Farmaci GGC
Introduzione
L’ascite maligna rappresenta circa il 7-10% di tutti i casi di ascite. Esistono numerosi meccanismi per cui il cancro può causare ascite e il suo sviluppo non è sempre sinonimo di diagnosi di carcinomatosi peritoneale. Le due cause principali osservate nel Beatson West of Scotland Cancer Centre sono:
- Carcinomatosi peritoneale secondaria a neoplasie di origine ovarica e urologica. In questi casi, l’accumulo di ascite deriva dal blocco dei canali linfatici drenanti e dall’aumento della permeabilità vascolare.
- Tumori del colon, dello stomaco, della mammella, del pancreas e del polmone con estese metastasi epatiche che possono provocare cirrosi funzionale e ipertensione portale.
Valutazione/monitoraggio
Anamnesi
I pazienti spesso cercano assistenza medica a causa di sintomi quali:
- Gonfiore / dolore/disagio addominale
- Mancanza di respiro
- Sazietà precoce
- Nausea e vomito
La perdita di peso sarà spesso raccontata prima dello sviluppo dell’ascite.
Esame
La presenza di fianchi sporgenti, un addome disteso / fermo o un ombelico everted dovrebbe portare a percussioni per ottusità e test per lo spostamento ottusità.
Indagini
- Il fluido ascitico per citologia e indagini – vedi sotto per ulteriori dettagli
- La TC o l’ecografia – può confermare il sospetto clinico di ascite. L’ultrasuono è usato spesso per la marcatura di un sito appropriato per paracentesis, mentre CT è utile per confermare il meccanismo di formazione dell’ascite, valutando il peritoneo, la vena porta e gli esami del sangue del fegato
- – includono FBC, U& Es, LFT e schermo di coagulazione. Durante la paracentesi monitorare U& Es daily
Evitare il test del siero CA125 in quanto spesso è falsamente elevato in presenza di ascite. Infatti, praticamente tutti i pazienti, compresi gli uomini, con ascite o liquido pleurico di qualsiasi causa hanno elevati livelli sierici di CA125. Nel carcinoma ovarico, CA125 non deve essere usato per monitorare la risposta per almeno 28 giorni dopo una paracentesi.
Ascite
La citologia del liquido ascitico positivo è necessaria per stabilire la diagnosi di ascite correlata alla malignità, se questo è in dubbio, ad esempio un paziente con una storia di cirrosi. La sensibilità complessiva della citologia per il rilevamento di ascite correlate alla malignità è del 58-75%.
Invia liquido ascitico per l’indagine per aiutare a confermare la diagnosi ed escludere l’infezione. Questi includono:
- numero di celle e differenziale
- coltura Batterica
- Albumina (per siero-di-ascite albumina gradiente)
- proteine Totali
- Glucosio
- LDH e
- Citologia
Il volume del campione inviato alla patologia deve superare 200ml, se possibile, come sensibilità per la diagnosi di ascite maligna aumenta con grandi volumi di campione.
La coltura batterica è particolarmente importante in quelli con febbre o dolore addominale, anche se va notato che la carcinomatosi peritoneale a volte può imitare la peritonite batterica spontanea. Inizialmente somministrare antibiotici quando viene rilevato un numero elevato di neutrofili liquidi, ma interrompere quando diventa chiaro (mediante citologia positiva e assenza di crescita sulla coltura batterica) che l’ascite è correlata alla malignità e non all’infezione. Il liquido ascitico sarà macroscopicamente sanguinante nel 20% dei casi.
Prognosi
L’ascite nelle donne con una nuova diagnosi di carcinoma ovarico epiteliale non è necessariamente associata a una prognosi gravemente limitata; tali pazienti possono vivere per anni una volta stabilito un adeguato trattamento anti-cancro. Quando un paziente sviluppa ascite nell’ambito di un tumore non ovarico, la prognosi è solitamente scarsa e spesso inferiore a tre mesi.
Trattamento
Trattamento della causa sottostante
Nelle donne con una nuova diagnosi di carcinoma ovarico epiteliale, il trattamento iniziale di scelta è il debulking chirurgico con chemioterapia. In presenza di ascite di grande volume, o se il debulking chirurgico non è fattibile, la chemioterapia primaria può essere somministrata con chirurgia primaria ritardata dopo 3 cicli di chemioterapia.
Nei pazienti con ascite maligna secondaria ad altri tumori solidi, la prognosi è generalmente scarsa e il ruolo della chirurgia non è stabilito. La terapia sistemica palliativa è talvolta appropriata, con il regime di trattamento adattato al sito primario del cancro.
Paracentesi
La paracentesi addominale con un’appropriata analisi del liquido ascitico è il modo più efficace per diagnosticare la causa e determinare se il liquido ascitico è infetto. La paracentesi addominale ripetuta è talvolta necessaria per le donne con cancro ovarico, mentre viene stabilito il trattamento chemioterapico, con la frequenza del drenaggio nuovamente guidata dai sintomi del paziente. Per i pazienti in cui è improbabile che la chemioterapia sia efficace e che richiedono un drenaggio ripetuto, deve essere preso in considerazione un catetere permanente. Quando si esegue la paracentesi:
- Lo scopo deve essere quello di scolare 1 litro ogni 2-4 ore fino a secco, serrando lo scarico in mezzo.
- I grandi volumi di liquido possono solitamente essere rimossi senza timore delle sequele emodinamiche o dell’insufficienza circolatoria.
- I dati disponibili suggeriscono che la sostituzione colloide / albumina per prevenire il deterioramento emodinamico dopo paracentesi non è necessaria.
- Lo scarico deve essere rimosso dopo 48 ore.
I pazienti hanno spesso uno scarso appetito e quindi deve essere presa in considerazione una dieta per massimizzare l’apporto calorico. Il paziente con ostruzione intestinale coesistente può richiedere nutrizione parenterale.
Diuretici
Considerare la presenza di edema periferico o ascite refrattaria. Hanno maggiori probabilità di essere efficaci se l’ipertensione portale sta contribuendo alla fisiopatologia dell’ascite. I diuretici possono causare ipotensione e deplezione intravascolare, pertanto la risposta deve essere monitorata su base individuale. Spironolattone orale 100 mg al giorno è la dose iniziale consigliata, con titolazione verso l’alto, se necessario. U & Es deve essere attentamente monitorato se necessario. La furosemide può essere considerata un’alternativa se si sviluppa iperkaliemia.