Anomalie della cavità uterina in pazienti con endometriosi ad Alessandria: uno studio di accuratezza del test diagnostico
Abstract
L’endometriosi è fortemente associata all’infertilità. I polipi endometriali sono prevalenti nelle donne infertili e hanno caratteristiche patologiche simili all’endometriosi, suggerendo una possibile associazione. Le malformazioni uterine come il setto uterino e l’utero ipoplastico sono anche legate all’endometriosi. L’isterosalpingogramma e l’ecografia transvaginale sono utilizzati per diagnosticare le lesioni endometriali. L’isteroscopia può rilevare piccole lesioni che potrebbero essere perse. Recentemente, viene utilizzata l’ecografia 4D, ma che è superiore non è stata ancora stabilita. Miriamo a confrontare l’ecografia 4D con l’isteroscopia da ufficio nella valutazione della cavità uterina nei casi con endometriosi; Miriamo anche a correlare questi risultati con lo stadio dell’endometriosi. 50 casi di endometriosi diagnosticati con laparoscopia sono stati selezionati casualmente dalla clinica della fertilità El Shatby, Università di Alessandria, Egitto, con esclusione dei casi con qualsiasi precedente intervento chirurgico intrauterino o qualsiasi trattamento ormonale. Sono state eseguite l’ecografia transvaginale 4D e l’isteroscopia da ufficio. L’ecografia 4D concordata con l’isteroscopia dell’ufficio nella diagnosi dei risultati uterini anormali in 14 casi e quattro casi supplementari sono stati diagnosticati dall’isteroscopia da solo. Conclusione. I polipi endometriali, l’utero settato e l’utero ipoplastico sono più diffusi tra le donne infertili che hanno l’endometriosi. L’ecografia 4D e l’isteroscopia da ufficio hanno altrettanto successo nella valutazione della cavità uterina.
1. Introduzione
Si stima che l’endometriosi si verifichi nel 10% delle donne durante gli anni riproduttivi . È stato classificato in tipi superficiali, profondi e ovarici. Il tipo superficiale può essere presentato come impianti classici e peritoneo vescicolare, popolare, nodulare, emorragico, guarito e apparentemente normale . Si presenta comunemente tra 25 e 29 anni di età . È fortemente associato all’infertilità, che è attribuita all’anatomia annessiale distorta , all’interferenza con lo sviluppo degli ovociti o all’embriogenesi precoce o alla ridotta ricettività endometriale . Diversi studi hanno suggerito la compromissione dell’impianto che può essere dovuta a carenze intrinseche all’interno dell’utero e difetti strutturali o ultrastrutturali . I polipi endometriali sono comuni disturbi ginecologici la cui prevalenza è aumentata nelle donne infertili . L’esatta patogenesi di questi polipi non è ancora nota, ma le caratteristiche patologiche simili all’endometriosi suggeriscono una possibile associazione . Le malformazioni uterine anatomiche sono anche legate all’endometriosi . Il setto uterino, la più comune anomalia del dotto mülleriano, provoca la peristalsi uterina colica e un aumento del rigurgito mestruale attraverso le tube di Falloppio . L’utero ipoplastico, una rara anomalia, può anche essere associato . Sia l’isterosalpingogramma che l’ecografia transvaginale vengono utilizzati per diagnosticare le lesioni endometriali, ma a volte non sono sufficienti . L’isteroscopia, il gold standard per la valutazione delle cause uterine di infertilità, può rilevare piccole lesioni che altrimenti non potrebbero essere rilevate con altri metodi . Negli ultimi anni, l’isteroscopia da ufficio è stata preferita all’isteroscopia operativa nella valutazione di routine della cavità endometriale . Recentemente, l’ecografia 4D viene utilizzata per lo stesso scopo ma che è superiore non è stata ancora stabilita. In questo studio, miriamo a confrontare tra l’ecografia 4D e l’isteroscopia dell’ufficio nella valutazione della cavità uterina nei casi con endometriosi.
2. Pazienti e metodi
È stato condotto uno studio prospettico osservazionale su 50 casi di endometriosi, che è il numero necessario per stimare la prevalenza di anomalie della cavità uterina che è pari al 69% con una precisione del 12% (a causa dell’elevata variabilità ai tassi stimati) utilizzando un errore alfa del 5% . Il campione è stato selezionato casualmente utilizzando la semplice tecnica casuale.
Tutti i pazienti sono stati reclutati dalla El Shatby fertility clinic, Alexandria University. L’endometriosi è stata diagnosticata mediante laparoscopia (lesioni endometriotiche discrete, endometriomi o aderenze) o ecografia transvaginale per endometriomi (lesione cistica con echi interni di basso livello, settazioni spesse occasionali, pareti ispessite e foci della parete ecogenica) . I pazienti con anamnesi di qualsiasi cavità intrauterina precedente o quelli che hanno ricevuto qualsiasi trattamento ormonale per i sei mesi precedenti sono stati esclusi.
2.1. Metodi
Il consenso informato è stato firmato da tutti i partecipanti; è stata presa la storia completa (età, gravidità, parità, storia mestruale e precedente intervento chirurgico; l’esame completo (generale, addominale e vaginale) è stato fatto. L’ecografia transvaginale 4D è stata eseguita nella posizione di litotomia dorsale. L’utero è stato valutato nei piani trasversale e sagittale, gli adnexa sono stati scansionati per cisti o noduli endometriotici e i tubi sono stati scansionati per l’idrosalpinge.
L’isteroscopia da ufficio è stata eseguita immediatamente dopo le mestruazioni utilizzando una soluzione salina normale come mezzo di distensione e una guaina a flusso continuo di 5 mm con un canale operativo per l’uso di forbici, pinze da presa o pinze da biopsia quando necessario. La luce è stata fornita dalla normale sorgente di luce fredda. Durante la procedura, il paziente è stato posto in posizione di litotomia dorsale, vulva e vagina sono state pulite con soluzione antisettica, la tecnica ha evitato l’uso di uno speculum o di un tenaculum, la vagina come cavità è stata dilatata utilizzando l’isteroscopio introdotto nella sua parte inferiore e l’anatomia è stata seguita fino al canale cervicale sulla cavità uterina. La cavità uterina è stata ispezionata simmetricamente e l’ostia tubarica è stata identificata; quindi l’isteroscopio è stato tirato all’indietro per ottenere una vista panoramica di tutta la cavità, e il canale cervicale è stato ispezionato durante il prelievo. I risultati sono stati registrati. I polipi, quando visti, sono stati sottoposti a biopsia con pinze bioptiche introdotte attraverso il canale operativo e la diagnosi è stata confermata con esame istopatologico.
2.1.1. Metodologia statistica
I dati sono stati raccolti e inseriti nel computer utilizzando il programma SPSS (Statistical Package for Social Sciences) per l’analisi statistica (ver. 21) . I dati sono stati inseriti come numerici o categorici, a seconda dei casi. Quando il test Kolmogorov-Smirnov non ha rivelato alcun significato nella distribuzione delle variabili, sono state eseguite statistiche parametriche, mentre nei dati non normalmente distribuiti sono state eseguite statistiche non parametriche :(i)I dati sono stati descritti utilizzando minimo, massimo, media e deviazione standard per i dati normalmente distribuiti.- L’accordo Interrater (interobserver) è stato effettuato utilizzando test kappa e kappa ponderati . Le proporzioni dell’accordo specifico sono state calcolate secondo Spitzer e Fleiss .Un livello alfa è stato impostato al 5% con un livello di significatività del 95% e un errore beta è stato accettato fino al 20% con una potenza di studio dell ‘ 80%.
2.1.2. Analisi dell’accordo
Le linee guida sulla grandezza sono apparse in letteratura. Forse i primi furono Landis e Koch che caratterizzarono i valori < 0 come indicanti nessun accordo e 0-0.20 come leggero, 0.21–0.40 come giusto, 0.41–0.60 come moderato, 0.61–0.80 come sostanziale e 0.81–1 come accordo quasi perfetto. Questo insieme di linee guida non è, tuttavia, universalmente accettato; Landis e Koch non hanno fornito alcuna prova a sostegno, basandola invece su opinioni personali. È stato notato che queste linee guida possono essere più dannose che utili . Le linee guida altrettanto arbitrarie di Fleiss caratterizzano kappa su 0.75 come eccellente, da 0.40 a 0.75 da giusto a buono, e sotto 0.40 come povero.
3. Risultati
Lo studio è stato condotto su cinquanta casi di endometriosi; la loro età variava da 23 a 38 anni con una media di anni (Figura 1). 42 casi hanno lamentato infertilità primaria, mentre 8 casi hanno lamentato infertilità secondaria. By laparoscopy, we had 8 cases in stage I, 17 cases in stage II, 4 cases in stage III, 20 cases in stage IV, and one missing case. Endometriomas were found in 38 cases only (Table 1).
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Con l’ecografia 4D, abbiamo avuto risultati uterini anormali in 14 casi e questo è stato confermato dall’isteroscopia dell’ufficio. Al contrario, 36 casi erano completamente normali mediante ecografia 4D ma, mediante isteroscopia d’ufficio, 3 casi avevano risultati anormali che sono statisticamente significativi (Tabella 2). L’ecografia 4D aveva una sensibilità dell ‘ 82,35% e una specificità del 100% per la diagnosi di reperti uterini anormali con un valore predittivo positivo del 100% e un valore predittivo negativo del 91,67% e una precisione complessiva del test del 94%.
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| Proporzioni dell’accordo specifico: (i) accordo negativo = ; (ii) accordo positivo = . indica il significato. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
I risultati anormali erano sotto forma di polipi, utero settato e utero ipoplastico. Polipi endometriali sono stati trovati in 8 casi mediante ecografia 4D che è stata confermata dall’isteroscopia (accordo positivo) e l’ecografia 4D ha diagnosticato 42 casi come normali che hanno anche concordato con l’isteroscopia; solo 2 casi sono stati positivi per la presenza di polipi mediante isteroscopia e sono stati diagnosticati come liberi dall’ecografia 4D (Tabella 3). L’ecografia 4D aveva una sensibilità dell ‘80,00% e una specificità del 95,24% per la diagnosi di polipi endometriali con un valore predittivo positivo dell’ 80% e un valore predittivo negativo del 95,24% e una precisione complessiva del test del 92,31%.
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| Proportions of specific agreement: (i) negative agreement = ; (ii) positive agreement = . indicates significance. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Septate uterus was found in only 4 cases by 4D ultrasonography against 46 free cases. Ciò è stato dimostrato da isteroscopia (accordo positivo) in aggiunta a un caso che è stato diagnosticato come libero da ecografia 4D, ma un setto è stato trovato su isteroscopia (Tabella 4). L’ecografia 4D aveva una sensibilità dell ‘ 80,00% e una specificità del 100,00% per diagnosticare l’utero settato con un valore predittivo positivo del 100,00% e un valore predittivo negativo del 97,83% e una precisione complessiva del test del 98,00%.
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| Proporzioni dell’accordo specifico: (i) accordo negativo = ; (ii) accordo positivo = . indica il significato. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
L’utero ipoplastico è stato trovato solo in 2 casi mediante ecografia 4D contro 48 casi liberi che era lo stesso risultato ottenuto dall’isteroscopia (accordo positivo) (Tabella 5). L’ecografia 4D aveva sensibilità del 100,00% e specificità del 100.00% for diagnosing hypoplastic uterus with a positive predictive value of 100.00% and a negative predictive value of 100.00% and an overall test accuracy of 100.00%.
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| Proportions of specific agreement: (i) negative agreement = ; (ii) positive agreement = . indicates significance. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Discussion
Endometriosis is a common gynecological disorder; its association with infertility is complex and controversial. Praticamente, ogni aspetto della riproduzione nelle donne con endometriosi è stato studiato. Sebbene gli stadi avanzati possano manifestare fattori di infertilità facilmente riconoscibili, come la distorsione tubarica o l’ostruzione, i meccanismi alla base della disfunzione riproduttiva nelle donne con malattia minima o lieve sono più sottili . Molti studi sono stati condotti su pazienti con endometriosi e molte ipotesi esistono per spiegare la relazione tra esso e infertilità, ma ancora il meccanismo preciso rimane poco chiaro. Il nostro studio mirava a valutare la cavità uterina in quei pazienti mediante ecografia 4D e isteroscopia e miravamo anche a confrontare questi due metodi tra loro. L’ecografia 4D presenta il vantaggio della misurazione esatta del volume dei polipi endometriali che non possono essere raggiunti dall’ecografia 2D. Siamo riusciti a dimostrare che l’ecografia 4D potrebbe essere un buon strumento diagnostico per diagnosticare reperti uterini anormali con un valore predittivo positivo del 100% e una precisione complessiva del test del 94%. L’utero ipoplastico era il principale risultato anormale dell’utero che poteva essere rilevato con l’ecografia 4D con una precisione complessiva del test del 100%, ma sfortunatamente questo non era il caso dei polipi endometriali dove l’accuratezza complessiva del test era del 92,31%
Dopo aver cercato in letteratura, abbiamo trovato due studi che riportavano un’alta prevalenza di polipi endometriali nei pazienti con endometriosi e uno studio che riportava anomalie uterine . Questi studi miravano a trovare solo una relazione o un’associazione tra reperti anormali della cavità uterina e endometriosi e non raccomandavano un particolare strumento diagnostico ma, d’altra parte, usavano l’ecografia 2D, l’isterosalpingografia e l’isteroscopia senza mostrare quale di questi metodi fosse superiore agli altri.
I polipi endometriali funzionali che sono limitati allo strato ormonale reattivo dell’utero sono estrogeno-dipendenti. L’esatta patogenesi di queste lesioni benigne non è ben nota, ma la disfunzione ormonale è la teoria più accettata . In uno studio condotto da Hinckley e Milki su 1000 pazienti infertili nel 2004, la prevalenza di polipi endometriali era solo del 35%. Uno studio più ampio condotto su 2500 pazienti infertili nel 2010 ha riportato una prevalenza del 7,86%. In questo studio, i ricercatori hanno raccomandato l’isteroscopia rispetto all’ecografia per diagnosticare i polipi endometriali, ma hanno usato l’ecografia 2D e non quella 4D. Le caratteristiche simili dell’endometriosi e dei polipi endometriali suggeriscono una possibile associazione tra di loro. Nel 2003, Kim et al. ha studiato centottantatré donne infertili: 92 di loro avevano endometriosi e 91 erano di controllo. Hanno trovato polipi in 43 donne nel gruppo endometriotico (46,7%) contro 15 donne nel gruppo di controllo (16,5%) .
Nel 2011, Shen et al. studiato 431 casi: 158 casi con endometriosi e 273 casi senza endometriosi. Polipi endometriali sono stati trovati in 108/158 casi (68,35%) con endometriosi e in 56/273 casi del gruppo di controllo (20,51%). Questi risultati concordano con i nostri risultati per quanto riguarda l’alta prevalenza di polipi nei pazienti con endometriosi. La differenza nella prevalenza potrebbe essere dovuta al numero di caratteristiche e alla diversa popolazione, poiché gli studi sono stati condotti in Cina con la considerazione dell’alta prevalenza di polipi endometriali in questa popolazione.
Il nostro studio ha anche valutato la cavità uterina per anomalie uterine e abbiamo riportato cinque casi di utero settato (10%) e due casi di utero ipoplastico (4%). L’incidenza di anomalie uterine congenite nella popolazione generale è dello 0,1-3%.
Hinckley e Milki hanno studiato 1385 casi infertili, di cui 7 casi (0,5%) avevano il setto uterino . Matalliotakis et al. ha studiato 425 casi con endometriosi e 200 casi senza endometriosi nel 2010. Hanno trovato 13 casi da 425 con un setto uterino, che rappresenta il 3%. Il gruppo di controllo ha avuto un solo caso, che rappresenta lo 0,5% del gruppo studiato . Questo è d’accordo con i nostri risultati, ma non hanno differenziato tra le diverse modalità diagnostiche come abbiamo fatto noi. Confrontando l’ecografia 4D con l’isteroscopia dell’ufficio, è stato trovato un accordo positivo, in cui solo un caso di utero settato è stato mancato da 4D e riportato dall’isteroscopia dell’ufficio; altrimenti entrambi hanno riportato gli stessi risultati per quanto riguarda i polipi e l’utero ipoplastico. Ciò dimostra che l’ecografia 4D con il suo vantaggio come una tecnica non invasiva facile potrebbe essere utilizzato al posto di isteroscopia ufficio.
5. Conclusione
Dal presente studio, abbiamo concluso che i polipi endometriali, l’utero settato e l’utero ipoplastico sono più diffusi tra le donne infertili che hanno l’endometriosi. Sia l’ecografia 4D che l’isteroscopia dell’ufficio hanno altrettanto successo nel valutare la cavità uterina, ma l’ecografia ha il vantaggio di essere una manovra non invasiva facile.
Conflitti di interesse
L’autore dichiara che non vi sono conflitti di interesse.