palloncino Intra-aortico pompa di collocamento in bypass aortocoronarico pazienti dal giorno di ammissione
In questo studio, abbiamo trovato che il tasso di preoperatorio IABP posizionamento nei pazienti in attesa di CABG era significativamente più alta quando il paziente è stato ricoverato in un fine settimana (sabato/domenica) rispetto ad un giorno feriale. A nostra conoscenza, questo è il primo studio per indagare l’associazione tra il giorno di ammissione e il tasso di collocamento IABP.
La variazione come indicatore della qualità sanitaria è un nuovo obiettivo di indagine, con l’obiettivo di migliorare l’assistenza centrata sul paziente rimuovendo la variabilità basata su fattori non clinici. Ci sono stati pochi esempi che esaminano le variazioni nei modelli di pratica da fattori non clinici. L’esempio più notevole è dall’atlante di sanità di Dartmouth che ha trovato le variazioni significative nei modelli di pratica attraverso le regioni geografiche negli Stati Uniti Similmente, le variazioni nei tassi di consegna del taglio cesareo sono state trovate attraverso i giorni differenti della settimana . Molti fattori sono stati ipotizzati per causare variazioni del modello di pratica lungo fattori non clinici, come convenienza, incentivi finanziari, competizioni di mercato e così via. La maggior parte di questa letteratura si concentra su procedure discrezionali e meno invasive. Estendiamo questa linea di indagine alla cardiochirurgia che, essendo una procedura complessa, sarebbe considerata controllata secondo rigide linee guida cliniche e non influenzata da fattori non clinici.
Studi precedenti hanno studiato l’effetto del giorno di ammissione sui risultati clinici di varie procedure. Tuttavia, la letteratura è mista per quanto riguarda i risultati chirurgici quando si confrontano il fine settimana con l’ammissione nei giorni feriali. Ad esempio, Baid-Agrawal e colleghi hanno esaminato i risultati del trapianto renale quando eseguito in un fine settimana rispetto a un giorno feriale utilizzando il database UNOS. Hanno concluso che i risultati per il trapianto di rene da donatore deceduto negli Stati Uniti non sono stati influenzati dal giorno dell’intervento . Ciò è in contrasto con i risultati di Glance e colleghi che hanno utilizzato il costo sanitario e l’utilizzo del progetto Nationwide Inpatient Sample (HCUP NIS) per valutare i pazienti sottoposti a interventi chirurgici importanti, tra cui CABG, per determinare se avevano maggiori probabilità di morire o sperimentare una complicazione maggiore quando l’intervento è stato eseguito in un fine settimana rispetto a I ricercatori hanno stabilito che i pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca maggiore e non cardiaca non emergente in un fine settimana avevano un rischio significativamente maggiore di morte e complicanze maggiori rispetto a quelli sottoposti a intervento chirurgico in un giorno feriale . Ciò solleva la questione dei potenziali fattori basati sul sistema e non clinici associati a un ” effetto del fine settimana.”Il nostro studio differisce e si espande su questo lavoro concentrandosi sulle variazioni del tasso di procedura, oltre alle complicanze cliniche e alla mortalità. La variazione stessa è il risultato primario perché indica una mancanza di standardizzazione nella pratica clinica per ragioni non spiegate da uno specifico indicatore clinico.
La nostra attenzione sulla variazione non clinica come risultato è fondamentale per migliorare la qualità delle cure che i pazienti ricevono. Il posizionamento di IABPS è associato a molti rischi, come l’ischemia e la mortalità degli arti principali . Le procedure medicalmente non necessarie sottopongono i pazienti a rischi senza alcun beneficio clinico. Garantire l’adeguatezza di qualsiasi procedura clinica è fondamentale per migliorare la qualità dell’assistenza sanitaria. L’esistenza di questa variazione nei tassi di procedura IABP tra i giorni della settimana indica che l’applicazione di una procedura invasiva non è solo ampiamente variabile tra le istituzioni, ma è altamente soggetta a fattori non clinici ed è influenzata dalla variabilità del giorno della settimana. Le decisioni sanitarie dovrebbero essere basate sull’evidenza e centrate sul paziente. È importante che i fattori non clinici siano ridotti al minimo nella somministrazione dell’assistenza sanitaria.
La necessità di ridurre al minimo i fattori non clinici è evidenziata da diversi interessanti risultati accessori trovati in questo studio. Ad esempio, abbiamo trovato prove di disparità lungo la razza e lo stato di assicurazione. Le popolazioni nere avevano meno probabilità di ricevere IABPs rispetto alle popolazioni bianche, nonostante nessuna differenza nella presentazione clinica. Abbiamo anche scoperto che lo stato di assicurazione era un predittore per il posizionamento IABP. Ciò è coerente con un crescente corpo di letteratura sulle disparità chirurgiche. Anche se l’indagine su queste altre disparità va oltre lo scopo di questo studio, l’esistenza di queste influenze non cliniche sottolinea una preoccupazione per l’influenza di fattori non clinici sui modelli di pratica.
Questo studio presenta alcuni punti di forza e limitazioni. Uno dei principali punti di forza è la grande dimensione del campione catturato dall’uso di un database in tutto lo stato. Il database OSHPD è potente e ci ha permesso di valutare una vasta gamma di dati clinici e non clinici per un periodo di cinque anni. Questo ci ha permesso la possibilità di escludere comorbidità che servono come chiare controindicazioni cliniche al posizionamento di IABP. A causa della popolazione ampia e diversificata, abbiamo potuto controllare una varietà di fattori diversi che sono stati ulteriormente stratificati per determinare differenze significative tra i gruppi. Questo studio è soggetto alle limitazioni intrinseche di un’analisi retrospettiva del database. I grandi database amministrativi spesso mancano di granularità clinica e vi è il potenziale per una notevole quantità di confusione residua. Ciò ci impedisce di trarre conclusioni radicali sulla natura dei nostri risultati e rende saliente la necessità di ulteriori indagini. Queste indagini devono acquisire altre informazioni pertinenti e individuali che non sono state catturate in OSHPD, come i punteggi STS, l’urgenza dell’intervento clinico e qualsiasi altra influenza clinica pertinente e individualizzata che non può essere catturata su scala più ampia. Allo stesso modo, poiché OSHPD non fornisce i dati necessari per distinguere tra casi di pazienti emergenti, elettivi e urgenti, questo studio non è stato in grado di stratificare sulla base della gravità e dell’urgenza dei casi. Inoltre, poiché questo argomento è soggetto al pregiudizio del chirurgo e del cardiologo interventistico, una limitazione specifica è l’incapacità di tenere conto delle preferenze del medico e della tecnica di pratica che può confondere i risultati. Questa è una considerazione importante, in quanto vi può essere una varietà di fattori che possono impedire a un paziente di sottoporsi a un’operazione in un fine settimana, tra cui la preferenza del chirurgo, il tempo di sala operatoria e la disponibilità del personale e le politiche ospedaliere. Inoltre, l’età dei dati (2006-2010) disponibili dal database limita la portata dei nostri risultati e garantisce ulteriori indagini per determinare se questa tendenza ha tenuto. Questi tipi di fattori saranno fondamentali per comprendere nelle indagini future per quantificare e identificare la variabilità del modello di pratica in base all’ammissione nei giorni feriali rispetto al fine settimana. Inoltre, sarà importante indagare se i risultati finanziari o dei pazienti sono influenzati da queste decisioni. Siamo stati anche in grado di spiegare un potenziale “pregiudizio nei giorni feriali” tra i pazienti. Non siamo stati in grado di misurare se i pazienti con casi meno gravi non si ammettono in ospedale nei fine settimana, il che creerebbe quindi una popolazione di pazienti che presentano una morbilità più intensa e quindi non possono evitare di andare in ospedale. Pertanto, ulteriori ricerche qualitative dovrebbero indagare il ruolo dei comportamenti dei pazienti su questo effetto del fine settimana per determinare il modo migliore per standardizzare la procedura.
Il nostro studio ha implicazioni importanti. La scoperta di questa tendenza indica la necessità di ulteriori indagini sulle ragioni cliniche fornite per il posizionamento di IABP e può riflettere un disaccordo di fondo con le attuali linee guida di pratica. Il futuro perfezionamento delle linee guida dovrebbe garantire un ampio contributo nel processo di sviluppo per garantire un maggiore buy-in e quindi una più ampia conformità. È stato dimostrato che il processo attraverso il quale vengono sviluppati i consensi può influenzare i risultati e l’accettabilità dei risultati. Ad esempio, dettagli come il modo in cui viene definito il consenso, il modo in cui viene gestito il disaccordo e la sensibilità del gruppo nell’elaborare le questioni possono influire sull’accettabilità finale della linea guida proposta. Inoltre, dati i nostri risultati, è importante suggerire linee guida per il posizionamento di IABP. I pazienti devono disporre di IABP se presentano angina instabile, dolore toracico attivo e in corso, shock cardiogeno e hanno un’anatomia arteriosa femorale favorevole per il posizionamento di IABP. IABP non deve essere posizionato a causa di preoccupazione per l’anatomia ad alto rischio, in configurazioni arteriose femorali sfavorevoli o in pazienti senza dolore toracico attivo alla presentazione. In quanto, la cura dei pazienti che si presentano con condizioni cardiache è diventata sempre più team based e multidisciplinare. È importante valutare i pazienti su base individualizzata e, in quelli con malattia coronarica, utilizzare il team di cuore istituzionale per garantire la massima qualità delle cure. L’utilizzo di questo approccio multi-modalità assicura che il paziente non solo riceva la cura pre-procedurale più appropriata, ma anche la migliore strategia di rivascolarizzazione, sia chirurgica che PCI per il paziente.