Recupero dalla polmonite acquisita in comunità: la vista dalla cima dell’iceberg
Una domanda molto comune che i pazienti con polmonite chiedono è: “Quando sarò migliore?”La mia solita risposta è una miscela di ipotesi istruita ed esperienza aneddotica:” Probabilmente non per 6-8 settimane almeno-e potrebbe essere più lungo”, riducendo mentalmente quel lasso di tempo per i pazienti più giovani e aumentandolo per gli anziani. Data l’importanza fondamentale di questa domanda per i nostri pazienti, lo studio in questo numero della rivista di Wootton et al. è particolarmente gradito. Ciò di cui non sono sicuro è se lo studio condotto abbia davvero risposto alla domanda.
Wootton et al. utilizzato la registrazione seriale del questionario sui sintomi della polmonite acquisita in comunità (CAP) (CAP-sym) per stimare il tempo medio di recupero dei sintomi in 169 pazienti. Le principali conclusioni dello studio sono che la maggior parte dei pazienti tornerà al basale pre-polmonite, con il 97% dei sintomi che si risolvono entro 10 giorni (media 9,8 giorni, IC 95% 7,3–12,2 giorni). Il CAP-sym misura 18 sintomi tra cui tosse, dolori al petto, mancanza di respiro e affaticamento .
Come possiamo quindi conciliare una risoluzione apparente dei sintomi in una media di 10 giorni con prove sostanziali che i sopravvissuti di CAP hanno risultati di salute significativamente peggiori nei mesi successivi agli anni? . Sono i risultati di Wootton et al. generalmente rappresentativo di pazienti con CAP altrove? La” nuova ” patologia guida gli esiti avversi veramente estranei alla velocità e alla completezza della risoluzione della polmonite, o non stiamo misurando correttamente la risoluzione?
Ci sono indizi in altri studi, molti con risultati disparati. Marrie et al. ha studiato 535 pazienti e ha scoperto che a 6 settimane, il 64% dei pazienti riportava ancora almeno un sintomo correlato alla CAP. El Moussaoui et al. ha studiato 102 adulti con polmonite da lieve a moderata (indice di gravità della polmonite di grado I–III ) utilizzando un questionario sui sintomi diverso dal CAP-sym e ha scoperto che, sebbene i sintomi respiratori si risolvano in genere entro 14 giorni, i sintomi di benessere si risolvono molto più lentamente, impiegando fino a 6 mesi. Inoltre la persistenza dei sintomi oltre i giorni 28 è stata attribuita a condizioni di comorbidità sottostanti, non alla polmonite stessa. Metlay et al. ha studiato 576 pazienti con CAP e ha scoperto che oltre il 50% dei pazienti ha riportato ancora affaticamento a 90 giorni. Bruns et al. ha confrontato la risoluzione dei risultati radiologici, i risultati clinici e i sintomi del paziente. Hanno scoperto che al giorno 28, mentre la radiologia si era risolta nel 68% dei pazienti e i segni clinici si erano risolti nell ‘ 89%, i sintomi erano completamente risolti solo nel 42% dei pazienti. Non sorprendentemente, sembra che i pazienti che hanno sintomi iniziali più gravi impieghino più tempo per riprendersi .
L’età è chiaramente un fattore critico nella velocità e nella completezza del recupero dal CAP. El Solh et al. ha studiato 301 pazienti con CAP e un’età media di 74 anni. Hanno scoperto che oltre un terzo dei pazienti aveva una funzione fisica compromessa alla dimissione, con l ‘ 11% ancora compromessa a 3 mesi. Il declino cognitivo premorboso e le comorbidità erano predittori chiave del recupero funzionale compromesso. La risoluzione radiologica è anche notevolmente prolungata nei gruppi di età più avanzata, con il 40% dei pazienti di età pari o superiore a 70 anni che ha una risoluzione incompleta a 6 settimane e il 15% a 12 settimane . La presenza di broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) in particolare sembra essere associata a tempi di recupero più lunghi dalla polmonite e i fumatori hanno una risoluzione più lenta dei cambiamenti radiologici rispetto ai non fumatori .
È anche possibile che il patogeno infettante possa svolgere un ruolo nel determinare la velocità di recupero. Brandenburg et al. ha rilevato che in 158 pazienti con polmonite pneumococcica, i sintomi persistevano frequentemente a 30 giorni, con oltre il 50% dei pazienti che ancora avvertivano tosse e dispnea e il 48% ancora producendo espettorato in quel momento. Al contrario, la risoluzione dei sintomi da CAP a causa di infezione da micoplasma sembra essere più veloce, anche se uno su otto pazienti ha ancora sintomi a 42 giorni .
Come interpretiamo la gamma molto significativa di risultati in questi studi? Chiaramente la febbre si risolve abbastanza rapidamente, mentre è insolito che la tosse e il dolore pleuritico persistano per più di 2 settimane. Anche la produzione di espettorato e la dispnea (a riposo o durante le attività della vita quotidiana) di solito si risolvono entro 2 settimane. Ciò che è molto più difficile da stabilire, ma fondamentalmente molto più importante, è quando i pazienti ritornano veramente al loro stato di salute di base e alla loro precedente funzione fisica e cognitiva. È probabile che risultati diversi negli studi sopra descritti siano dovuti a differenze nella fascia di età dei pazienti e nello stato precedente di malattia da comorbidità, nonché nella formulazione e nello stile del questionario utilizzato. Le differenze nell’accettazione culturale e sociale dei sintomi cronici possono anche essere un fattore .
Pur non essendo stabilito, è ragionevole ipotizzare che coloro che impiegano più tempo a recuperare siano quelli a maggior rischio di esiti negativi per la salute a lungo termine. Anche piccoli aumenti di marcatori infiammatori sistemici come la proteina C-reattiva sono stati associati ad aumenti sostanziali negli eventi cardiaci successivi e i pazienti con il più alto livello di marcatori infiammatori alla dimissione dall’ospedale con CAP hanno i peggiori risultati a 1 anno . La persistenza di infiltrati radiologici per mesi in alcuni pazienti suggerisce una risposta infiammatoria continua a basso livello. Come è stato stabilito con esacerbazioni della BPCO, alcuni pazienti potrebbero non recuperare mai la loro funzione basale dopo un episodio di CAP. L’attività fisica ridotta è associata a un maggiore rischio di malattie cardiovascolari , mentre l’aumento dell’attività fisica ha un effetto antinfiammatorio sistemico . Qualsiasi compromissione della funzione di esercizio a causa di un recupero incompleto dal CAP, anche se i pazienti non ne sono consapevoli, può essere critica.
Per rispondere davvero alla domanda ” Quando sarò migliore?”, abbiamo bisogno di studi molto più dettagliati di sopravvissuti CAP utilizzando strumenti altamente oggettivi. Ciò includerà certamente l’actigrafia per monitorare l’attività fisica, la valutazione neurocognitiva seriale e una certa misura della risposta infiammatoria sistemica. Poiché alcuni sopravvissuti alla PAC continuano ad avere risultati di salute peggiori rispetto ai controlli sulla popolazione per anni dopo, per alcuni la risposta veritiera potrebbe essere “Mai”. Tuttavia, essere in grado di determinare con precisione un profilo di recupero “sano” da uno “malsano” sarà un significativo salto in avanti nella progettazione, test e attuazione di interventi per migliorare i risultati di salute a lungo termine dei pazienti che hanno avuto la polmonite.