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Al redattore: Tramadol è un analgesico oppioide sintetico chimicamente correlato alla codeina ed è classificato come un farmaco di classe II per il trattamento del dolore di intensità moderata secondo la raccomandazione dell’OMS. Il tramadolo ha una bassa affinità per i recettori μ – e κ-oppioidi e inibisce la ricaptazione dei neurotrasmettitori noradrenalina e serotonina (5-idrossitriptamina). Stimola i recettori della dopamina (D2) e inibisce anche il rilascio di acido gamma amminico butirrico nel sistema nervoso centrale. La sindrome serotoninergica (SS) è una reazione avversa potenzialmente pericolosa per la vita ai farmaci serotoninergici. Può essere prodotto da qualsiasi farmaco o, più comunemente, da una combinazione di farmaci che aumentano la neurotrasmissione centrale della serotonina. Il tramadolo è riportato principalmente nella letteratura psichiatrica come causa di SS in combinazione con inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) e antipsicotici atipici. Alte dosi di tramadolo possono anche indurre SS. Gli SSRI possono inibire il metabolismo dell’isoenzima CYP2D6, causando un sovradosaggio terapeutico di tramadolo e inducendo SS in individui sensibili. Abbiamo riportato un raro caso di presentazione clinica tipica di SS si è verificato subito dopo l’assunzione di due pillole di tramadolo.

Un uomo di 23 anni è venuto al pronto soccorso il 25 luglio 2015, con la denuncia principale di spasmo muscolare generalizzato con periodici movimenti improvvisi degli arti, per lo più negli arti inferiori. Non c’erano precedenti di malattie e assunzione di farmaci. Non stava avendo una crisi. Quattro ore prima del ricovero, ha preso una compressa di tramadolo, 200 mg per via orale per prevenire l’eiaculazione precoce. Si lamentava di dolori muscolari e alla schiena e crampi addominali. All’esame, era irritabile e irrequieto, ma aveva risposto completamente alle domande. I segni vitali erano i seguenti: frequenza cardiaca 110 battiti / min, pressione sanguigna (BP) 90/60 mmHg, frequenza respiratoria 25/min e temperatura corporea 38,9°C. Il dolore nella palpazione profonda dell’area preumbilicale è stato trovato nell’esame fisico. Nell’esame neurologico, tremore e debolezza generalizzata erano evidenti e non era in grado di sedersi. Inoltre, l’iperreflessia principalmente nelle caviglie e il mioclono periodico innescato dal contatto erano visibili. Non sono stati trovati segni neurologici focali. I risultati primari del laboratorio sono stati i seguenti: siero Na 143 mmol/L, siero K 4.5 mmol/L, globuli bianchi 19.2 × 1012/L, Hgb 143 g/L, la conta piastrinica 164,000/µl di siero creatinina (Cr) 0.012 g/L, azoto ureico nel sangue (BUN) 0.62 g/L, creatina fosfochinasi (CPK) 2300 U/L, alanina aminotransferasi 180 U/L, aspartato aminotransferasi 265 U/L, pH 7.28, HCO3− 15 mmol/L, e PCO2 29 mmHg. La radiografia del torace e la tomografia computerizzata della testa erano normali. Anche il risultato del liquido cerebrospinale era normale. È stato inserito un catetere venoso centrale ed è stata somministrata una soluzione salina normale di 500 ml/h. Dopo alcune ore, la BP e la produzione urinaria del paziente sono migliorate; tuttavia, la tachicardia era ancora presente. Per ridurre i suoi sintomi, è stata somministrata benzodiazepina per via endovenosa. Dopo 2 giorni, si è ripreso dalla rabdomiolisi e dalla disfunzione renale. È stato dimesso a casa il 3 ° giorno.

Attualmente, la causa più comune di avvelenamento in Iran è l’avvelenamento da droghe, e quasi 25.000 persone sono morte solo a Teheran a causa di avvelenamenti di droga e chimici. Tra questi, 12.000 pazienti sono stati ricoverati in ospedale e 1200 di loro sono stati trasferiti in unità di terapia intensiva. L’avvelenamento da tramadolo è una delle cause più comuni di avvelenamento in Iran, e anche l’abuso e il sovradosaggio di tramadolo sono aumentati di recente in Iran. La dose terapeutica di tramadolo è solitamente 50 mg oralmente, o 100 mg via l’iniezione, o 400 mg/d rettalmente. L’uso medico del tramadolo è stato legalmente consentito dal 1995 negli Stati Uniti e dal 2003 in Iran. Il sequestro e l’apnea sono gli eventi avversi clinici potenzialmente letali più importanti della dose tossica o addirittura della dose terapeutica di tramadolo. Non ci sono test diagnostici specifici per SS; pertanto, una storia medica e farmacologica completa e accurata è obbligatoria per la diagnosi, che è fatta sulla base della tossicologia della serotonina di Hunter o dei criteri di Steinbach. Nella maggior parte dei casi, SS è causato dalla co-somministrazione di farmaci come l’uso di tramadolo con un SSRI, tramadolo con un antidepressivo triciclico (TCA), un TCA con un SSRI o un SSRI con un altro antidepressivo. Molte persone tollerano queste co-somministrazioni e SS si verifica quando il dosaggio di uno o due di questi farmaci è aumentato. Il meccanismo di questa sindrome è il metabolismo del tramadolo nel fegato mediante idrossilazione e coniugazione con glucuronide che porta al metabolismo degli SSRI attraverso l’inibizione competitiva. In questo paziente, abbiamo osservato che il tramadolo può causare individualmente SS (tra cui irrequietezza, disturbi autonomici e sintomi neurologici). Inoltre, il paziente ha avuto rabdomiolisi, disfunzione renale ed enzimi epatici elevati. La rabdomiolisi con aumento di CPK è stata menzionata come una complicanza rara ma grave dell’avvelenamento da tramadolo; tuttavia, le crisi ricorrenti e l’immobilità prolungata sono considerate causate dall’innalzamento del livello di CPK e dalla rabdomiolisi. Negli utenti cronici del tramadolo, l’elevazione degli enzimi epatici, del PANINO e del Cr egualmente è stata trovata. I sintomi di questo paziente non erano coerenti con l’avvelenamento da oppioidi (miosi e depressione respiratoria). Sebbene i sintomi fossero simili ai sintomi di astinenza da benzodiazepine (contrazione muscolare e alterazioni dei segni vitali), non vi era alcuna storia farmacologica di assunzione di benzodiazepine per questo paziente. Molti medici hanno familiarità con SS indotta da antidepressivi ma non con SS indotta da farmaci analgesici come il tramadolo. Pertanto, è fondamentale per i medici essere consapevoli degli effetti avversi serotoninergici indesiderati del tramadolo.