冠動脈バイパス移植患者における入院日別大動脈内バルーンポンプ配置

本研究では、CABGを待っている患者における術前IABP配置率は、週末（土曜日|日曜日）に入院したときに平日に比べて有意に高かった。 私たちの知る限りでは、これは入院日とIABP配置率との関連を調査する最初の研究です。

医療の質の指標としての変動は、非臨床的要因に基づいて変動を除去することにより、患者中心のケアを改善することを目的とした、調査の新 非臨床的要因による実践パターンの変化を見ている例はほとんどありませんでした。 最も顕著な例は米国の地理的地域を渡る練習パターンの重要な変化を見つけたDartmouth Atlas of Healthcareから同様に、帝王切開配達率の変化は異なった曜日を渡って見 利便性、金銭的インセンティブ、市場競争など、非臨床的要因に沿って練習パターンの変化を引き起こす多くの要因が推測されています。 この文献のほとんどは、裁量的で侵襲性の低い手順に焦点を当てています。 我々は、複雑な手順として、厳格な臨床ガイドラインの下で制御され、非臨床的要因の影響を受けないと考えられる心臓手術にこの調査ラインを拡張

これまでの研究では、様々な処置の臨床転帰に対する入院日の影響を調査してきました。 しかし、週末と平日の入院を比較すると、外科的転帰に関する文献が混在しています。 例えば、Baid-Agrawalたちは、UNOSデータベースを用いて、週末と平日に腎移植を行った場合の転帰を調べた。 彼らは、米国で死亡したドナー腎臓移植の結果は手術の日によって影響されなかったと結論づけた。 これは、Cabgを含む主要な手術を受けている患者を評価するために、Healthcare Cost and Utilization Project National Inpatient Sample（HCUP NIS）を利用したGlanceおよび同僚の調査結果とは対照的です。 研究者らは、週末に緊急でない主要な心臓および非心臓手術を受けている患者は、平日に手術を受けている患者と比較して、死亡および主要な合併症のリスクが有意に増加していると判断した。 これは、”週末の効果”に関連する潜在的なシステムベースおよび非臨床的要因の問題を提起する。「私たちの研究は、臨床的合併症と死亡率に加えて、手技の速度の変化に焦点を当てることによって、この研究を異なり、拡大しています。 それは、特定の臨床指標によって説明されていない理由のために臨床診療における標準化の欠如を示しているため、変動自体が主要な結果である。

アウトカムとしての非臨床的変動に焦点を当てることは、患者が受けるケアの質を向上させる上で重要です。 Iabpの配置は、主要な四肢虚血および死亡などの多くのリスクと関連している。 医学的に不必要な処置は臨床利点無しで危険に患者を服従させます。 医療の質を向上させるためには、あらゆる臨床手順の妥当性を確保することが不可欠です。 曜日間のIABPのプロシージャ率のこの変化の存在は侵略的なプロシージャの適用が施設の間でだけでなく、広く可変的であるが、非臨床要因に非常に受け 医療の決定は、エビデンスに基づいており、患者を中心としたものであるべきです。 医療の管理において非臨床的要因が最小限に抑えられることが重要である。

非臨床的要因を最小限に抑える必要性は、この研究で見つかったいくつかの興味深い補助的知見によって強調されている。 たとえば、人種や保険の状態に沿った格差の証拠が見つかりました。 黒人集団は、臨床的提示に差がないにもかかわらず、白人集団と比較してIABPsを受ける可能性が低かった。 また、保険ステータスがIABP配置の予測因子であることもわかりました。 これは、外科的格差に関する文献の増加と一致しています。 これらの他の格差の調査はこの研究の範囲を超えているにもかかわらず、これらの非臨床的影響の存在は、非臨床的要因が練習パターンに及ぼす影響この研究には一定の強みと限界があります。

一つの大きな強みは、州全体のデータベースを使用してキャプチャされた大きなサンプルサイズです。 OSHPDデータベースは強力であり、私たちは五年間にわたって臨床と非臨床の両方のデータの広い範囲を評価することができました。 これにより、IABPの配置に対する明確な臨床禁忌として役立つ併存疾患を排除する能力が得られた。 大規模で多様な人口のために、我々はグループ間の有意差を決定するためにさらに層別化された様々な異なる要因を制御することができた。 この研究は、遡及的なデータベース分析の固有の制限の対象となります。 大規模な管理データベースは、多くの場合、臨床的な粒度を欠いており、残留交絡のかなりの量の可能性があります。 これにより、私たちの調査結果の性質について抜本的な結論を下すことができなくなり、さらなる調査の必要性が顕著になります。 これらの調査は、STSスコア、臨床介入の緊急性、およびより広範な規模でキャプチャすることはできません他の関連し、個別化された臨床的影響など、OSHPD 同様に、OSHPDは、緊急、選択科目、および緊急の患者の症例を区別するために必要なデータを提供していないため、この研究は、症例の重症度および緊急性に基づ さらに、このトピックは外科医およびinterventional心臓専門医のバイアスに応じてあるので、特定の限定は結果を混乱させるかもしれない医者の好みおよび練習の技術を説明することができないことである。 これは、外科医の好み、手術室の時間とスタッフの可用性、病院の方針など、週末に手術を受けることを妨げるさまざまな要因がある可能性があるため、重要な考慮事項です。 さらに、データベースから入手可能なデータの年齢（2006-2010）は、私たちの調査結果の範囲を制限し、この傾向が保持されているかどうかを判断するためのさらなる調査 これらのタイプの要因は、平日と週末の入場に基づいて練習パターンの変動性を定量化し、特定するために、将来の調査で理解することが重要です。 さらに、財政的または患者の転帰がこれらの決定によって影響を受けるかどうかを調査することが重要になります。 また、患者の潜在的な「平日バイアス」を説明することもできませんでした。 重症度の低い患者が週末に病院に入院しないかどうかを測定することができなかったため、より強い罹患率を示し、病院に行くことを避けることができない患者の週末の人口が作成されました。 したがって、さらなる定性研究は、手順を標準化するための最良の方法を決定するために、この週末の効果に患者の行動の役割を調査する必要があ私たちの研究は重要な意味を持っています。

この傾向の発見は、IABPの配置のために与えられた臨床的理由へのさらなる調査の必要性を示し、現在の診療ガイドラインとの根本的な不一致を反映 将来のガイドラインの改良は、より大きなバイインを確実にするために、開発プロセスにおける幅広いベースの入力を確実にする必要があり、したが コンセンサスが開発されるプロセスは、結果と結果の受容性に影響を与える可能性があることが示されている。 例えば、コンセンサスがどのように定義されているか、意見の相違がどのように処理されるか、グループが問題を処理するためにどのように敏感であるかなどの詳細は、すべて提案されたガイドラインの最終的な受け入れ可能性に影響を与える可能性があります。 さらに、私たちの調査結果を考えると、IABPの配置のためのガイドラインを提案することが重要です。 患者は、不安定狭心症、活動性および進行中の胸痛、心原性ショックを呈し、iabpの配置のための大腿動脈解剖学的構造が良好である場合には、IABPを配置す IABPは危険度が高い解剖学上の心配が、好ましくない大腿部の幹線構成、または提示の活動的な胸痛のない患者に置かれた原因でべきではないです。 Inasmuch、心臓の条件と示す患者の心配はますます基づいているチームおよび学際的になってしまいました。 個々の患者を評価することが重要であり、冠状動脈疾患を有する患者では、最高品質のケアを確保するために施設内心臓チームを利用する。 この多様相のアプローチを使用して患者がだけでなく、最も適切な前手続き型心配、また最もよいrevascularizationの作戦を受け取ることを保障する、患者のための外科