Nodulo polmonare reumatoide / BMJ Casi segnalati
Descrizione
Negli ultimi 6 anni una donna di 61 anni era in trattamento con una combinazione di metotressato e leflunomide per l’artrite reumatoide sieropositiva (AR). Ci ha presentato 6 mesi prima con dispnea di grado 1 della durata di 3 mesi. Non fumava. Alla valutazione, i segni vitali e il sistema respiratorio e cardiovascolare erano normali. I rapporti di laboratorio hanno rivelato un esame emocromocitometrico normale e anche i test di funzionalità renale ed epatica erano normali. La radiografia del torace ha rivelato più noduli (nel lobo superiore sinistro e nel lobo inferiore destro). La TC del torace ha confermato noduli bilaterali multipli necrotici e non necrotici (figure 1 e 2). Poiché le diagnosi differenziali includevano infezioni opportunistiche e malignità, è stata eseguita una biopsia guidata dalla TC. L’istopatologia ha mostrato un’infiammazione necrotizzante costituita da raccolte di macrofagi, linfociti e plasmacellule attorno all’area della necrosi, senza evidenza di vasculite o malignità. Le culture non hanno coltivato funghi o micobatteri. Una diagnosi di nodulo reumatoide è stata fatta sulla base dell’impostazione clinica, delle caratteristiche radiografiche tipiche, dell’istopatologia e delle colture negative. Le scansioni di follow-up effettuate 3 mesi dopo non hanno mostrato peggioramento o nuovi noduli.
CT del torace: immagine assiale che mostra più noduli reumatoidi.
CT del torace: immagine riformattata coronale che mostra più noduli reumatoidi.
I noduli reumatoidi polmonari sono rari e la loro prevalenza varia da < 0,4% negli studi radiologici al 32% nelle biopsie polmonari di pazienti con AR e noduli.1 Sono più frequenti nei pazienti di sesso maschile con fattore reumatoide positivo, nei fumatori, nei pazienti con noduli sottocutanei e in quelli in trattamento a lungo termine con metotressato. Di solito sono multipli e arrotondati. In parecchi casi, i noduli polmonari solitari in pazienti con RA hanno dimostrato di essere un nodulo reumatoide e un carcinoma bronchogenic coesistente.2 Se l’indice di sospetto è alto per malignità, il lavoro dovrebbe essere più aggressivo. Si trovano preferenzialmente nel lobo periferico medio e superiore o a base pleurica con dimensioni che vanno da pochi millimetri a 7 cm. Fino al 50% può cavitare ed essere accompagnato da un versamento pleurico associato, pneumotorace o idropneumotorace. Possono apparire ed evolvere o regredire senza alcuna relazione con l’evoluzione dell’artrite. Sono per lo più asintomatici e, nella maggior parte dei casi, non richiedono un trattamento specifico.2 I tipici risultati istopatologici dei noduli polmonari reumatoidi sono costituiti da una zona centrale di necrosi fibrinoide acellulare circondata da una zona di cellule epitelioidi palizzate, che a loro volta sono circondate da un collare di linfociti, plasmacellule e fibroblasti.3 Sebbene queste caratteristiche tipiche non siano state osservate sull’istopatologia, la biopsia ha essenzialmente escluso altre cause come malignità e infezioni, rendendo la diagnosi di nodulo reumatoide con un alto grado di certezza nel caso riportato.
Punti di apprendimento
-
I noduli polmonari reumatoidi sono rare manifestazioni polmonari dell’artrite reumatoide.
-
Di solito sono asintomatici e osservati in casi sieropositivi di lunga durata e/o in quelli in terapia prolungata con metotressato.
-
La biopsia è obbligatoria in questi casi, per escludere infezioni e malignità.