Morbilità, mortalità e sopravvivenza dopo l’intervento chirurgico per il cancro del polmone / Archivos de Bronconeumología

Introduzione

Le principali resezioni polmonari, in particolare la lobectomia, sono avanzate notevolmente e ora vengono regolarmente eseguite nei reparti di chirurgia toracica. Queste procedure sono state sottoposte a un controllo particolare nei processi di benchmarking interdipartimentale e l’audit può fornire una buona indicazione della qualità dell’unità.1 Vi sono, tuttavia, alcuni interventi che possono essere controversi in circostanze particolari, alcuni dei quali sono affrontati negli articoli esaminati di seguito.2,3

Chirurgia di resezione polmonare negli ottuagenari

Gli ultimi decenni hanno visto un aumento significativo dell’aspettativa di vita della popolazione. Nei soggetti di età superiore ai 70 anni, l’incidenza del cancro del polmone (LC) e la conseguente mortalità è molto alta e una delle questioni più dibattute nell’approccio chirurgico a questi pazienti è se l’età sia un fattore limitante per la chirurgia. In particolare, la controversia è incentrata su pazienti di età pari o superiore a 80 anni. A questa età, diagnosi precoce LC sono comuni, e come tale, molti pazienti sono candidati per la chirurgia con intento curativo. Sebbene alcuni autori che lavorano nel campo abbiano concluso che i pazienti ottuagenari sottoposti a resezione polmonare hanno tassi di morbilità e mortalità simili al resto della popolazione,2,4,5 pazienti anziani sono ovviamente più fragili. Alcuni studi riportano cifre di mortalità più elevate nei pazienti in età avanzata dopo un intervento chirurgico ai polmoni, anche se l’argomento rimane oggetto di dibattito. I risultati di uno studio di Rodriguez et al. sono coerenti con altri che non hanno trovato differenze nel rischio chirurgico associato all’età: i gruppi più anziani e più giovani avevano complicanze cardiorespiratorie postoperatorie e mortalità simili.4-6 Tuttavia, sono state riscontrate differenze significative nel modello di regressione logistica per il FEV1 % postoperatorio previsto (ppoFEV1%), confermando che, come nella popolazione generale, si dovrebbe tentare di resezione della minor quantità possibile di parenchima polmonare per evitare complicanze postoperatorie e perdita di qualità della vita.

Un’altra questione molto importante da tenere a mente è l’atteggiamento dei pazienti nei confronti della chirurgia. Pochissimi articoli affrontano questo problema in modo approfondito, ma nella pratica quotidiana, vediamo che i pazienti anziani non affrontano la loro malattia allo stesso modo di quelli più giovani, e spesso mettono in discussione il reale valore della chirurgia invasiva quando la loro aspettativa di vita è già limitata. Una discussione congiunta tra chirurgo e paziente è quindi essenziale e deve includere una chiara spiegazione delle complicanze che possono insorgere e della qualità di vita postoperatoria prevista. Lo screening dei candidati per la resezione polmonare maggiore deve essere particolarmente meticoloso nel caso di pazienti ottuagenari.4 Quando viene proposto un intervento chirurgico, le resezioni toracoscopiche video-assistite possono essere un miglioramento in termini di complicanze postoperatorie e sopravvivenza negli anziani.7,8 L’approccio alternativo della resezione sublobare o della segmentectomia toracoscopica videoassistita deve anche essere considerato ove possibile, poiché questa procedura ha mostrato alcuni ottimi risultati nello stadio I LC inferiore a 2 cm di diametro.9,10

Pneumonectomia e possibili alternative

L’incidenza di complicanze e mortalità postoperatoria dopo pneumonectomia è elevata,11,12 fino a 3 volte il rischio di lobectomia. I problemi postoperatori riguardano principalmente fistole broncopleurali e complicanze cardiorespiratorie.12 Dopo la fase postoperatoria immediata, l’intervento induce cambiamenti fisiologici che possono influenzare significativamente la qualità della vita e la mortalità del soggetto pneumonectomizzato, come riportato in molti studi, e in particolare da Deslauriers et al.13 È interessante confrontare la pneumonectomia con la lobectomia nello stadio IB LC. L’abilità e la competenza del chirurgo possono svolgere un ruolo nell’approccio chirurgico a questi tumori. Il futuro decorso clinico di un paziente può dipendere dall’evitare la pneumonectomia e dall’optare per tecniche di risparmio del parenchima, come l’angioplastica e la broncoplastica.14,15 Un ulteriore progresso in questo tipo di chirurgia è stato l’uso di innesti crioconservati. Queste procedure possono essere tecnicamente complesse, ma i tassi di morbilità e mortalità non sono stati più alti nella serie pubblicata fino ad oggi.16 In effetti, come indicato nel suddetto articolo, il numero di pneumonectomie eseguite in un’unità chirurgica diminuisce man mano che i chirurghi acquisiscono esperienza.3

Tuttavia, ci sono occasioni, come l’infiltrazione delle strutture ilari o l’estensione interlobare, in cui la pneumonectomia è inevitabile e la lobectomia deve essere esclusa come opzione di trattamento. In questi casi, la prognosi è più povera, a causa sia dell’intervento stesso che dell’invasione tumorale attraverso la fessura, che, secondo alcuni autori, suggerisce che la malignità sia più aggressiva.17,18

Pneumonectomia in pazienti anziani

Il secondo studio che vorremmo discutere è correlato al primo, in quanto affronta un problema anche ampiamente dibattuto nella letteratura specializzata: pneumonectomia nei pazienti anziani. L’età avanzata, il FEV1 più basso e la resezione polmonare intera sono stati fattori per una sopravvivenza e una qualità di vita più povere nello studio riportato da Rodríguez et al. Questo argomento è di interesse perché diversi gruppi hanno esplicitamente sconsigliato la pneumonectomia negli ottuagenari, 5 o hanno classificato questa procedura come ad alto rischio.4 In questi casi, quindi, l’uso di tecniche chirurgiche minimamente invasive e alternative alla pneumonectomia diventa anche più importante, come discusso sopra.

Conclusioni

Questi studi hanno i loro limiti, tra cui la mancanza di valutazioni DLCO nella prima parte della serie, il numero limitato di casi e scarse informazioni sull’indicazione per la pneumonectomia. Un approccio multicentrico potrebbe essere di interesse per affrontare queste domande e potrebbe aiutare a chiarire alcuni problemi irrisolti nella chirurgia LC.