patients souffrant de douleurs au talon d’insertion ont des douleurs au niveau du calcanéum postérieur. Cela fait généralement mal dans les chaussures du talon et fait mal à la palpation. L’activité physique exacerbe généralement cette douleur.

L’historique du patient fournit des informations utiles pour faciliter le diagnostic de la tendinopathie d’Achille. L’apparition des symptômes, les blessures récentes ou antérieures au tendon d’Achille et le traitement antérieur sont des clés pour poser un diagnostic.14 Patients dans une phase précoce se plaindront de douleurs suite à une activité intense tandis que ceux qui se plaignent de douleurs pendant et après une activité sont dans une phase ultérieure. Ceux qui sont dans la phase ultérieure ne tolèrent généralement pas l’activité sportive. Sur présentation, le symptôme le plus courant d’un patient atteint de tendinopathie d’Achille est la douleur. Il est impératif de localiser précisément l’emplacement de la douleur dans le tendon.14 La douleur à l’insertion est généralement associée à une tendinopathie d’insertion, tandis que la douleur de 2 à 6 cm à proximité de l’insertion dans la zone du bassin versant est généralement isolée du tendon lui-même.

La palpation d’une masse bulbeuse avec le tendon ou à son insertion indique généralement une pathologie plus chronique (tendinose) tandis qu’un œdème diffus et un érythème peuvent indiquer un début aigu (tendinite).15

Le diagnostic différentiel peut inclure une fracture, une bursite, une rupture du tendon tibial ou plantaire postérieur, des troubles neurologiques, une périostite calcanéenne, une déformation de Haglund, une maladie de Sever, des troubles osseux, un syndrome de compartiment, une fasciite plantaire, des tensions musculaires ou d’autres problèmes de tissus mous. Il faut également considérer les maladies systémiques telles que l’arthrite rhumatoïde ou inflammatoire, les spondylarthropathies séronégatives, le syndrome de Reiter, l’infection, les troubles métaboliques et les maladies du tissu conjonctif.6

Ce que Vous Devez Savoir Sur L’Histologie
Au niveau histopathologique, nous pouvons diviser la tendinopathie d’Achille en deux découvertes, les changements péritendineux et la dégénérescence intratendineuse, qui coexistent souvent.16
En ce qui concerne la tendinopathie chronique d’Achille, les changements péritendineux comprendront une abondance de fibroblastes et de myofibroblastes avec formation de nouveaux tissus conjonctifs et adhérences. Åström et ses collègues ont signalé des modifications dégénératives intratendineuses dans la plupart des lésions caractérisées par une prolifération vasculaire, la présence de fibrinogène, une hypercellularité focale et une structure fibreuse anormale dans 90% des biopsies de parties symptomatiques du tendon.3

Ce que l’imagerie diagnostique peut révéler
Il faut obtenir des radiographies et porter une attention particulière aux films axiaux latéraux et calcanéens. L’enthésopathie ou la calcification dans le tendon à son insertion est généralement présente.
L’échographie s’est avérée être une modalité rapide, précise et peu coûteuse pour observer les lésions intratendineuses ou l’épaississement de l’Achille.17 Cependant, cela dépend de l’opérateur et est moins sensible que l’imagerie par résonance magnétique (IRM).18 Du liquide peut être présent autour du tendon dans le cadre aigu, tandis que l’on peut noter des zones hypoéchogènes chroniques dans le tendon ou le paraténon avec des perturbations fibreuses représentant des adhérences.4

L’imagerie par résonance magnétique est la modalité d’imagerie la plus courante et la plus fiable pour examiner le tendon d’Achille. Non seulement l’IRM permet une imagerie tridimensionnelle détaillée des structures anatomiques, mais elle distingue les tissus normaux des tissus anormaux. L’imagerie révélera souvent un épaississement du tendon avec des anomalies du signal intratendineux.18 Les inconvénients de l’IRM comprennent son coût élevé et son processus de numérisation fastidieux.19

Points clés du traitement conservateur
Le traitement conservateur de la tendinopathie d’Achille non insérée se concentre initialement sur le repos et la modification de l’activité. Si le patient souffre beaucoup, utilisez une botte de marche haute comme traitement de première intention pour calmer le tendon. Les patients portent la chaussure de marche jusqu’à ce que les symptômes initiaux diminuent ou disparaissent, généralement en une à deux semaines. Commencez concomitamment les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) pour aider à soulager l’inconfort du patient. La recherche a montré que les AINS ont un effet modeste dans le traitement de la tendinose et les auteurs ont suggéré que l’utilisation des AINS est discutable en raison de l’absence histologique de cellules inflammatoires atteintes de tendinose chronique.20-24 Le bénéfice à court terme de l’utilisation d’AINS est probablement dû à l’effet analgésique de ces médicaments.25

L’utilisation d’injections de corticostéroïdes est très controversée. Les rapports ont montré une diminution de la douleur et de l’enflure, mais un taux de complication élevé de 82%, y compris une rupture aiguë du tendon.5,26-27 Les risques potentiels l’emportent sur tout bénéfice tiré des injections de corticostéroïdes et l’auteur principal ne recommande pas les corticostéroïdes.28

Le pilier du soulagement à long terme des symptômes de la tendinose d’Achille non insérée se concentre sur la thérapie physique avec des exercices excentriques du tendon d’Achille.29-31 La charge mécanique du tendon d’Achille avec des exercices excentriques augmente l’étirement du tendon par rapport aux exercices concentriques. Alfredson et ses collègues ont effectué une étude randomisée comparant des exercices excentriques et concentriques sur un programme de 12 semaines.32,33 Les auteurs ont rapporté que 82% des patients du groupe d’exercices excentriques étaient revenus à des activités normales à 12 semaines, contre seulement 36% dans le groupe d’exercices concentriques. Les patients ont maintenu les résultats sur une période de 12 mois.34 programmes de six semaines avec étirement excentrique ont également montré leur efficacité.35-37

Des chercheurs ont également décrit une thérapie par ondes de choc extracorporelles (ESWT) pour le traitement de la tendinopathie d’Achille non insérée avec des résultats contradictoires.38,39 L’auteur principal n’a aucune expérience directe de cette modalité de traitement.

Le plasma riche en plaquettes (PRP) a été utilisé pour traiter une grande variété de pathologies orthopédiques ces dernières années avec une amélioration significative des symptômes lorsque les cliniciens ont utilisé le PRP dans la thérapie des tendons.40-43 Malheureusement, les chercheurs n’ont pas rapporté ces mêmes résultats lors de l’utilisation de PRP pour la tendinopathie d’Achille.40,44 De Vos et ses collègues ont réalisé une étude randomisée en double aveugle contrôlée par placebo évaluant des exercices excentriques et des injections de PRP ou de solution saline pour la tendinose d’Achille.45 L’étude n’a montré aucune différence d’amélioration de la douleur et de l’activité à six mois entre les deux groupes. Sadoghi et ses collègues ont récemment conclu que la PRP peut être bénéfique pour augmenter la force de guérison avec des ruptures aiguës du tendon d’Achille.46 Cependant, il n’existe aucune preuve montrant un avantage à utiliser la PRP dans le traitement de la tendinopathie d’Achille.

Nous préférons un traitement conservateur consistant en un repos initial, une modification de l’activité et, si nécessaire, une mobilisation de la chaussure de marche. Nous proposons également des AINS. Une fois que la douleur / l’inconfort initiaux se sont calmés, initiez un étirement excentrique agressif du tendon d’Achille. Faites-le avec une attelle de nuit, des exercices d’étirement à domicile et une thérapie physique.

Le traitement initial de la tendinopathie d’Achille insertionnelle est similaire à la tendinopathie non insertionnelle. L’accent est mis sur le repos, la protection et une diminution de la douleur. Les patients peuvent y parvenir via une modification de l’activité, un marcheur à bottes hautes et des AINS. Les patients souffrant de douleurs au talon d’insertion ont souvent des douleurs lors de la charge du pied et de la cheville. La dorsiflexion au niveau de l’articulation de la cheville provoque une compression de la bourse rétrocalcanéenne et un impact des fibres antérieures du tendon d’Achille.47

La biomécanique de l’arrière-pied et de la cheville joue un rôle dans la tendinopathie d’Achille insertionnelle. Des orthèses pour corriger l’éversion et la pronation de l’arrière-pied peuvent être bénéfiques.Les remontées de talon 48,49 ont également montré des avantages en allongeant le talon mais nous ne préférons pas cela.50 Equinus ou un cordon de talon serré est souvent la cause biomécanique des symptômes, et un lifting du talon raccourcit davantage le complexe tendineux musculaire. Bien qu’un lifting du talon puisse offrir un soulagement de la douleur à court terme, cela ne traite pas de l’étiologie à long terme.

Les auteurs ont montré que la charge excentrique du tendon d’Achille offre un avantage avec la tendinopathie non insertionnelle mais est moins efficace avec la tendinopathie insertionnelle.51,52 Les taux de réussite rapportés dans ces deux études étaient respectivement de 28 % et 32 %. La raison proposée du manque de succès était que la dorsiflexion comprime la bourse rétrocalcanéenne.

Jonsson et ses collègues ont éliminé la dorsiflexion de la cheville dans leur étude et ont amélioré le résultat du traitement conservateur à 67% des cas.53 Johnson et Alvarez ont signalé une immobilisation dans un marcheur de bottes pendant six à huit semaines suivie d’un régime d’étirement.54 Ils ont noté une satisfaction de 88 % à l’égard de cette méthode, bien qu’ils n’aient pas pu déterminer si l’immobilisation ou l’étirement avait le plus contribué au succès. Bien qu’il existe un risque, les médecins ont utilisé des corticostéroïdes pour la tendinopathie d’Achille insérée, en dirigeant l’attention spécifiquement vers la bourse rétrocalcanéenne. Cependant, cette approche risque une rupture du tendon d’Achille et nous ne la recommandons pas.55-58

Aborder Les Options chirurgicales Pour la Tendinopathie d’Achille non insertionnelle
Il faut réserver le traitement chirurgical de la tendinopathie d’Achille non insertionnelle et insertionnelle pour les cas qui échouent à un traitement conservateur exhaustif. La réparation chirurgicale non insertionnelle se concentre sur le débridement de toutes les tendinoses ou tendons non viables. Les auteurs pensent que ce débridement initie la croissance interne vasculaire et une réponse curative.22,59

Notre traitement opératoire préféré est une technique ouverte avec le patient en position couchée. Faites une incision médiale postérieure sur la zone du tendon malade. Disséquez à travers le paraténon avec les lambeaux cutanés médiaux et latéraux fournissant une dissection de toute l’épaisseur. Utilisez une technique sans contact avec une rétraction minimale. Identifiez la zone de l’Achille, qui est généralement bulbeuse et légèrement décolorée du tendon environnant. Débrider le tendon dévitalisé longitudinalement avec deux incisions semi-elliptiques convergentes.

Après avoir enlevé toute l’épaisseur du tendon malade, réparez le tendon restant avec une tubularisation de la partie antérieure du tendon suivie de la partie postérieure. On peut y parvenir avec des sutures résorbables ou non résorbables. Fermez le tissu sous-cutané et la peau en conséquence et placez le membre dans une attelle postérieure équine de gravité.
Les taux de réussite des procédures ouvertes se situeraient entre 75% et 100%.59-63 Les auteurs ont recommandé que si l’on débride plus de 50% du tendon, le chirurgien doit effectuer une augmentation avec un transfert de tendon.61,62,64 Cependant, cela n’a pas été notre expérience.

Dothan et ses collègues ont rapporté de bons résultats avec l’allongement du gastrocnémien pour la tendinose d’Achille non insérée.65 Les complications rapportées avec la procédure ouverte ne sont pas rares. Paavola et ses collègues ont signalé un taux global de complications de 11 pour cent avec une incidence de 3 pour cent de nécrose des plaies, une 2.incidence de 5% d’infection superficielle et incidence de 1% de lésion du nerf soural.64 Ils ont également signalé un taux de ré-opération de 3%.

Perles chirurgicales clés Pour la tendinopathie d’Achille d’insertion
Le traitement chirurgical de la tendinopathie d’Achille d’insertion implique généralement l’ablation de l’éperon calcanéen avec débridement de la bourse rétrocalcanéenne et débridement avec réparation / réattachement du tendon d’Achille. Les chercheurs ont décrit plusieurs approches pour y parvenir, y compris la division du tendon longitudinal, les incisions à base médiale ou latérale et une incision transversale ou de Cincinnati.61,66-69 Il ne semble pas y avoir d’avantage significatif d’une approche par rapport à une autre.

Notre approche principale est avec le patient en position de décubitus latéral. Faites une incision latérale entre le tendon d’Achille et le tubercule postérieur latéral du calcanéum. Effectuer une dissection sur toute l’épaisseur en utilisant une technique sans contact des tissus. Réfléchissez le tendon d’Achille sur la partie latérale et postérieure du calcanéum, en suivant de près la morphologie de l’éperon du talon postérieur. Laissez l’expansion médiale du tendon d’Achille intacte. Excise la bourse rétrocalcane. Utilisez une scie sagittale pour réséquer l’éperon du talon postérieur ainsi que le tubercule calcanéen supérieur postérieur ou la projection dorsale. L’angle de la lame de scie est de postérieur inférieur à antérieur supérieur et de latéral à médial. Cela enlève et décompresse la partie postérieure du calcanéum.

Après avoir retiré cette portion d’os, lisser tous les contours osseux avec une râpe. Ensuite, débrider la partie antérieure du tendon d’Achille, qui présente généralement une déchirure insertionnelle. Utilisez la fluoroscopie peropératoire pour confirmer que toutes les protubérances osseuses sont éliminées et lissées. Ensuite, fixez à nouveau le tendon d’Achille au calcanéum postérieur avec une suture résorbable ou non résorbable.

À partir de données biomécaniques et cliniques, les auteurs ont rapporté que l’on peut débrider 50% du tendon d’Achille avec un faible risque de re-rupture.68,70 Chercheurs ont décrit un réattachement du tendon d’Achille à l’aide d’ancres osseuses, de vis ou de sutures transosseuses.66,68,71-74

Pour la tendinose d’Achille, dans laquelle on débride plus de 50% du tendon, il faut augmenter l’Achille avec un transfert de tendon voisin, le plus souvent le tendon fléchisseur hallucis longus (FHL). Le tendon FHL présente de nombreux avantages avec le transfert. Il tire dans la même phase de démarche que l’Achille, est à proximité de l’Achille, a une bonne vascularisation et est le deuxième plus fort flexeur plantaire.75

DeCarbo et ses collègues ont décrit une récolte courte à incision unique avec fixation par vis interférentielle.76 Cela évite la nécessité d’une incision plantaire du pied médial. Les chercheurs ont également décrit l’utilisation du tendon peroneus brevis et du tendon fléchisseur digitorum longus pour augmenter l’Achille, les deux présentant des inconvénients et n’étant pas aussi idéaux que le transfert FHL.75,77 Nunley et ses collègues ont déclaré 96% de satisfaction à l’égard d’une bonne fonction à sept ans sans augmentation.67

Guide du Protocole postopératoire
En postopératoire, le protocole initial pour la réparation non insertionnelle et la réparation insertionnelle est le même. Placez le patient dans un pansement de compression Jones volumineux dans gravity equinus pendant 10 jours. Lors de la première visite post-opératoire, retirez les sutures et placez le patient dans un plâtre sous le genou légèrement fléchi et non porteur de poids.

Pour le débridement d’Achille sans insertion, les patients portent le plâtre pendant un total de trois semaines, avec une transition ultérieure vers une botte portante complète et l’initiation d’une chaîne cinétique ouverte. amplitude de mouvement. Il y a trois semaines supplémentaires d’utilisation du marcheur de démarrage et le patient porte ensuite une attelle de cheville avec une thérapie physique formelle pendant un mois.

En ce qui concerne le débridement d’Achille par insertion avec ou sans augmentation, les patients portent la botte non portante pendant un mois, passent à une botte portante pendant un mois, puis utilisent une attelle de cheville avec thérapie physique. Des périodes plus longues de non-pesage et de portage protégé se produisent avec un débridement / réparation d’Achille plus étendu.

En conclusion
On peut traiter avec succès la tendinose d’Achille non insertionnelle et insertionnelle avec des soins conservateurs. Si les soins conservateurs ne soulagent pas la douleur ou ne permettent pas un retour fonctionnel à l’activité, envisagez une intervention chirurgicale. Les médecins doivent épuiser le traitement conservateur pendant deux à six mois avant d’offrir un traitement chirurgical.

Le Dr DeCarbo est chirurgien du pied et de la cheville en pratique privée au Groupe orthopédique de Pittsburgh. Il est membre du corps professoral de la Bourse de reconstruction du Pied et de la cheville de la Vallée de Monongahela à Monongahela, en Pennsylvanie. Le Dr DeCarbo est membre de l’American College of Foot and Ankle Surgeons.

Le Dr Thun est membre de la Bourse de reconstruction du Pied et de la cheville de la Vallée de Monongahela à Monongahela, en Pennsylvanie. Il est associé de l’American College of Foot and Ankle Surgeons.

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