Déterminer la cause de la perte visuelle transitoire avec un interrogatoire approfondi

Numéro: Mai 2005

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Le mot « transitoire” peut être défini comme étant temporaire ou momentané. La perte visuelle transitoire est un symptôme réversible d’un certain nombre de maladies sous-jacentes possibles.

Il peut être défini par ses caractéristiques cliniques: monoculaire par rapport aux jumelles, taux d’apparition et de retour de la vision, perte totale de la vision par rapport à la perte partielle, atteinte complète du champ visuel par rapport à l’atteinte partielle et présence éventuelle d’une constellation de symptômes pendant la perte de vision.

Malheureusement, la pathologie sous-jacente peut être difficile à établir et, à l’occasion, le diagnostic ne peut être confirmé ou rejeté par aucun test ou procédure objectif. L’événement est défini par le patient avec des détails supplémentaires obtenus par un questionnement clinique approfondi et pertinent.

Les patients interprètent souvent mal s’ils ont eu une perte de vision dans un seul œil. Cela est encore plus évident chez ceux qui n’ont que des événements transitoires. Les occurrences de perte visuelle impliquant un champ hémifilaire amèneront souvent le patient à croire qu’il n’a perdu la vision que dans l’œil qui avait le champ temporel impliqué.

Le fait que le patient décrive en détail ce qu’il pouvait et ne pouvait pas visualiser pendant l’attaque peut aider au diagnostic. Si le patient décrit ne pouvoir voir que la moitié d’un cadran d’horloge ou la moitié du visage de son conjoint, une perte d’hémifield binoculaire et non une perte monoculaire doit être suspectée.

Étiologies non neurologiques

Tous les épisodes de perte visuelle transitoire ne sont pas dus à une étiologie neurologique sous-jacente. Les perturbations du film lacrymal provoquent souvent une dégradation visuelle intermittente. Toute perturbation de la surface cornéenne, telle que la dessiccation cornéenne, l’abrasion ou l’œdème, peut affecter la vision. Un gonflement temporaire de la cornée dû à des épisodes intermittents de pression intraoculaire élevée, comme observé dans le syndrome de dispersion pigmentaire, doit toujours être entretenu chez les jeunes individus actifs. Des lentilles instables ou des implants intraoculaires peuvent entrer et sortir de l’axe visuel du patient. Les opacités du gel vitréen peuvent obstruer la vision de manière transitoire.

Les trois étiologies neurologiques les plus courantes de perte visuelle transitoire sont l’amaurose fugax, la migraine classique (migraine avec aura) et les obscurcissements visuels transitoires.

Amaurose fugax

L’amaurose fugax est une perte unilatérale indolore de la vision d’une durée de 2 à 30 minutes et suivie d’une récupération totale. Il est souvent décrit par le patient comme un rideau d’obscurité descendant sur l’œil. La perte visuelle peut être complète. La récupération est dans le même schéma que la perte initiale. Le rideau semble se lever ou se résorber comme un brouillard clair, et la vision revient aux niveaux de référence. Cette récupération est généralement plus progressive que la progression de la perte de vision. En raison de la nature soudaine et indolore de l’amaurose fugax, la plupart des cliniciens l’associent à une étiologie vasculaire.

Un autre terme, perte visuelle monoculaire transitoire (TMVL) ou cécité monoculaire transitoire, est souvent utilisé de manière interchangeable avec l’amaurose fugax. Il décrit également une perte de vision complète unilatérale temporaire et instantanée. Il a été suggéré d’utiliser le TMVL pour décrire des épisodes de perte plus prolongés.

Bien qu’il puisse certainement englober l’amaurose fugax, le TMVL peut également être utilisé dans un contexte plus large. Lorsqu’une différenciation entre ces termes doit être faite, l’amaurose fugax doit être considérée comme un sous-ensemble distinct du TMVL causé spécifiquement par une ischémie rétinienne et présentant souvent des microemboles rétiniens ipsilatéraux et une obstruction de l’artère carotide athéromateuse ipsilatérale.

En outre, l’amaurose fugax et le TMVL peuvent présenter un spectre plus large de maladies, en particulier un accident ischémique transitoire (AIT) et un déficit neurologique ischémique réversible (ZESTE).

L’AIT est un déficit neurologique focal secondaire à une ischémie localisée de moins de 24 heures. Ces patients présenteront souvent des symptômes et des signes en plus de la perte visuelle. Ceux-ci peuvent inclure une hémiparésie, un déficit hémisensoriel, des troubles de la parole, des vertiges, une ataxie, des nausées, des vomissements et éventuellement des maux de tête.

La CROÛTE est une AIT qui dure plus de 24 heures, mais le patient récupère ensuite complètement en 3 ou 4 semaines. Ces épisodes de CROÛTE sont également connus sous le nom d’ATI prolongés ou d’AVC ischémique mineur. Il a été constaté que les patients présentant un AIT ou une croûte partagent des facteurs de risque vasculaires similaires et un pronostic similaire. Les patients dont les déficits durent au-delà de ces délais sont considérés comme ayant eu un accident vasculaire cérébral invalidant.

Migraine classique

Les auras sont des événements neurologiques observés chez les patients atteints de migraine classique. Les auras se développent généralement brusquement sur 5 à 20 minutes et durent moins d’1 heure. Chez ces patients, à mesure que l’aura se résout, le mal de tête commence généralement. Le type d’aura le plus courant semble être de nature visuelle. Les auras visuelles peuvent être divisées en types: phénomènes positifs ou phénomènes négatifs.

Les types les plus simples d’auras visuelles positives sont les photopsies, qui sont des figures géométriques blanches ou colorées constituées de petits points ou taches, d’étincelles, d’éclairs de lumière non formés, de stries de lignes lumineuses ou ondulées. Ces photopsies scintillent, scintillent, scintillent ou scintillent fréquemment.

L’aura visuelle la plus caractéristique est le spectre de fortification, qui est une formation de lignes en zigzag éblouissantes. Ce scotome scintillant commence généralement au centre du champ visuel par une perte de vision mal définie bordée d’un côté par un spectre de fortification lumineux. Il ressemble souvent à un défaut visuel en forme de croissant ou de fer à cheval bordé de stries de lumière mobiles et brillantes. Ce scotome scintillant s’agrandit souvent à mesure qu’il se dilate ou se déplace vers la périphérie. Cette expansion dure de 10 à 30 minutes et est connue sous le nom de « accumulation. »Il laisse généralement une zone de vision altérée ou obscurcie derrière lui.

Les auras visuelles positives complexes peuvent inclure une macrosomatognosie et une microsomatognosie – des perceptions selon lesquelles une partie du corps est disproportionnellement grande ou petite. D’autres phénomènes complexes positifs incluent les micropsies et les macropsies (les objets semblent plus petits ou plus grands) ou les télopsies (objets perçus comme étant plus éloignés). Ces auras visuelles positives complexes ont été appelées le syndrome ”Alice au pays des merveilles ».

Des auras visuelles négatives peuvent également survenir chez les patients atteints de migraine classique. Ces scotomes peuvent prendre la forme de défauts de champ hémianopique ou quadratique homonymes, de scotomes centraux, de vision en tunnel, de défauts de champ visuel altitudinal ou de cécité bilatérale complète. La plupart de ces scotomes sont inégaux et ont des bordures irrégulières; par conséquent, les patients décriront leur vision comme étant floue, opaque ou brumeuse comme s’ils regardaient des objets à travers un film d’eau ou d’air chauffé.

Les patients présentant une perte visuelle transitoire due à la migraine sont généralement plus jeunes et ne présentent généralement pas de facteurs de risque vasculopathiques tels que diabète, hypertension, maladie cardiaque ou carotidienne par rapport aux patients atteints d’amaurose fugax. Ceci, en plus des différents délais de perte de vision, aide à faire la distinction entre ces deux maladies.

Obscurcissements visuels transitoires

Les dernières présentations neurologiques majeures de la perte visuelle transitoire sont des obscurcissements visuels transitoires. Ce sont des gris, des noirs ou des flous de vision qui ne durent que 5 à 15 secondes. Ils peuvent être monoculaires ou binoculaires. Ils sont souvent aggravés par des changements posturaux. Un patient peut éprouver seulement quelques-uns de ces épisodes par jour ou peut en avoir des centaines, entraînant une incapacité visuelle fonctionnelle.

Ils sont toujours indolores. Ils sont associés à un œdème papillaire observé chez les patients présentant une pression intracrânienne élevée due à une tumeur cérébrale ou à un pseudotumeur cérébral, à un drusen de la tête du nerf optique et chez les patients présentant des disques anormaux. La brièveté des obscurcissements visuels transitoires les distingue de l’amaurose fugax et de l’aura migraineuse.

Pour votre information:

• Leonid Skorin Jr., OD, DO, FAAO, FAOCO, pratique à Albert Lea, Minn., et écrit et donne des conférences sur les maladies oculaires et les troubles neuro-ophtalmiques. Il a suivi une formation de fellowship en neuro-ophtalmologie. On peut communiquer avec lui à la Clinique ophtalmologique Albert Lea, Système de santé Mayo, 1206, rue W. Front, Albert Lea, MN 56007; (507) 373-8214; télécopieur: (507) 373-2819; courriel: [email protected] .