Mécanismes et prévention des lésions urétrales associées au cathétérisme (CAUI) Par Nicola Jeffery et Anthony Mundy
Le cathétérisme urétral est une procédure courante pratiquée par des professionnels de la santé de différents grades et spécialités dans divers contextes cliniques. On estime que 15 à 25% des patients hospitalisés ont un cathéter urinaire inséré pendant leur séjour hospitalier et que jusqu’à 13% des patients en maison de retraite subissent des changements réguliers de cathéters urinaires à long terme.
En effet, les cliniciens s’appuient sur des cathéters urinaires pour la gestion de la rétention urinaire, pour la mesure du débit urinaire chez les patients gravement malades ou postopératoires, et pour le drainage urinaire après certaines procédures urologiques. Bien qu’ils fassent partie intégrante des soins médicaux contemporains, les cathéters urinaires présentent des lacunes importantes. Un effort concerté depuis de nombreuses années a été fait pour réduire l’incidence des infections urinaires associées au cathéter (ITCU). En comparaison, très peu d’attention a été portée à la complication bien connue de la lésion urétrale associée au cathétérisme (CAUI).
Une technique de cathétérisme inadéquate est un contributeur majeur à l’ICU et il a été démontré que la mise en œuvre de programmes d’éducation réduisait mais n’éliminait pas l’occurrence. Le cathéter urétral Foley omniprésent, en grande partie non modifié dans sa conception depuis plus de 80 ans, n’a aucune protection intégrée pour prévenir les CAUI. Par conséquent, il existe actuellement un intérêt important pour la refonte du cathéter afin de garantir une insertion sûre du cathéter urétral atraumatique. Dans cette brève revue de CAUI, nous discuterons de l’étendue du problème et soulignerons l’importance de lutter contre le problème avec des initiatives éducatives combinées à des innovations en matière de conception de cathéters urinaires.
L’étendue du problème de CAUI
Les urologues connaissent le scénario clinique d’un placement difficile ou raté du cathéter urétral masculin avec saignement ou douleur associés. Plusieurs tentatives de cathétérisme sont souvent effectuées avant l’intervention en urologie et la situation peut être stressante et traumatisante pour les patients et le personnel de santé. CAUI chez les hommes est une raison courante de consulter des services d’urologie hospitalière, représentant 6% de toutes les références d’urologie hospitalière dans une étude. Un audit prospectif sur une période de six mois a déterminé que l’ICU se produit avec une incidence de 13,4 pour 1000 cathétérismes urétraux masculins.
« La CAUI chez l’homme est une raison courante de consulter les services d’urologie hospitalière »
L’urètre masculin est vulnérable aux blessures pendant le cathétérisme en raison de sa longueur, de sa tortuosité et de la présence d’états pathologiques tels qu’une hyperplasie bénigne de la prostate, une sténose urétrale et une chirurgie urologique antérieure. La majorité des scénarios difficiles de cathétérisme masculin, même avec CAUI associé, peuvent être récupérés par le personnel d’urologie sans intervention endoscopique. Cela suggère que la technique de cathétérisme incorrecte, aggravée par les défis de l’anatomie urétrale masculine et de l’élargissement bénigne de la prostate, sont les principales raisons sous-jacentes du cathétérisme traumatique par le personnel non urologique, plutôt que la sténose urétrale. Il existe deux mécanismes principaux de CAUI lors de l’insertion du cathéter: i) gonflage par inadvertance du ballon d’ancrage du cathéter dans l’urètre; ii) création d’un faux passage urétral en appliquant trop de force avec la pointe du cathéter (généralement dans l’urètre bulbaire ou prostatique).
La raison sous-jacente la plus fréquente pour laquelle un cathéter urétral ne glisse pas dans la vessie est l’élargissement de la prostate lié à l’âge, suivi d’une sténose urétrale non diagnostiquée ou d’un spasme du sphincter urétral lié à l’anxiété chez les patients éveillés qui ne peuvent pas se détendre pendant la procédure de cathétérisme. Dans tous les scénarios, l’opérateur ressentirait une résistance lorsque le cathéter rencontrerait l’obstruction anatomique ou fonctionnelle.
De plus, le CAUI peut être infligé par l’auto-retrait du cathéter traumatique avec le ballon intact. L’auto-ablation d’un cathéter urétral est généralement accidentelle, mais peut également être une action délibérée d’un patient dont l’état mental est altéré. On estime que l’auto-ablation accidentelle d’un cathéter urétral avec un ballon gonflé se produit chez 5% des patients de l’ IT.
De façon anecdotique, ce risque est accru si le cathéter est fixé de manière inappropriée au haut de la cuisse du patient. Chaque fois qu’un patient bouge sa jambe, le ballon du cathéter irrite et tire sur le col de la vessie, provoquant des douleurs et des spasmes de la vessie. La meilleure chose à faire est d’éviter la fixation directe du cathéter et de permettre à la tige du cathéter d’être mobile, tout en assurant un ancrage sûr d’un sac d’urine fréquemment vidé sur un support de sac d’urine ou en appliquant un sac de jambe qui peut être attaché à la jambe du patient. La pratique locale régit les fournisseurs de soins de santé qui sont principalement responsables de la réalisation du cathétérisme urétral masculin.
En règle générale, les infirmières et les médecins de tous niveaux d’expérience peuvent être appelés à tenter un cathétérisme urétral en milieu hospitalier et ambulatoire. Certaines études suggèrent que la majorité des ICU se produisent pendant la cathérisation par les stagiaires au cours de leurs six premiers mois, tandis que d’autres séries impliquent un personnel médical plus élevé (par exemple, les officiers supérieurs de la maison, les greffiers, les médecins généralistes). Il est important de comprendre les schémas de pratique locaux pour guider l’introduction de programmes éducatifs ciblés visant à réduire les ICU.
La CAUI est une source évitable de morbidité des patients et impose également un fardeau financier important au système de santé. Dans leur audit prospectif de 37 cas de CAUI, Davis et coll. a constaté que 81% des patients souffraient de complications graves (≥ Clavien Dindo 2) telles qu’une urosepsie nécessitant des inotropes en IT, une hématurie sévère nécessitant une transfusion sanguine et la nécessité d’une intervention urologique invasive. Le surcoût encouru lors de la prise en charge aiguë des 37 cas de CAUI s’est élevé à 335 377 € (environ 9 000 € par cas). L’analyse des coûts a pris en compte des facteurs tels que l’augmentation de la durée du séjour, l’admission à l’ IT, les coûts de procédure et l’utilisation des ressources urologiques.
Le même groupe de 37 patients a été suivi prospectivement (suivi moyen de 37 mois) pour évaluer les résultats à long terme. Au cours du suivi, 29 patients (78%) ont développé des signes radiologiques ou cystoscopiques de sténose urétrale nécessitant une intervention. La limite de cette étude observationnelle était que certains patients pouvaient avoir des antécédents de sténose urétrale non diagnostiqués pour expliquer leur cathétérisme traumatique initial. CAUI a également des implications médicolégales car il s’agit d’une complication évitable du cathétérisme urétral. Des cas de CAUI ont été décrits dans la littérature médicolégale et sont souvent tranchés en faveur du patient.
Initiatives éducatives pour prévenir les ICU
Les initiatives éducatives visent à réduire l’incidence des ICU en enseignant une technique de cathétérisme correcte et en favorisant l’utilisation judicieuse des cathéters urétraux. Les données disponibles suggèrent que la formation et la supervision des médecins débutants en cathétérisme urétral sont inadéquates. Thomas et coll. sondé 50 nouveaux stagiaires commençant dans leur établissement et a constaté que seulement un tiers se sentait confiant quant à la réalisation d’un cathétérisme urétral. En effet, 76% des stagiaires estimaient que leur formation pratique était inexistante ou inadéquate et 52% n’ont reçu aucune supervision senior lors de leur première procédure de cathétérisme urétral.
En revanche, Manalo et al. ont déclaré des niveaux de confiance plus élevés dans leur cohorte de 225 stagiaires, 66% ayant répondu qu’ils avaient suivi une formation pratique adéquate et que 90% étaient supervisés lors de leur première procédure de cathétérisme urétral. Néanmoins, des lacunes concernant l’évaluation des connaissances de la cohorte sur la technique de cathétérisme urétral appropriée ont été identifiées. Par exemple, 15% des stagiaires ont déclaré qu’ils n’inséraient pas le cathéter dans le moyeu avant le gonflage du ballon, une pratique connue pour provoquer une CAUI. De plus, les cathéters urétraux sont généralement insérés en milieu hospitalier pour des indications inappropriées, exposant ainsi inutilement les patients au risque de subir une IAU. L’éducation devrait également se concentrer sur l’enseignement de l’utilisation rationnelle et appropriée des cathéters urétraux chez les patients hospitalisés.
« L’ICU est une source évitable de morbidité des patients et représente également un fardeau financier important pour le système de santé”
Plusieurs études suggèrent que les programmes de formation destinés aux praticiens qui effectuent un cathétérisme urétral peuvent réduire l’incidence de l’ICU. La mise en œuvre d’une initiative obligatoire de formation infirmière à l’échelle de l’établissement par Kashefi et coll. a entraîné une réduction de 4,9 fois de l’incidence des ICU. Dans la phase post-éducation de l’étude, une CAUI est survenue avec une incidence de 0.7 hospitalisations pour 1 000 hommes, contre 3,2 pour 1 000 dans la phase pré-éducative. Le programme complet de formation en soins infirmiers comprenait un volet didactique d’une heure et un module de simulation pratique de deux heures. Des affiches éducatives étaient bien en vue dans chaque poste de soins infirmiers et décrivaient la technique de cathétérisme appropriée par le mnémonique » H.U.B. » (1. Moyeu – insérez le cathéter dans le moyeu; 2. Urine – attendez que l’urine revienne; 3. Ballon – gonflez le ballon avec de l’eau stérile et fixez le cathéter à la jambe).
De même, Sullivan et al. diminution de l’incidence des ICU par l’introduction d’un cours de formation obligatoire pour les médecins nouvellement qualifiés, avant le début de leur année de stage. Le programme de formation a fourni des modules didactiques (deux heures) et pratiques (deux heures) sur la technique d’insertion du cathéter. Par rapport à une cohorte historique, les stagiaires ayant terminé le programme d’éducation ont déclaré une confiance accrue (de 35 à 65%) et une satisfaction accrue quant à l’adéquation de leur enseignement théorique (de 16 à 53%) et de leur formation pratique (de 40 à 70%). Avant la mise en œuvre du programme d’éducation, 6% de toutes les consultations urologiques concernaient des ICU, ce qui a été réduit à 4%. De plus, la proportion d’IAU attribuables aux stagiaires au cours des six premiers mois est passée de 71 % à 44 %.
En revanche, une initiative éducative similaire ciblant les stagiaires et les infirmières par Bhatt et al. n’a pas eu d’impact significatif sur l’incidence des ICU. Bhatt et coll. observé que la plupart des ICU dans leur établissement ont été maintenues pendant le cathétérisme par des médecins seniors tels que les SHO, les registraires et les médecins généralistes. Par conséquent, il n’est pas surprenant qu’un programme impliquant des stagiaires et des infirmières n’ait pas permis de réduire l’incidence des ICU dans leur établissement. Cette étude met en évidence les obstacles importants à la mise en œuvre des programmes éducatifs de lutte contre les ICU. Le cathétérisme urétral est réalisé par un groupe aussi diversifié de professionnels de la santé de tous les niveaux d’ancienneté, ce qui pose un défi logistique aux efforts de formation. Afin d’être au maximum efficaces, les programmes éducatifs doivent être obligatoires pour tous les professionnels de la santé qui effectuent un cathétérisme urétral, quel que soit leur grade. Cependant, par rapport aux médecins débutants et au personnel infirmier, il existe moins de plates-formes disponibles pour l’engagement avec le personnel médical supérieur.
Dans de nombreuses séries de CAUI publiées, une indication courante de l’insertion d’un cathéter urétral consiste à surveiller le débit urinaire pour détecter une maladie médicale aiguë, ce qui n’est pas nécessaire à moins que le patient ne soit gravement malade. En effet, l’utilisation inappropriée de cathéters urétraux en milieu hospitalier est un problème répandu. Dans une étude observationnelle, moins de la moitié des cathéters urétraux placés chez des patients âgés hospitalisés présentaient une indication appropriée. Les protocoles qui limitent les indications de cathétérisme urétral chez les patients hospitalisés ont été l’un des piliers de la prévention de CAUTI. La promotion de l’utilisation judicieuse et appropriée des cathéters urétraux devrait également avoir un impact significatif sur la réduction de l’incidence des ICU. Les interventions signalées pour minimiser la mise en place des cathéters urétraux chez les patients en soins actifs comprennent diverses combinaisons de listes de contrôle d’indication (papier ou électronique), l’utilisation de scanners de la vessie, la pesée de tampons d’incontinence pour les mesures de débit de liquide et les programmes d’éducation.
Innovations dans la conception du cathéter pour prévenir les ICU
L’innovation dans la conception pour améliorer le profil de sécurité du cathéter urinaire de Foley est une étape critique dans la lutte contre les ICU. Bien que la combinaison de l’éducation et de l’utilisation judicieuse de cathéters urinaires puisse réduire l’incidence des ICU, le cathétérisme urétral reste dépendant de l’opérateur. Par conséquent, l’éradication de la CAUI nécessite une modification de la conception du cathéter urinaire de Foley pour introduire des caractéristiques de sécurité assurant une insertion atraumatique.
L’un des défauts inhérents à la conception du cathéter urinaire de Foley est que le gonflage du ballon de rétention peut générer des pressions (> 700kPa) bien au-dessus du seuil nécessaire à la rupture urétrale (> 150kPa). Cela contribue directement à la CAUI en cas de gonflage involontaire du ballon dans l’urètre. Par conséquent, il y a eu un intérêt pour le développement de mécanismes de sécurité qui empêchent les pressions excessives de gonflage du ballon, dans le but de réduire les CAUI dues aux blessures dues au gonflage du ballon. Class Medical a développé la Valve de sécurité TUC™ (valve de seringue de sécurité pour cathéter Trans-urétral ™). Le dispositif TUC Safety Valve ™ est une soupape de pression qui se connecte entre une seringue standard et tout moyeu de gonflage de ballonnet de cathéter urinaire commercial. Si des tentatives sont faites pour gonfler le ballon du cathéter dans l’urètre, la valve TUC Safety Valve ™ est activée au-dessus de sa pression de seuil de sécurité et décante le liquide hors du système. Cela empêche le gonflage involontaire du ballon dans l’urètre et limite ainsi le potentiel de CAUI. Davis et coll. évaluation de la valve de sécurité TUC Safety Valve ™ dans une population d’étude de 100 patients de sexe masculin.
« L’éradication de la CAUI nécessite une modification de la conception du cathéter urinaire de Foley pour introduire des caractéristiques de sécurité assurant une insertion atraumatique”
Le dispositif a été utilisé par 34 cliniciens et activé chez sept patients lors d’une tentative de cathétérisme, indiquant que le cathéter était mal positionné avec le ballonnet dans l’urètre. Fait intéressant, chez ces sept patients, le clinicien a pu dans tous les cas faire avancer avec succès le cathéter dans la vessie et gonfler le ballon dans la bonne position. Sur la base de principes similaires, Safe Medical Designs, Inc. a développé son Cathéter de signal™ breveté. La conception du cathéter comporte un « ballon pilote » externe le long de l’orifice de gonflage, qui décharge le fluide du ballon de rétention s’il est soumis à des pressions de remplissage élevées (c’est-à-dire gonflé par inadvertance dans l’urètre), protégeant ainsi l’urètre des blessures. Le remplissage du « ballon pilote » lors d’une tentative de cathétérisme signale au clinicien que le ballon est mal placé dans l’urètre. Le Cathéter de signal™ a fait l’objet d’études en paillasse et cadavériques. Actuellement, le Signal Catheter ™ est approuvé par la FDA mais n’est pas marqué CE et n’est donc pas disponible en dehors des États-Unis.
Un autre mécanisme de CAUI est l’extraction accidentelle ou délibérée du cathéter avec le ballon de rétention complètement gonflé. Azar et coll. ont conçu le cathéter urinaire atraumatique (AUC) breveté pour résoudre ce problème. L’AUC a un mécanisme de sécurité incorporé dans son arbre. La tige est composée de segments proximaux et distaux, avec une jonction intussusceptante située dans la manchette du ballon. Si l’ASC est tirée de force, les segments proximal et distal se désengagent l’un de l’autre et vident le fluide ballonnet dans la lumière de drainage du cathéter. La plage de pression requise pour déclencher la fonction de sécurité de l’AUC peut être prédéterminée pendant le processus de fabrication. L’ASC a été évaluée dans un modèle de lapin, qui a révélé que l’extraction forcée de l’ASC avec le ballon gonflé entraînait des cas de CAUI moins nombreux et moins graves, par rapport à un cathéter Foley standard.
La conception standard du cathéter urinaire de Foley ne répond à aucune des raisons sous-jacentes courantes du cathétérisme urétral masculin difficile et des ICU subséquentes, telles qu’une hypertrophie bénigne de la prostate. Des cathéters Coudé tip et Tieman Tip ou des introducteurs métalliques peuvent être utilisés pour négocier une hypertrophie de la prostate, mais ces techniques risquent d’exacerber les CAUI, en particulier si de faux passages sont déjà présents après des tentatives de cathétérisme infructueuses. Ces techniques sont particulièrement dangereuses chez les patients où une sténose urétrale inconnue est le problème sous-jacent, car elles mineront la sténose et risquent une perforation urétrale au niveau du segment de sténose avec un risque de formation d’abcès urétral et de septicémie urinaire, voire de lésion rectale adjacente dans les cas extrêmes.
Les algorithmes urologiques contemporains pour le dépannage du cathétérisme urétral masculin difficile comprennent le passage d’un cathéter urinaire Foley sur un fil-guide hydrophile en Nitinol (technique de Seldinger). Dans la grande majorité des cas difficiles de cathétérisme, même en présence de faux passages ou de sténose urétrale, le fil-guide en Nitinol hydrophile sûr trouvera son chemin aveuglément dans la vessie. Dans une étude récente, plus de 90% des cas de cathéters urétraux masculins difficiles renvoyés à l’urologie ont été placés avec succès par des médecins non formés en urologie utilisant la technique de Seldinger aveugle. Urethrotech Ltd a développé et breveté le Dispositif de cathétérisme urétral (UCD®), qui est le premier cathéter urinaire sur le marché à intégrer un fil-guide hydrophile intégré au Nitinol dans sa conception. L’UCD® rend la technique de Seldinger sûre et efficace facilement accessible et disponible pour les non-urologues, qui sont le personnel de première ligne responsable de la majorité des cathétérismes urétraux.
L’UCD® est un cathéter urétral de deuxième ligne idéal, lorsque le cathétérisme avec un cathéter Foley standard a échoué. Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) au Royaume-Uni a approuvé l’UCD® comme étant rentable pour cette indication. L’innocuité et l’efficacité de l’UCD® ont été évaluées dans différentes populations de patients, y compris les patients en chirurgie cardiaque élective, les cliniques d’essai ambulatoire sans cathéter (TWOC) dirigées par une infirmière et les patients subissant une chirurgie d’urologie reconstructive. Dans une étude de cohorte prospective d’observation, le cathétérisme UCD® a été comparé au cathétérisme Foley standard chez les hommes subissant une chirurgie cardiaque élective. Aucun patient du groupe UCD® (n = 100) n’a subi d’échec ou de cathétérisme urétral traumatique. En revanche, dans le groupe de cathéters de Foley (n = 74), il y a eu deux cas d’échec du cathétérisme urétral (nécessitant l’insertion d’un cathéter suprapubique) et trois cas de CAUI.
Conclusion
L’ICU est une blessure évitable qui cause une morbidité importante du patient et entraîne des coûts financiers importants. En tant qu’urologues, nous devons jouer un rôle de leader dans la lutte contre la CAUI. Nous devons soutenir activement les initiatives éducatives qui favorisent l’utilisation judicieuse des cathéters urinaires et enseignent une technique de cathétérisme correcte. Les urologues doivent intégrer l’innovation en matière de conception de cathéters urinaires dans la pratique clinique et soutenir les chercheurs et les entreprises de dispositifs médicaux dans leurs efforts pour concevoir des cathéters urétraux plus sûrs afin d’éliminer les ICU.
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Déclaration d’intérêts concurrents : Aucun déclaré.