Médicaments GGC
Introduction
L’ascite maligne représente environ 7 à 10% de tous les cas d’ascite. Un certain nombre de mécanismes existent par lesquels le cancer peut provoquer une ascite, et son développement n’est pas toujours synonyme d’un diagnostic de carcinomatose péritonéale. Les deux principales causes observées au Beatson West of Scotland Cancer Centre sont:
- carcinomatose péritonéale secondaire à des tumeurs malignes d’origine ovarienne et urologique. Dans ces cas, l’accumulation d’ascite résulte du blocage des canaux lymphatiques drainants et de l’augmentation de la perméabilité vasculaire.
- Cancers du côlon, de l’estomac, du sein, du pancréas et du poumon avec métastases hépatiques étendues pouvant entraîner une cirrhose fonctionnelle et une hypertension portale.
Évaluation / surveillance
Antécédents
Les patients consultent souvent un médecin en raison de symptômes tels que:
- Gonflement / douleur / inconfort abdominaux
- Essoufflement
- Satiété précoce
- Nausées et vomissements
La perte de poids sera souvent racontée avant le développement de l’ascite.
Examen
La présence de flancs bombés, d’un abdomen distendu / ferme ou d’un ombilic éventré devrait entraîner une percussion pour la matité et des tests pour la matité changeante.
Investigations
- Le liquide ascitique pour la cytologie et l’investigation – voir ci-dessous pour plus de détails
- La tomodensitométrie ou l’échographie – peut confirmer la suspicion clinique d’ascite. L’échographie est souvent utilisée pour marquer un site approprié pour la paracentèse, tandis que la tomodensitométrie est utile pour confirmer le mécanisme de formation d’ascite, en évaluant les tests sanguins du péritoine, de la veine porte et du foie
- – inclure FBC, U &Es, LFTs et écran de coagulation. Pendant la paracentèse, surveillez U &Es quotidiennement
Évitez les tests de CA125 sérique car il est souvent faussement élevé en présence d’ascite. En fait, pratiquement tous les patients, y compris les hommes, atteints d’ascite ou de liquide pleural de quelque cause que ce soit ont un taux sérique élevé de CA125. Dans le cancer de l’ovaire, le CA125 ne doit pas être utilisé pour surveiller la réponse pendant au moins 28 jours après une paracentèse.
Ascite
Une cytologie liquide ascitique positive est nécessaire pour établir le diagnostic d’ascite liée à la malignité, en cas de doute, par exemple chez un patient ayant des antécédents de cirrhose. La sensibilité globale de la cytologie pour la détection de l’ascite liée à la malignité est de 58 à 75%.
Envoyer du liquide ascitique pour investigation afin de confirmer le diagnostic et d’exclure l’infection. Ceux-ci incluent:
- Comptage cellulaire et différentiel
- Culture bactérienne
- Albumine (pour le gradient d’albumine sérique-ascite)
- Protéines totales
- Glucose
- LDH et
- Cytologie
Le volume d’échantillon envoyé en pathologie doit dépasser 200 ml si possible, car la sensibilité pour un diagnostic d’ascite maligne augmente avec des volumes d’échantillon plus importants.
La culture bactérienne est particulièrement importante chez les personnes souffrant de fièvre ou de douleurs abdominales, bien qu’il soit à noter que la carcinomatose péritonéale peut parfois imiter une péritonite bactérienne spontanée. Administrer initialement des antibiotiques lorsqu’un taux élevé de neutrophiles liquides est détecté, mais cesser lorsqu’il devient clair (par cytologie positive et absence de croissance sur culture bactérienne) que l’ascite est liée à une tumeur maligne et non à une infection. Le liquide ascitique sera macroscopiquement sanglant dans 20% des cas.
Pronostic
L’ascite chez les femmes ayant un nouveau diagnostic de cancer de l’ovaire épithélial n’est pas nécessairement associée à un pronostic sévèrement limité; ces patientes peuvent vivre pendant des années une fois qu’un traitement anticancéreux approprié est établi. Lorsqu’un patient développe une ascite dans le cadre d’un cancer non ovarien, le pronostic est généralement mauvais et souvent inférieur à trois mois.
Traitement
Traitement de la cause sous-jacente
Chez les femmes ayant un nouveau diagnostic de cancer de l’ovaire épithélial, le traitement initial de choix est le débulquage chirurgical par chimiothérapie. En présence d’ascite à grand volume, ou si le débulchage chirurgical n’est pas réalisable, une chimiothérapie primaire peut être administrée avec une chirurgie primaire retardée après 3 cycles de chimiothérapie.
Chez les patients présentant une ascite maligne secondaire à d’autres tumeurs solides, le pronostic est généralement mauvais et le rôle de la chirurgie n’est pas établi. Un traitement systémique palliatif est parfois approprié, le schéma thérapeutique étant adapté au site primaire du cancer.
Paracentèse
La paracentèse abdominale avec une analyse appropriée du liquide ascitique est le moyen le plus efficace de diagnostiquer la cause et de déterminer si le liquide ascitique est infecté. Une paracentèse abdominale répétée est parfois nécessaire chez les femmes atteintes d’un cancer de l’ovaire, tandis qu’un traitement de chimiothérapie est établi, la fréquence du drainage étant à nouveau guidée par les symptômes du patient. Pour les patients dont la chimiothérapie est peu susceptible d’être efficace et qui nécessitent un drainage répété, un cathéter à demeure doit être envisagé. Lors de la paracentèse:
- L’objectif doit être de drainer 1 litre toutes les 2 à 4 heures jusqu’à ce qu’il soit sec, en serrant le drain entre les deux.
- De grands volumes de liquide peuvent généralement être éliminés sans crainte de séquelles hémodynamiques ou d’insuffisance circulatoire.
- Les données disponibles suggèrent qu’un remplacement colloïde/albumine pour prévenir la détérioration hémodynamique après paracentèse n’est pas nécessaire.
- Le drain doit être retiré après 48 heures.
Les patients ont souvent un manque d’appétit et un régime alimentaire pour maximiser l’apport calorique doit donc être envisagé. Le patient présentant une occlusion intestinale coexistante peut nécessiter une nutrition parentérale.
Diurétiques
Considérez s’il y a un œdème périphérique ou une ascite réfractaire. Ils sont plus susceptibles d’être efficaces si l’hypertension portale contribue à la physiopathologie de l’ascite. Les diurétiques peuvent provoquer une hypotension et une déplétion intravasculaire, de sorte que la réponse doit être surveillée sur une base individuelle. Spironolactone orale 100 mg par jour est la dose initiale suggérée, avec titrage vers le haut si nécessaire. U &Les Es doivent être surveillés de près si nécessaire. Le furosémide peut être considéré comme une alternative en cas d’hyperkaliémie.