Guérison d’une pneumonie acquise dans la communauté: la vue du haut de l’iceberg
Une question très courante posée par les patients atteints de pneumonie est la suivante: « Quand vais-je aller mieux? »Ma réponse habituelle est un mélange de supposition éclairée et d’expérience anecdotique: « Probablement pas avant 6 à 8 semaines au moins – et cela peut être plus long », réduisant mentalement ce délai pour les patients plus jeunes et l’augmentant pour les personnes âgées. Compte tenu de l’importance fondamentale de cette question pour nos patients, l’étude publiée dans ce numéro de la revue par Wootton et al. est particulièrement bienvenu. Ce dont je ne suis pas sûr, c’est de savoir si l’étude menée a vraiment répondu à la question.
Wootton et coll. enregistrement en série du questionnaire sur les symptômes de la pneumonie acquise dans la communauté (CAP-sym) pour estimer le temps moyen de récupération des symptômes chez 169 patients. Les principales conclusions de l’étude sont que la plupart des patients retrouveront leur niveau initial d’avant la pneumonie, avec une résolution de 97% des symptômes dans les 10 jours (moyenne de 9,8 jours, IC à 95% de 7,3 à 12,2 jours). Le CAP-sym mesure 18 symptômes dont la toux, les douleurs thoraciques, l’essoufflement et la fatigue.
Comment alors concilier une résolution apparente des symptômes en moyenne 10 jours avec des preuves substantielles que les survivants de la PAC ont des résultats de santé nettement pires au cours des mois à années suivantes? . Sont les conclusions de Wootton et al. généralement représentatif des patients atteints de CAP ailleurs? La ”nouvelle » pathologie à l’origine des résultats indésirables n’est-elle vraiment pas liée à la rapidité et à l’exhaustivité de la résolution de la pneumonie, ou ne mesurons-nous pas correctement la résolution?
Il y a des indices dans d’autres études, beaucoup avec des résultats disparates. Marrie et coll. a étudié 535 patients et a constaté qu’à 6 semaines, 64% des patients rapportaient encore au moins un symptôme lié à la PAC. El Moussaoui et coll. a étudié 102 adultes atteints de pneumonie légère à modérée (indice de gravité de la pneumonie de grade I à III) à l’aide d’un questionnaire sur les symptômes différent de celui du CAP-sym et a constaté que, bien que les symptômes respiratoires disparaissent généralement en 14 jours, les symptômes de bien-être disparaissent beaucoup plus lentement, prenant jusqu’à 6 mois. De plus, la persistance des symptômes au-delà de 28 jours a été attribuée à des conditions comorbides sous-jacentes, et non à la pneumonie elle-même. Metlay et coll. a étudié 576 patients atteints de CAP et a constaté que plus de 50% des patients présentaient encore une fatigue à 90 jours. Bruns et coll. comparaison de la résolution des résultats radiologiques, des résultats cliniques et des symptômes du patient. Ils ont constaté qu’au jour 28, alors que la radiologie avait disparu chez 68% des patients et que les signes cliniques avaient disparu chez 89%, les symptômes étaient complètement résolus chez seulement 42% des patients. Sans surprise, il semble que les patients qui présentent des symptômes initiaux plus graves mettent plus de temps à se rétablir.
L’âge est clairement un facteur critique de la rapidité et de l’exhaustivité du rétablissement de la PAC. El Solh et coll. a étudié 301 patients atteints de CAP et d’un âge moyen de 74 ans. Ils ont constaté que plus d’un tiers des patients avaient une fonction physique altérée à la sortie, 11% étant toujours altérée à 3 mois. Le déclin cognitif prémorbide et les comorbidités étaient des prédicteurs clés de la récupération fonctionnelle altérée. La résolution radiologique est également très prolongée dans les groupes plus âgés, 40% des patients âgés de 70 ans ou plus ayant une résolution incomplète à 6 semaines et 15% à 12 semaines. La présence d’une maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) en particulier semble être associée à des temps de récupération plus longs après une pneumonie, et les fumeurs ont une résolution plus lente des changements radiologiques que les non-fumeurs.
Il est également possible que l’agent pathogène infectant joue un rôle dans la détermination de la vitesse de récupération. Brandenburg et al. a constaté que chez 158 patients atteints de pneumonie à pneumocoque, les symptômes persistaient fréquemment à 30 jours, plus de 50% des patients souffrant encore de toux et de dyspnée et 48% produisant encore des expectorations à ce moment-là. En revanche, la résolution des symptômes de la PAC due à une infection à mycoplasmes semble être plus rapide, bien qu’un patient sur huit présente toujours des symptômes à 42 jours.
Comment interprétons-nous la gamme très importante de résultats de ces études? Il est clair que la fièvre disparaît assez rapidement, alors qu’il est inhabituel que la toux et les douleurs pleurales persistent plus de 2 semaines. La production d’expectorations et la dyspnée (au repos ou pendant les activités de la vie quotidienne) disparaissent également généralement dans les 2 semaines. Ce qui est beaucoup plus difficile à établir, mais fondamentalement beaucoup plus important, c’est lorsque les patients retrouvent véritablement leur état de santé de base et leur ancienne fonction physique et cognitive. Il est probable que les résultats différents des études décrites ci-dessus soient dus à des différences dans la tranche d’âge des patients et leur statut antérieur de maladie comorbide, ainsi que dans le libellé et le style du questionnaire utilisé. Les différences d’acceptation culturelle et sociale des symptômes chroniques peuvent également être un facteur.
Bien qu’il ne soit pas établi, il est raisonnable d’émettre l’hypothèse que ceux qui mettent le plus de temps à se rétablir sont ceux qui courent le plus grand risque d’effets néfastes à long terme sur la santé. Même de petites élévations de marqueurs inflammatoires systémiques tels que la protéine C-réactive ont été associées à des augmentations substantielles des événements cardiaques ultérieurs, et les patients présentant le plus haut niveau de marqueurs inflammatoires à la sortie de l’hôpital avec CAP ont les pires résultats sur 1 an. La persistance des infiltrats radiologiques pendant des mois chez certains patients suggère une réponse inflammatoire continue de faible niveau. Comme cela a été établi avec les exacerbations de BPCO, certains patients peuvent ne jamais retrouver leur fonction initiale après un épisode de CAP. Une activité physique réduite est associée à un risque de maladie cardiovasculaire plus élevé, tandis qu’une activité physique accrue a un effet anti-inflammatoire systémique. Toute altération de la fonction d’exercice due à une récupération incomplète de la PAC, même si les patients n’en sont pas conscients, peut être critique.
Pour vraiment répondre à la question de « Quand serai-je meilleur? », nous avons besoin d’études beaucoup plus détaillées sur les survivants de la PAC à l’aide d’outils très objectifs. Cela comprendra certainement une actigraphie pour suivre l’activité physique, une évaluation neurocognitive en série et une certaine mesure de la réponse inflammatoire systémique. Étant donné que certains survivants de la PAC continuent d’avoir de pires résultats sur la santé que les contrôles de population pendant des années, pour certains, la réponse véridique peut être « Jamais”. Cependant, être en mesure de déterminer avec précision un profil de rétablissement « sain” d’un profil « malsain” constituera un bond en avant important dans la conception, le test et la mise en œuvre d’interventions visant à améliorer les résultats sur la santé à long terme des patients atteints de pneumonie.