Morbidity, Mortality and Survival After Surgery for Lung Cancer | Archivos de Bronconeumología

Introduction

Les résections pulmonaires majeures, en particulier la lobectomie, ont beaucoup progressé et sont maintenant régulièrement pratiquées dans les services de chirurgie thoracique. Ces procédures ont fait l’objet d’un examen particulier dans les processus d’analyse comparative interministérielle, et l’audit peut fournir une bonne indication de la qualité de l’unité.1 Certaines interventions peuvent toutefois être controversées dans des circonstances particulières, dont certaines sont abordées dans les articles examinés ci-dessous.2,3

Chirurgie de résection pulmonaire chez les octogénaires

Les dernières décennies ont vu une augmentation significative de l’espérance de vie de la population. Chez les sujets de plus de 70 ans, l’incidence du cancer du poumon (LC) et la mortalité qui en résulte sont très élevées, et l’une des questions les plus débattues dans l’approche chirurgicale de ces patients est de savoir si l’âge est un facteur limitant pour la chirurgie. Plus précisément, la controverse se concentre sur les patients âgés de 80 ans ou plus. À cet âge, les diagnostics de LC au stade précoce sont courants et, en tant que tels, de nombreux patients sont candidats à une chirurgie avec une intention curative. Bien que certains auteurs travaillant sur le terrain aient conclu que les patients octogénaires subissant une résection pulmonaire ont des taux de morbidité et de mortalité similaires au reste de la population, 2, 4, 5 patients âgés sont évidemment plus fragiles. Certaines études rapportent des chiffres de mortalité plus élevés chez les patients d’âge avancé après une chirurgie pulmonaire majeure, bien que le sujet reste sujet à débat. Les résultats d’une étude de Rodriguez et al. sont compatibles avec d’autres qui n’ont trouvé aucune différence dans le risque chirurgical associé à l’âge: les groupes plus âgés et plus jeunes présentaient des complications cardiorespiratoires postopératoires et une mortalité similaires.4-6 Cependant, des différences significatives ont été trouvées dans le modèle de régression logistique pour le VEVE1% postopératoire prédit (ppoFEV1%), confirmant que, comme dans la population générale, la résection de la moins grande quantité possible de parenchyme pulmonaire doit être tentée pour éviter les complications postopératoires et la perte de qualité de vie.

Une autre question très importante à garder à l’esprit est l’attitude des patients envers la chirurgie. Très peu d’articles abordent cette question en profondeur, mais dans la pratique quotidienne, nous constatons que les patients âgés n’abordent pas leur maladie de la même manière que les plus jeunes, et ils s’interrogent souvent sur la valeur réelle de la chirurgie invasive lorsque leur espérance de vie est déjà limitée. Une discussion commune entre le chirurgien et le patient est donc essentielle, et doit inclure une explication claire des complications qui peuvent survenir et de la qualité de vie postopératoire attendue. Le dépistage des candidats à une résection pulmonaire majeure doit être particulièrement minutieux dans le cas des patients octogénaires.4 Lorsque la chirurgie est proposée, les résections thoracoscopiques assistées par vidéo peuvent être une amélioration en termes de complications postopératoires et de survie chez les personnes âgées.7,8 L’approche alternative de la résection sous-lobaire ou de la segmentectomie thoracoscopique assistée par vidéo doit également être envisagée dans la mesure du possible, car cette procédure a montré d’excellents résultats dans la LC de stade I de moins de 2 cm de diamètre.9,10

Pneumonectomie et Alternatives possibles

L’incidence des complications et de la mortalité postopératoire après pneumonectomie est élevée, 11, 12 jusqu’à 3 fois le risque de lobectomie. Les problèmes postopératoires impliquent principalement des fistules bronchopleurales et des complications cardiorespiratoires.12 Après le stade postopératoire immédiat, l’intervention induit des changements physiologiques pouvant affecter de manière significative la qualité de vie et la mortalité du sujet pneumonectomisé, comme le rapportent de nombreuses études, et en particulier par Deslauriers et al.13 Il est intéressant de comparer la pneumonectomie à la lobectomie au stade IB LC. La compétence et l’expertise du chirurgien peuvent jouer un rôle dans l’approche chirurgicale de ces tumeurs. L’évolution clinique future d’un patient peut dépendre de l’évitement de la pneumonectomie et de l’adoption de techniques d’épargne du parenchyme, telles que l’angioplastie et la bronchoplastie.14,15 Une avancée supplémentaire dans ce type de chirurgie a été l’utilisation de greffes cryoconservées. Ces procédures peuvent être techniquement complexes, mais les taux de morbidité et de mortalité n’ont pas été plus élevés dans les séries publiées à ce jour.16 En effet, comme indiqué dans l’article précité, le nombre de pneumonectomies réalisées dans une unité chirurgicale diminue à mesure que les chirurgiens acquièrent une expertise.3

Néanmoins, il existe des occasions, telles que l’infiltration des structures hilaires ou l’extension interlobaire, où une pneumonectomie est inévitable et une lobectomie doit être exclue comme option de traitement. Dans ces cas, le pronostic est moins bon, en raison à la fois de l’intervention elle-même et de l’invasion tumorale à travers la fissure, ce qui, de l’avis de certains auteurs, suggère que la malignité est plus agressive.17,18

Pneumonectomie chez des Patients âgés

La deuxième étude dont nous aimerions discuter est liée à la première, en ce sens qu’elle aborde une question également largement débattue dans la littérature spécialisée: pneumonectomie chez les patients âgés. Dans l’étude rapportée par Rodríguez et al., un âge plus avancé, une faible FEV1 et une résection pulmonaire entière étaient des facteurs de survie et de qualité de vie moins bonnes. Ce sujet est intéressant car plusieurs groupes ont explicitement déconseillé la pneumonectomie chez les octogénaires,5 ou ont classé cette procédure comme à très haut risque.4 Dans ces cas, l’utilisation de techniques chirurgicales mini-invasives et d’alternatives à la pneumonectomie devient également plus importante, comme indiqué ci-dessus.

Conclusions

Ces études ont leurs limites, notamment l’absence d’évaluations DLCO au début de la série, le nombre limité de cas et le peu d’informations sur l’indication de la pneumonectomie. Une approche multicentrique pourrait être intéressante pour répondre à ces questions et pourrait aider à clarifier certains problèmes non résolus en chirurgie LC.