Morbilidad, Mortalidad y Supervivencia Después de la Cirugía por Cáncer de Pulmón/Archivos de Bronconeumología

Introducción

Las resecciones pulmonares mayores, en particular la lobectomía, han avanzado mucho y ahora se realizan regularmente en los departamentos de cirugía torácica. Estos procedimientos han sido objeto de un examen particular en los procesos interdepartamentales de evaluación comparativa, y la auditoría puede proporcionar una buena indicación de la calidad de la dependencia.1 Sin embargo, hay ciertas intervenciones que pueden ser controvertidas en circunstancias especiales, algunas de las cuales se abordan en los artículos que se examinan a continuación.2,3

La cirugía de resección pulmonar en octogenarios

En las últimas décadas se ha observado un aumento significativo de la esperanza de vida de la población. En sujetos mayores de 70 años, la incidencia de cáncer de pulmón (CP) y la consiguiente mortalidad es muy alta, y uno de los temas más debatidos en el abordaje quirúrgico de estos pacientes es si la edad es un factor limitante para la cirugía. Específicamente, la controversia se centra en pacientes de 80 años o más. A esta edad, los diagnósticos de CP en estadio temprano son comunes y, como tal, muchos pacientes son candidatos para cirugía con intención curativa. Aunque algunos autores que trabajan en el campo han concluido que los pacientes octogenarios sometidos a resección pulmonar tienen tasas de morbilidad y mortalidad similares a las del resto de la población2,4,5,los pacientes ancianos son obviamente más frágiles. Algunos estudios reportan mayores cifras de mortalidad en pacientes de edad avanzada después de una cirugía pulmonar mayor, aunque el tema sigue siendo un tema de debate. Los resultados de un estudio de Rodríguez et al. son consistentes con otros que no encontraron diferencias en el riesgo quirúrgico asociado con la edad: los grupos mayores y jóvenes tuvieron complicaciones cardiorrespiratorias y mortalidad postoperatorias similares.4-6 Sin embargo, se encontraron diferencias significativas en el modelo de regresión logística para el FEV1% postoperatorio previsto (ppoFEV1%), confirmando que, al igual que en la población general, se debe intentar la resección de la menor cantidad posible de parénquima pulmonar para evitar complicaciones postoperatorias y pérdida de calidad de vida.

Otra cuestión muy importante a tener en cuenta es la actitud de los pacientes hacia la cirugía. Muy pocos artículos abordan este tema en profundidad, pero en la práctica diaria, vemos que los pacientes ancianos no abordan su enfermedad de la misma manera que los más jóvenes, y a menudo cuestionan el valor real de la cirugía invasiva cuando su esperanza de vida ya es limitada. Por lo tanto, es esencial una discusión conjunta entre el cirujano y el paciente, y debe incluir una explicación clara de las complicaciones que pueden surgir y la calidad de vida postoperatoria esperada. El cribado de candidatos para resección pulmonar mayor debe ser particularmente meticuloso en el caso de pacientes octogenarios.4 Cuando se propone cirugía, las resecciones toracoscópicas videoasistidas pueden ser una mejora en términos de complicaciones postoperatorias y supervivencia en ancianos.7,8 También se debe considerar el abordaje alternativo de resección sublobar o segmentectomía toracoscópica asistida por video cuando sea posible, ya que este procedimiento ha mostrado algunos resultados excelentes en el estadio I de CP de menos de 2 cm de diámetro.9,10

Neumonectomía y Posibles Alternativas

La incidencia de complicaciones y mortalidad postoperatoria después de la neumonectomía es alta,11,12 hasta 3 veces el riesgo de lobectomía. Los problemas postoperatorios involucran principalmente fístulas broncopleurales y complicaciones cardiorrespiratorias.12 Después de la etapa postoperatoria inmediata, la intervención induce cambios fisiológicos que pueden afectar significativamente la calidad de vida y la mortalidad del sujeto neumonectomizado, según lo reportado en muchos estudios, y en particular por Deslauriers et al.13 Es interesante comparar la neumonectomía con la lobectomía en el estadio IB LC. La habilidad y la pericia del cirujano pueden desempeñar un papel en el abordaje quirúrgico de estos tumores. El curso clínico futuro de un paciente puede depender de evitar la neumonectomía y de optar por técnicas de preservación del parénquima, como la angioplastia y la broncoplastia.14,15 Un avance adicional en este tipo de cirugía ha sido el uso de injertos criopreservados. Estos procedimientos pueden ser técnicamente complejos, pero las tasas de morbilidad y mortalidad no han sido más altas en las series publicadas hasta la fecha.16 De hecho, como se señaló en el artículo mencionado, el número de neumonectomías realizadas en una unidad quirúrgica disminuye a medida que los cirujanos adquieren experiencia.3

Sin embargo, hay ocasiones, como la infiltración de las estructuras hilares o la extensión interlobar, en las que la neumonectomía es inevitable y la lobectomía debe descartarse como opción de tratamiento. En estos casos, el pronóstico es peor, tanto por la intervención en sí como por la invasión tumoral a través de la fisura, lo que, en opinión de algunos autores, sugiere que la malignidad es más agresiva.17,18

Neumonectomía en Pacientes Ancianos

El segundo estudio que queremos discutir está relacionado con el primero, ya que aborda un tema también ampliamente debatido en la literatura especializada: neumonectomía en pacientes ancianos. La edad avanzada, un FEV1 más bajo y la resección pulmonar completa fueron factores de peor supervivencia y calidad de vida en el estudio descrito por Rodríguez et al. Este tema es de interés porque varios grupos han desaconsejado explícitamente la neumonectomía en octogenarios5, o han clasificado este procedimiento como de muy alto riesgo.4 En estos casos, entonces, el uso de técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas y alternativas a la neumonectomía también se vuelve más importante, como se discutió anteriormente.

Conclusiones

Estos estudios tienen sus limitaciones, como la falta de evaluaciones de DLCO en la primera parte de la serie, el número limitado de casos y la escasa información sobre la indicación de neumonectomía. Un enfoque multicéntrico podría ser de interés para abordar estas preguntas, y podría ayudar a aclarar algunos problemas no resueltos en la cirugía de CP.