Nitroglycérine sublinguale pour le contrôle précoce de la pression artérielle dans les urgences hypertensives: observations d’un audit clinique du service des urgences au Sri Lanka

Méthodes

Conception et réglage

Un audit clinique a été mené au service des urgences d’un centre de soins tertiaires au Sri Lanka d’août 2017 à décembre 2017. Les patients présentant des urgences hypertensives nécessitant une administration intraveineuse de nitroglycérine ont été sélectionnés par échantillonnage pratique.

Sélection des participants

Les critères d’inclusion étaient une hypertension sévère (définie comme une pression artérielle systolique de 180 mmHg ou plus et / ou une pression artérielle diastolique de 120 mmHg ou plus) avec des signes de dysfonctionnement des organes terminaux. La présence de caractéristiques cliniques d’insuffisance cardiaque (dyspnée, orthopnée, crépitements bibasaux, hypoxie SpO2 < 94% en l’absence de maladie pulmonaire chronique), ou d’angine avec modifications électrocardiographiques suggérant une ischémie ou des symptômes et / ou signes neurologiques (céphalées sévères, flou visuel, altération du niveau de conscience, œdème papillaire) ont été considérés comme des preuves d’un dysfonctionnement des organes terminaux. Une dissection aortique suspectée ou confirmée, une hémorragie intracrânienne ou un accident vasculaire cérébral ont été exclus de l’étude car leurs objectifs de pression artérielle et leurs préférences pharmacologiques sont différents. Tous les participants ou proches parents (lorsque la capacité des patients était limitée en raison de la maladie aiguë) ont donné leur consentement éclairé avant la sélection.

Observations

Lors du diagnostic d’urgence hypertensive nécessitant une perfusion intraveineuse de nitroglycérine, les patients ont reçu une seule bouffée de pulvérisation de nitroglycérine par voie sublinguale (0,4 mg). La pression artérielle a été surveillée toutes les 5 minutes par des machines de surveillance automatisées utilisant un brassard de pression artérielle du bras et a été confirmée par une mesure manuelle de la pression artérielle avec un tensiomètre à mercure et les pressions artérielle systolique, diastolique et moyenne (SBP, DBP et MAP respectivement) ont été enregistrées. Le temps nécessaire à la préparation de la perfusion IV de nitroglycérine a été noté. Les autres prises en charge médicales régulières ont été maintenues inchangées selon les protocoles de l’unité.

Résultats

Trente-sept patients répondaient aux critères de sélection pour l’inscription. L’âge moyen était de 65,6 ans et 29 étaient des hommes (88,4 %). Leurs présentations cliniques sont résumées dans le tableau 1.

Le tableau 2 montre la pression artérielle à l’admission et les réductions de la pression artérielle 5 et 10 min après nitroglycérine sublinguale. Une réduction rapide de la pression artérielle a été obtenue avec une seule bouffée de pulvérisation de nitroglycérine sublinguale.

Un seul patient a présenté une sur-réduction de la MAP de plus de 25% à 5 min (28%), qui s’est améliorée à 22% à 10 min, tandis qu’un autre patient qui avait une réduction de 18% à 5 min avait encore réduit MAP de 29,5% à 10 min.

Le délai minimum entre la décision de commencer la nitroglycérine intraveineuse et le début du traitement était de 15 min (moyenne de 27 min) et était dû à des retards dans l’accès à la perfusion, la préparation et la mise en place de la solution pour perfusion.

Discussion

La réduction rapide et contrôlée de la pression artérielle est l’objectif principal de la prise en charge des urgences hypertensives. L’administration intraveineuse d’antihypertenseurs est nécessaire. Cependant, la mise en place d’une perfusion intraveineuse prend du temps, pendant lequel le patient reste symptomatique et peut même se détériorer. Nous avons observé que le temps moyen nécessaire pour commencer la perfusion intraveineuse à partir du moment de la décision de traiter est de 27 min. Le temps le plus rapide réalisé était de 15 min.

Il est donc important de disposer d’une stratégie alternative qui puisse être administrée rapidement et qui puisse produire un effet rapide. Il n’est pas essentiel qu’il soit très efficace ou durable car son rôle est de combler le temps jusqu’à ce que la préparation IV définitive soit prête à l’emploi. Le spray sublingual à la nitroglycérine présente les avantages d’être facile à administrer (sans avoir besoin d’accès intraveineux) et d’avoir une absorption et un début d’action rapides. L’utilité thérapeutique de la nitroglycérine a parfois été remise en question en raison de ses effets veinodilatoires, de son potentiel à réduire le débit cardiaque et à provoquer une tachycardie réflexe. Cependant, une étude récente a démontré une réduction efficace de la pression artérielle avec de la nitroglycérine sublinguale dans les urgences hypertensives. Pourtant, on ne sait pas si la nitroglycérine sublinguale pourrait entraîner une réduction de la pression artérielle cliniquement pertinente pendant une brève durée en cas d’urgence hypertensive. Notre analyse visait à répondre à cette question.

Les résultats de cet audit clinique démontrent que la nitroglycérine sublinguale est efficace, d’apparition rapide et atteint le contrôle de la pression artérielle souhaité. Ceci est conforme à ses propriétés pharmacocinétiques connues, étant rapidement absorbé par la membrane muqueuse de la cavité buccale. Un seul patient a subi une correction de la pression artérielle supérieure à 25% de réduction de la MAP.

Ces résultats ont deux implications importantes. Premièrement, nous suggérons que le spray de nitroglycérine sublinguale peut être un complément utile dans la prise en charge d’une urgence hypertensive jusqu’à la préparation des parents, évitant ainsi les complications dues à des retards inévitables. Deuxièmement, cela indique également l’utilité potentielle du spray de nitroglycérine sublinguale en milieu extra-hospitalier pour les services paramédicaux dans une meilleure gestion des urgences hypertensives.

Par conséquent, nous concluons que le spray de nitroglycérine sublinguale est efficace pour réduire la pression artérielle en cas d’urgence hypertensive, jusqu’à ce que la préparation intraveineuse soit disponible. Nous suggérons que l’utilisation potentielle de nitroglycérine sublinguale dans les urgences hypertensives devrait être étudiée plus avant, dans une population plus large, avec un groupe témoin avec un suivi prospectif pour déterminer le résultat final.