Determinar la causa de la pérdida visual transitoria con un profundo cuestionamiento
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La palabra «transitoria» puede definirse como temporal o momentánea. La pérdida visual transitoria es un síntoma reversible de una serie de posibles enfermedades subyacentes.
Se puede definir por sus características clínicas: monocular vs. binocular, tasa de inicio y tasa de retorno de la visión, pérdida completa de la visión vs.pérdida parcial, compromiso completo del campo visual vs. compromiso parcial y si alguna constelación de síntomas acompañantes estuvo presente durante la pérdida de la visión.
Desafortunadamente, la patología subyacente puede ser difícil de establecer y, en ocasiones, el diagnóstico no puede ser confirmado o rechazado por ninguna prueba o procedimiento objetivo. El evento es definido por el paciente con detalles adicionales obtenidos mediante un interrogatorio clínico minucioso y pertinente.
Los pacientes a menudo malinterpretan si tuvieron una pérdida de visión en un solo ojo. Esto es aún más evidente en aquellos que solo tienen eventos transitorios. Las ocurrencias de pérdida visual que involucran un hemifield a menudo llevarán al paciente a creer que perdió la visión solo en el ojo que tenía el campo temporal involucrado.
Hacer que el paciente describa en detalle lo que pudo y no pudo visualizar durante el ataque puede ayudar en el diagnóstico. Si el paciente describe que solo puede ver la mitad de la esfera de un reloj o la mitad de la cara de su cónyuge, se debe sospechar una pérdida de hemifield binocular y no una pérdida monocular.
Etiologías no neurológicas
No todos los episodios de pérdida visual transitoria se deben a una etiología neurológica subyacente. Las alteraciones en la película lagrimal a menudo causan degradación visual intermitente. Cualquier alteración de la superficie corneal, como desecación corneal, abrasión o edema, puede afectar la visión. La inflamación corneal temporal por episodios intermitentes de presión intraocular elevada, como la que se observa en el síndrome de dispersión pigmentaria, siempre debe entretenerse en individuos jóvenes y activos. Las lentes inestables o los implantes intraoculares pueden moverse dentro y fuera del eje visual de un paciente. Las opacidad del gel vítreo pueden obstruir la visión de forma transitoria.
Las tres etiologías neurológicas más comunes de la pérdida visual transitoria son la amaurosis fugaz, la migraña clásica (migraña con aura) y los oscurecimientos visuales transitorios.
Amaurosis fugax
la Amaurosis fugaz es un dolor unilateral de la pérdida de la visión dura de 2 a 30 minutos, seguido de una recuperación total. A menudo es descrito por el paciente como una cortina de oscuridad que desciende sobre el ojo. La pérdida visual puede ser completa. La recuperación está en el mismo patrón que la pérdida inicial. La cortina parece elevarse o resolverse como una niebla clara, y la visión vuelve a los niveles de referencia. Esta recuperación suele ser más gradual que la progresión de la pérdida de la visión. Debido a la naturaleza repentina e indolora de la amaurosis fugaz, la mayoría de los médicos la asocian con una etiología vascular.
Otro término, pérdida visual monocular transitoria (TMVL) o ceguera monocular transitoria, a menudo se usa indistintamente con amaurosis fugaz. También describe una pérdida de visión completa unilateral temporal e instantánea. Se ha sugerido que el TMVL se utilice para describir episodios de pérdida más prolongados.
Aunque ciertamente puede abarcar la amaurosis fugáx, el TMVL también se puede usar en un contexto más amplio. Cuando es necesario hacer una diferenciación entre estos términos, la amaurosis fugaz se debe considerar un subconjunto distinto de TMVL causado específicamente por isquemia retiniana y, a menudo, con microémbolos retinianos ipsilaterales y obstrucción de la arteria carótida ateromatosa ipsilateral.
Además, tanto la amaurosis fugaz como el TMVL pueden ser presentaciones de un espectro más amplio de enfermedades, específicamente ataque isquémico transitorio (AIT) y déficit neurológico isquémico reversible (CORTEZA).
La AIT es un déficit neurológico focal secundario a isquemia localizada que dura menos de 24 horas. Estos pacientes a menudo tendrán síntomas y signos además de la pérdida visual. Estos pueden incluir hemiparesia, déficit hemisférico, impedimentos del habla, vértigo, ataxia, náuseas, vómitos y posiblemente dolor de cabeza.
LA CORTEZA es un AIT que dura más de 24 horas, pero el paciente se recupera completamente en 3 o 4 semanas. Estos episodios de CORTEZA también se conocen como AIT prolongados o ictus isquémico menor. Se ha encontrado que los pacientes con AIT o CORTEZA comparten factores de riesgo vascular similares y un pronóstico similar. Se considera que los pacientes cuyos déficits duran más allá de estos marcos de tiempo han tenido un accidente cerebrovascular incapacitante.
Migraña clásica
Las auras son acontecimientos neurológicos observados en pacientes con migraña clásica. Las auras generalmente se desarrollan abruptamente durante 5 a 20 minutos y duran menos de 1 hora. En estos pacientes, a medida que el aura se resuelve, generalmente comienza el dolor de cabeza. El tipo de aura más común parece ser de naturaleza visual. Las auras visuales se pueden dividir en tipos: fenómenos positivos o fenómenos negativos.
Los tipos más simples de auras visuales positivas son las fotopsias, que son figuras geométricas blancas o de colores que consisten en pequeños puntos o manchas, chispas, destellos de luz sin forma, rayas de luz u líneas onduladas. Estas fotopsias con frecuencia parpadean, brillan, brillan o brillan.
El aura visual más característica es el espectro de fortificación, que es una formación de deslumbrantes líneas en zigzag. Este escotoma centelleante generalmente comienza en el centro del campo visual con una pérdida de visión mal definida revestida en un lado con un espectro de fortificación luminosa. A menudo se asemeja a un defecto visual en forma de media luna o herradura bordeado por vetas de luz brillantes y en movimiento. Este escotoma centelleante a menudo se agranda a medida que se expande o se desplaza hacia la periferia. Esta expansión dura de 10 a 30 minutos y se conoce como «acumulación».»Por lo general, deja un área de visión deteriorada u oscurecida detrás de ella.
Las auras visuales positivas complejas pueden incluir macrosomatognosia y microsomatognosia, percepciones de que una parte del cuerpo es desproporcionadamente grande o pequeña. Otros fenómenos positivos complejos incluyen micropsias y macropsias (los objetos parecen más pequeños o más grandes) o telopsias (objetos percibidos como más alejados). Estas auras visuales positivas complejas han sido llamadas el síndrome de» Alicia en el País de las Maravillas».
Las auras visuales negativas también pueden ocurrir en pacientes con migraña clásica. Estos escotomas pueden tomar la forma de defectos del campo hemianópico o cuadrántico homónimos, escotomas centrales, visión de túnel, defectos del campo visual altitudinal o ceguera bilateral completa. La mayoría de estos escotomas son irregulares y tienen bordes irregulares; por lo tanto, los pacientes describirán su visión como borrosa, opaca o nebulosa, como si estuvieran viendo objetos a través de una película de agua o aire caliente.
Los pacientes con pérdida visual transitoria por migraña son generalmente más jóvenes y generalmente no tienen factores de riesgo vasculopáticos como diabetes, hipertensión, enfermedad cardíaca o carotídea en comparación con los pacientes con amaurosis fugáx. Esto, además de los diferentes marcos de tiempo de pérdida de la visión, ayuda a hacer la distinción entre estas dos enfermedades.
Oscurecimientos visuales transitorios
Las presentaciones neurológicas principales finales de pérdida visual transitoria son oscurecimientos visuales transitorios. Estos son grises, apagones o desenfoques de visión que duran solo de 5 a 15 segundos. Pueden ser monoculares o binoculares. A menudo se ven agravados por cambios posturales. Un paciente puede experimentar solo unos pocos de estos episodios por día o puede tener cientos de ellos, lo que lleva a una incapacidad visual funcional.
Siempre son indoloros. Se relacionan con papiledema, como se observa en pacientes con presión intracraneal elevada por un tumor cerebral o seudotumor cerebral, drusas en la cabeza del nervio óptico y en pacientes con discos anómalos. La brevedad de los oscurecimientos visuales transitorios los distingue del aura fugaz de amaurosis y migraña.
Para su información:
- Leonid Skorin Jr., OD, DO, FAAO, FAOCO, prácticas en Albert Lea, Minnesota., y escribe y da conferencias sobre enfermedades oculares y trastornos neuro-oftálmicos. Se sometió a una beca de formación en neuro-oftalmología. Se puede contactar con él en Albert Lea Eye Clinic, Mayo Health System, 1206 W. Front St., Albert Lea, MN 56007; (507) 373-8214; fax: (507) 373-2819; correo electrónico: [email protected].
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