Morbiditás, mortalitás és túlélés a tüdőrák műtétje után / Archivos de Bronconeumologotconitia
Bevezetés
a tüdő fő reszekciói, különösen a lobectomia, nagymértékben előrehaladtak, és ma már rendszeresen végzik a mellkasi sebészeti osztályokon. Ezeket az eljárásokat az osztályok közötti benchmarking folyamatokban különös ellenőrzésnek vetették alá, és az auditálás jól jelezheti az egység minőségét.1 Vannak azonban bizonyos beavatkozások, amelyek különleges körülmények között ellentmondásosak lehetnek, amelyek közül néhányat az alábbiakban áttekintett cikkek tárgyalnak.2,3
tüdő reszekció műtét Oktogenáriusoknál
az elmúlt évtizedekben jelentősen megnőtt a lakosság várható élettartama. A 70 évesnél idősebb betegeknél a tüdőrák (LC) és az ebből eredő mortalitás előfordulása nagyon magas, és az egyik legvitatottabb kérdés a sebészeti megközelítésben ezeknél a betegeknél az, hogy az életkor a műtét korlátozó tényezője. Pontosabban, a vita a 80 éves vagy annál idősebb betegekre összpontosít. Ebben a korban a korai stádiumú LC diagnózisok gyakoriak, és mint ilyen, sok beteg gyógyító szándékú műtétre jelölt. Bár néhány, a területen dolgozó szerző arra a következtetésre jutott, hogy a tüdő reszekcióján átesett nyolcvanéves betegek hasonló morbiditási és halálozási arányokkal rendelkeznek,mint a lakosság többi része,2,4, 5 idős beteg nyilvánvalóan törékenyebb. Egyes tanulmányok magasabb halálozási adatokról számolnak be az előrehaladott korú betegeknél a súlyos tüdőműtét után, bár a téma továbbra is vita tárgyát képezi. Rodriguez et al. összhangban vannak másokkal, amelyek nem találtak különbséget az életkorhoz kapcsolódó műtéti kockázatokban: az idősebb és fiatalabb csoportok hasonló posztoperatív cardiorespiratory szövődményekkel és mortalitással rendelkeztek.4-6 azonban jelentős különbségeket találtak a logisztikai regressziós modellben az előre jelzett posztoperatív FEV1% – ra (ppoFEV1%), megerősítve, hogy az általános populációhoz hasonlóan a lehető legkevesebb tüdő parenchyma reszekcióját meg kell kísérelni a műtét utáni szövődmények és az életminőség romlása elkerülése érdekében.
egy másik nagyon fontos kérdés, amelyet szem előtt kell tartani, a betegek hozzáállása a műtéthez. Nagyon kevés cikk foglalkozik ezzel a kérdéssel részletesen, de a mindennapi gyakorlatban azt látjuk, hogy az idős betegek nem ugyanúgy közelítik meg betegségüket, mint a fiatalabbak, és gyakran megkérdőjelezik az invazív műtét valós értékét, amikor várható élettartamuk már korlátozott. Ezért elengedhetetlen a sebész és a beteg közös megbeszélése, és tartalmaznia kell a felmerülő szövődmények egyértelmű magyarázatát és a várható posztoperatív életminőséget. A súlyos tüdő reszekcióra jelentkezők szűrésének különösen aprólékosnak kell lennie az oktogenári betegek esetében.4 ha műtétet javasolnak, a videóval támogatott torakoszkópos reszekció javulhat a posztoperatív szövődmények és az idősek túlélése szempontjából.7,8 a szublobáris reszekció vagy a videóval támogatott thoracoscopic segmentectomia alternatív megközelítését is figyelembe kell venni, ahol lehetséges, mivel ez az eljárás néhány kiváló eredményt mutatott az I. szakaszban LC kisebb, mint 2 cm átmérőjű.9,10
pneumonectomia és lehetséges alternatívák
a szövődmények és a posztoperatív mortalitás előfordulása pneumonectomia után magas,11,12 akár 3-szorosa a lobectomia kockázatának. A posztoperatív problémák elsősorban bronchopleurális fistulákat és cardiorespiratory szövődményeket tartalmaznak.12 az azonnali posztoperatív stádium után a beavatkozás olyan fiziológiai változásokat idéz elő, amelyek jelentősen befolyásolhatják a pneumonectomizált beteg életminőségét és mortalitását, amint azt számos tanulmány, különösen Deslauriers et al.13 érdekes összehasonlítani a pneumonectomiát a lobectomiával az IB LC stádiumban. A sebész szaktudása és szakértelme szerepet játszhat ezeknek a daganatoknak a műtéti megközelítésében. A beteg jövőbeli klinikai lefolyása függhet a pneumonectomia elkerülésétől és a parenchyma-megtakarító technikák, például angioplasztika és bronchoplasztika választásától.14,15 az ilyen típusú műtét további előrelépése a krioprezervált graftok alkalmazása volt. Ezek az eljárások technikailag összetettek lehetnek, de a morbiditási és halálozási arány nem volt magasabb az eddig közzétett sorozatban.16 valójában, amint azt a fent említett cikk megjegyzi, a műtéti egységben végzett pneumonectomiák száma csökken, amikor a sebészek szakértelmet szereznek.3
ennek ellenére vannak olyan esetek, mint például a hiláris struktúrák beszivárgása vagy az interlobáris kiterjesztés, amikor a pneumonectomia elkerülhetetlen, és a lobectomiát kezelési lehetőségként ki kell zárni. Ezekben az esetekben a prognózis rosszabb, mind maga a beavatkozás, mind a daganat inváziója miatt a hasadékon, ami egyes szerzők véleménye szerint arra utal, hogy a rosszindulatú daganat agresszívebb.17,18
pneumonectomia idős betegeknél
a második tanulmány, amelyet meg szeretnénk vitatni, összefügg az elsővel, mivel a szakirodalomban is széles körben vitatott kérdéssel foglalkozik: pneumonectomia idős betegeknél. Az idősebb életkor, az alacsonyabb FEV1 és a teljes tüdő reszekció a rosszabb túlélés és az életminőség tényezői voltak a vizsgálatban, amelyet Rod XXL-Guez et al. Ez a téma azért érdekes,mert több csoport kifejezetten tanácsolta a pneumonectomiát az 5-ös oktogenáriusoknál, vagy ezt az eljárást nagyon magas kockázatúnak minősítették.4 ezekben az esetekben a minimálisan invazív sebészeti technikák és a pneumonectomia alternatívái is fontosabbá válnak, amint azt fentebb tárgyaltuk.
következtetések
ezeknek a vizsgálatoknak megvannak a korlátai, beleértve a DLCO-értékelések hiányát a sorozat korai szakaszában, az esetek korlátozott számát és a pneumonectomia indikációjára vonatkozó kevés információt. A multicentrikus megközelítés érdekes lehet ezeknek a kérdéseknek a kezelésében, és segíthet tisztázni néhány megoldatlan kérdést az LC műtétben.