Determinare la causa della perdita visiva transitoria con approfondita discussione

Problema: Maggio 2005

La parola “transitoria” può essere definita come temporanea o momentanea. La perdita visiva transitoria è un sintomo reversibile di una serie di possibili malattie sottostanti.

Può essere definito dalle sue caratteristiche cliniche: monoculare vs. binoculare, tasso di insorgenza e tasso di ritorno della vista, perdita completa della vista vs. perdita parziale, coinvolgimento completo del campo visivo vs. coinvolgimento parziale e se qualsiasi costellazione di sintomi di accompagnamento erano presenti durante la perdita della vista.

Sfortunatamente, la patologia sottostante può essere difficile da stabilire e, a volte, la diagnosi non può essere confermata o respinta da alcun test o procedura oggettiva. L’evento è definito dal paziente con ulteriori dettagli ottenuti da domande cliniche approfondite e pertinenti.

I pazienti spesso interpretano erroneamente se hanno avuto una perdita della vista in un solo occhio. Questo è ancora più evidente in coloro che hanno solo eventi transitori. Occorrenze di perdita visiva che coinvolgono un hemifield spesso portano il paziente a credere che lui o lei ha perso la vista solo nell’occhio che aveva il campo temporale coinvolto.

Avere il paziente descrivere in dettaglio ciò che poteva e non poteva visualizzare durante l’attacco può aiutare nella diagnosi. Se il paziente descrive di essere in grado di vedere solo la metà di un quadrante di orologio o la metà del volto del suo coniuge, quindi una perdita hemifield binoculare e non una perdita monoculare dovrebbe essere sospettata.

Eziologie non neurologiche

Non tutti gli episodi di perdita visiva transitoria sono dovuti ad un’eziologia neurologica sottostante. I disturbi nel film lacrimale spesso causano un degrado visivo intermittente. Qualsiasi interruzione della superficie corneale, come essiccazione corneale, abrasione o edema, può influenzare la visione. Il gonfiore corneale temporaneo derivante da episodi intermittenti di elevata pressione intraoculare, come quello osservato nella sindrome da dispersione pigmentaria, deve essere sempre intrattenuto in individui giovani e attivi. Lenti instabili o impianti intraoculari possono muoversi dentro e fuori dall’asse visivo di un paziente. Le opacità del gel vitreale possono ostruire la visione transitoriamente.

Le tre eziologie neurologiche più comuni della perdita visiva transitoria sono l’amaurosi fugax, l’emicrania classica (emicrania con aura) e le oscurazioni visive transitorie.

Amaurosis fugax

L’Amaurosi fugax è una perdita unilaterale indolore della vista che dura da 2 a 30 minuti e seguita da un recupero totale. Viene spesso descritto dal paziente come una cortina di oscurità che scende sopra l’occhio. La perdita visiva può essere completa. Il recupero è nello stesso schema della perdita iniziale. Il sipario sembra alzarsi o risolversi come una nebbia schiarente e la visione ritorna ai livelli di base. Questo recupero è solitamente più graduale della progressione della perdita della vista. A causa della natura improvvisa e indolore dell’amaurosi fugax, la maggior parte dei medici lo associa ad un’eziologia vascolare.

Un altro termine, perdita visiva monoculare transitoria (TMVL) o cecità monoculare transitoria, è spesso usato in modo intercambiabile con amaurosis fugax. Descrive anche una perdita della vista completa unilaterale temporanea e istantanea. È stato suggerito che TMVL sia usato per descrivere gli episodi più prolungati di perdita.

Anche se certamente può comprendere amaurosis fugax, TMVL può anche essere utilizzato in un contesto più ampio. Quando una differenziazione tra questi termini deve essere fatta, amaurosis fugax deve essere considerato un sottoinsieme distinto di TMVL causato specificamente da ischemia retinica e spesso trovato per avere ipsilateral microemboli retinici e ipsilateral ateromatosa ostruzione dell’arteria carotide.

Inoltre, sia amaurosis fugax che TMVL possono essere presentazioni di un più ampio spettro di malattie, in particolare attacco ischemico transitorio (TIA) e deficit neurologico ischemico reversibile (RIND).

TIA è un deficit neurologico focale secondario all’ischemia localizzata che dura meno di 24 ore. Questi pazienti avranno spesso sintomi e segni oltre alla perdita visiva. Questi possono includere emiparesi, deficit emisensoriale, impedimenti del linguaggio, vertigini, atassia, nausea, vomito e possibilmente mal di testa.

La CROSTA è un TIA che dura più di 24 ore, ma il paziente si riprende completamente entro 3 o 4 settimane. Questi episodi di CROSTA sono noti anche come TIA protratta o ictus ischemico minore. È stato trovato che i pazienti con una TIA o una CROSTA condividono fattori di rischio vascolari simili e una prognosi simile. I pazienti i cui deficit durano oltre questi intervalli di tempo sono considerati avere avuto un ictus invalidante.

Emicrania classica

Le aure sono eventi neurologici osservati in pazienti con emicrania classica. Le aure di solito si sviluppano bruscamente per 5-20 minuti e durano meno di 1 ora. In questi pazienti, quando l’aura si risolve, di solito inizia il mal di testa. Il tipo più comune di aura sembra essere di natura visiva. Le aure visive possono essere suddivise in tipi: fenomeni positivi o fenomeni negativi.

I tipi più semplici di aure visive positive sono le fotopsia, che sono figure geometriche bianche o colorate che consistono in piccoli punti o macchie, scintille, lampi di luce non formati, striature di luce o linee ondulate. Questi photopsias spesso sfarfallio, brillano, scintilla o luccichio.

L’aura visiva più caratteristica è lo spettro di fortificazione, che è una formazione di linee zigzag abbaglianti. Questo scotoma scintillante di solito inizia al centro del campo visivo con una perdita della vista mal definita allineata su un lato con uno spettro di fortificazione luminoso. Spesso assomiglia a un difetto visivo a forma di mezzaluna o ferro di cavallo delimitato da strisce di luce mobili e brillanti. Questo scotoma scintillante spesso si allarga mentre si espande o marcia verso la periferia. Questa espansione dura da 10 a 30 minuti ed è conosciuta come ” accumulo.”Di solito lascia dietro di sé un’area di visione alterata o oscurata.

Le aure visive positive complesse possono includere macrosomatognosia e microsomatognosia – percezioni che una parte del corpo è sproporzionatamente grande o piccola. Altri fenomeni complessi positivi includono micropsia e macropsia (gli oggetti appaiono più piccoli o più grandi) o telopsia (oggetti percepiti come più lontani). Queste complesse aure visive positive sono state chiamate la sindrome di” Alice nel paese delle Meraviglie”.

Le aure visive negative possono verificarsi anche nei pazienti con emicrania classica. Questi scotomi possono assumere la forma di omonimi difetti del campo emianopico o quadrantico, scotomi centrali, visione a tunnel, difetti del campo visivo altitudinale o cecità bilaterale completa. La maggior parte di questi scotomi sono irregolari e hanno bordi irregolari; pertanto, i pazienti descriveranno la loro visione come offuscata, opaca o nebbiosa come se stessero visualizzando oggetti attraverso un film d’acqua o aria riscaldata.

I pazienti con perdita visiva transitoria da emicrania sono generalmente più giovani e generalmente non presentano fattori di rischio vasculopatici come diabete, ipertensione, malattie cardiache o carotidee rispetto ai pazienti con amaurosi fugax. Questo, oltre ai diversi periodi di perdita della vista, aiuta a distinguere tra queste due malattie.

Oscuramenti visivi transitori

Le principali presentazioni neurologiche finali della perdita visiva transitoria sono oscuramenti visivi transitori. Si tratta di grigio-out, black-out o sfocatura-out di visione della durata di soli 5 a 15 secondi. Possono essere monoculari o binoculari. Sono spesso aggravati da cambiamenti posturali. Un paziente può avvertire soltanto alcuni di questi episodi al giorno o può avere centinaia di loro, piombo all’incapacità visiva funzionale.

Sono sempre indolori. Essi sono associati con papilledema come visto in pazienti con elevata pressione intracranica da un tumore al cervello o pseudotumor cerebri, nervo ottico testa drusen e in pazienti con dischi anomali. La brevità delle oscurazioni visive transitorie li distingue dall’amaurosi fugax e dall’aura emicranica.

Per vostra informazione:

• Leonid Skorin Jr., OD, DO, FAAO, FAOCO, pratiche in Albert Lea, Minn., e scrive e tiene conferenze su malattie oculari e disturbi neuro-oftalmici. Ha seguito una formazione fellowship in neuro-oftalmologia. Può essere contattato presso la Albert Lea Eye Clinic, Mayo Health System, 1206 W. Front St., Albert Lea, MN 56007; (507) 373-8214; fax: (507) 373-2819; e-mail: [email protected].