Administrerte omsorgskonsepter og regler for refusjon

Managed Care: Et system for levering av helsetjenester Som tar sikte på å gi en generalisert struktur og fokus når man administrerer bruk, tilgang, kostnad, kvalitet og effektivitet av helsetjenester. Kobler pasienten til leverandørtjenester.

Helse Vedlikehold Organisasjon: en organisasjon som gir eller ordner for dekning av utpekte helsetjenester som trengs av plan medlemmer for en fast forhåndsbetalt premie. Det er fire grunnleggende Modeller Av HMOs: gruppemodell, individuell praksisforening (IPA), nettverksmodell og personalmodell. Under Federal Hmo Act en organisasjon må ha følgende å kalle seg EN HMO: (1) og organisert system for å gi helsetjenester i et geografisk område, (2) en avtalt sett av grunnleggende og supplerende helse vedlikehold og behandlingstjenester, og (3) en frivillig registrert gruppe mennesker.

Gruppemodell HMO: HMO kontrakter med en gruppe leger for en fast avgift per pasient for å gi mange forskjellige helsetjenester på et sentralt sted. Gruppen av leger bestemmer kompensasjonen til hver enkelt lege, og deler ofte fortjeneste.

Individual Practice Association (IPA) Modell HMO: DENNE hmo-modellen som kontrakter med en privat praksis lege eller helsevesenet forening for å gi helsetjenester i retur for en forhandlet avgift. IPA kontrakter deretter med leger som fortsetter i sin eksisterende individuelle eller gruppepraksis.

Nettverksmodell HMO: Dette er den raskest voksende formen for administrert omsorg. Planen kontrakter med en rekke grupper av leger og andre tilbydere i et nettverk av omsorg med organiserte henvisningsmønstre. Nettverk tillater leverandører å øve utenfor HMO.

Stabsmodell HMO: Den mest stive HMO-modellen. Leger er på ansatte I HMO med en slags lønnet ordning og gi omsorg utelukkende for helseplan enrollees.

Foretrukket Leverandørorganisasjon( PPO): et program der kontrakter etableres med leverandører av medisinsk behandling. Leverandører under EN PPO-kontrakt refereres til som foretrukne leverandører. Vanligvis gir fordelskontrakten betydelig bedre fordeler for tjenester mottatt fra foretrukne leverandører, og oppfordrer dermed medlemmene til å bruke disse leverandørene. Dekket personer er generelt tillatt fordeler for ikke-deltakende leverandør tjenester, vanligvis på en erstatning basis med betydelige copayments.EXCLUSIVE Provider Organization (EPO): en administrert behandlingsplan som bare gir fordeler hvis leverandører i et bestemt nettverk utfører omsorg.POINT-of-Service (POS) Plan: en type helseplan som tillater den dekkede personen å velge å motta en tjeneste fra en deltakende eller en ikke-deltakende leverandør, med ulike ytelsesnivåer knyttet til bruk av deltakende leverandører. Medlemmer vanligvis betale vesentlig høyere kostnader i form av økte premier, egenandeler, og coinsurance.