Alternativer for andre trimester oppsigelse
Dr. Perry er En Stipendiat I Familieplanlegging Ved University Of Illinois Hospital Og Health Sciences System, Chicago.Dr. Harwood Er Residency Program Direktør Ved Cedars-Sinai Medical Center Avdeling For Obstetrikk Og Gynekologi, Los Angeles, California.
ingen forfatter har noen interessekonflikt å rapportere om innholdet i denne artikkelen.Omtrent 1,2 millioner induserte aborter utføres hvert år i Usa; 8% forekommer i andre trimester av graviditet og 1.3% oppstår ved 21 ukers svangerskap eller senere (Figur).1 Medisinske fremskritt har erstattet prosedyrer med høy morbiditet (som intra-amniotisk hypertonisk saltvann og hysterotomi) med sikrere og mer effektive metoder, inkludert dilatasjon og evakuering (D&E) og medisinsk abort (arbeidskraft induksjon). Selv om moderne metoder for abort i andre trimester har lav sykelighet generelt, er risikoen for abort i andre trimester høyere enn i første trimester og øker med fremrykkende svangerskapsalder.1
Andre trimester abort bærer også høyere økonomiske kostnader til enkeltpersoner, medisinske institusjoner og samfunn. Andre trimester abort forblir en nødvendig prosedyre til tross for høyere risiko og kostnader sammenlignet med første trimester prosedyrer på grunn av fremskritt i antenatal diagnose; redusert tilgang til rettidig, tidlig abortpleie; og medisinske komplikasjoner av graviditet i andre trimester.
Rådgivning
Rådgivning om både medisinske og kirurgiske muligheter for avslutning av andre trimester er grunnleggende for å bevare pasientens autonomi og støtte pasientens beslutningsprosesser.2 Sammenlignet med medisinsk abort ved fødselsinduksjon, er kirurgisk D& E generelt en kortere prosess utført under dypere anestesi og er oftest en poliklinisk kirurgi. Medisinsk abort gjøres vanligvis på en arbeids-og leveringsenhet, kan være uforutsigbar i timing, og tillater kontakt med fosteret hvis pasienten ønsker det. Når du får valget mellom disse 2 metodene, velger de fleste kvinner D & E, inkludert for uregelmessige graviditeter.2
de aller fleste kvinner har ingen langsiktige psykologiske følger etter abort, men kortsiktig sorg kan være betydelig, spesielt for de som velger å avslutte en ønsket graviditet.3 Ressurser for rådgivning bør gjøres tilgjengelig før og etter abort. Klinikere bør være komfortable med å gi nondirective rådgivning for graviditetsalternativer (abort, adopsjon, foreldre), samt risikoen og fordelene ved begge abortprosedyrer, med forståelse for spesielle forhold som kan gjøre en foretrukket over den andre. Postabortal prevensjon har den helsemessige fordelen av å redusere gjentatt abort.4 Prevensjonsalternativer bør diskuteres før prosedyren, som beskrevet her.
Behandlingsalternativer
Dilatasjon og evakuering (D& E). I Usa forekommer 95% av abortene I andre trimester av D&E.1 D & e innebærer forberedelse av livmorhalsen med osmotiske dilatatorer eller farmakologiske midler for å oppnå dilatasjon som er tilstrekkelig for passasje av tang i livmorhulen for å fjerne produktene av unnfangelse. Cervical forberedelse kan gjøres over timer eller flere dager, avhengig av svangerskapslengde og klinisk scenario.
Osmotiske dilatatorer har vist seg å redusere risikoen for cervikal lacerasjon.5 To typer osmotiske dilatatorer er tilgjengelige i Usa: laminaria, som er laget av dehydrert Laminaria japonica og L. digitata tang og Dilapan-S, som er en syntetisk polyakrylatbasert hydrogel. Enten kan settes inn i livmorhalsen, og i løpet av timer absorbere cervical fuktighet og økning i diameter. Dilapan oppnår maksimal diameter ved 6 timer, mens laminaria fortsetter å ekspandere i 12 til 24 timer etter plassering. Selv Om Hver Dilapan koster over $2 mer enn laminaria ($5.58 vs $ 3.25), er omtrent halvparten av tallet nødvendig for å oppnå samme mengde cervikal dilatasjon levert av laminaria.6,7 A 2010 Cochrane review fant ingen overlegenhet av en type osmotisk dilator over den andre.8 det er ingen publiserte retningslinjer for antall osmotiske dilatatorer som trengs eller tiden som trengs for cervikal forberedelse, selv om det anbefales at et større antall dilatatorer som øker, blir brukt i lengre tid.9
Cervical forberedelse kan også oppnås ved bruk av farmakologiske midler, nemlig prostaglandin e1 analog misoprostol, som har cervical modning egenskaper i andre trimester lik de for en sikt graviditet.10 selv om osmotiske dilatatorer har vist seg å gi en større grad av dilatasjon enn misoprostol, er prosedyretidene og komplikasjonshastighetene i begynnelsen av andre trimester (14-16 uker) ekvivalente.8 fordelene med cervikal forberedelse med misoprostol sammenlignet med osmotiske dilatatorer inkluderer unngåelse av en ekstra prosedyre, lavere kostnad, ikke behov for en utdannet leverandør og en raskere effekt.THE Society Of Family Planning (SFP) retningslinjer sier at misoprostol kan brukes i stedet for osmotiske dilatatorer i svangerskap mindre enn 16 uker med lav risiko for cervikal eller livmorskade. Misoprostol kan også betraktes som et supplement til osmotiske dilatatorer hos pasienter over 19 ukers svangerskap fordi det kan redusere behovet for ytterligere mekanisk dilatasjon.9 Selv om det er publisert studier på forskjellige protokoller, finnes det ingen konsensus om optimal timing, rute og dosering av misoprostol som et supplement til osmotiske dilatatorer.
d&e prosedyren utføres oftest under moderat («bevisst») sedasjon, men det kan utføres ved hjelp av minimal sedasjon til generell anestesi, eller lokal eller regional anestesi. På operasjonstidspunktet fjernes dilatatorene og produktene av unnfangelse fjernes med en kombinasjon av tang og sug. Intraoperativ ultralyd (U/S) reduserer frekvensen av livmorperforering, i hvert fall i treningsinnstillingen.11 Profylaktiske antibiotika reduserer infeksjonsrisikoen ved abort i første trimester, OG SFP anbefaler rutinemessig antibiotikaprofylakse før alle kirurgiske aborter i første og andre trimester.12 ett effektivt regime er 100 mg doxycyklin før abort og 200 mg etter abort.13 Induksjon av fosterdød anbefales ikke rutinemessig før abort på grunn av økt risiko for mors skade og mangel på påvist fordeler.14
arbeid induksjon. Arbeidskraft induksjon i andre trimester er stimulering av livmor sammentrekninger for å utvise fosteret og placenta ved hjelp av medisinske midler; misoprostol er mest brukt i Usa. Misoprostol dosering for arbeidskraft induksjon varierer etter trimester. Høyere doser er nødvendig i andre trimester sammenlignet med termin graviditeter. SFP-retningslinjene anbefaler 400 mcg misoprostol hver 3. time som den mest effektive dosen som begrenser bivirkninger.15 Vaginale og sublinguale administrasjonsveier er mer effektive enn orale, og begrenset dokumentasjon støtter bukkal administrasjon.15-18 en randomisert studie brukte 400 mikrogram bukkal misoprostol som gjentatte doser etter en vaginal startdose; sammenlignet med gjentatte vaginale doser av misoprostol, hadde dette regimet like induksjon-til-aborttider.18
tilsetningen av mifepriston til misoprostol-regimet for induksjon øker effektiviteten og reduserer induksjon til aborttid. Mifepriston er et syntetisk steroid som binder seg konkurransedyktig til progesteronreseptorer, og ser også ut til å øke myometriell følsomhet overfor misoprostol.19 Administrasjon av mifepriston 24 til 48 timer før misoprostol reduserer gjennomsnittlig induksjonstid med opptil 45%, og det er foreslått at bruk av tilleggsbehandling med mifepriston kan gjøre induksjon til en daglig prosedyre.20
Sammenlignende risiko for D &e versus arbeidsinduksjon
Abort i andre trimester med medisinske eller kirurgiske midler er trygt og har en lavere dødelighet enn for fortsatt graviditet.21 En Cochrane-gjennomgang fant at større og mindre komplikasjoner var mindre vanlige med D & e sammenlignet med fødselsinduksjon (oddsratio 0,12).22 en randomisert kontrollert studie som sammenligner 2-metodene har ikke vært mulig til dags dato, delvis fordi kvinner foretrekker valg over å være randomisert.23
Komplikasjoner fra D &e inkluderer cervikal lacerasjon (0% -1%), livmorperforasjon (0,25% -0,4%), blødning (0,85% -2,1%), infeksjon og beholdte produkter av unnfangelse.9,24 Sykelighet av D & e øker med økende svangerskapsalder. D &E øker ikke risikoen for tidlig fødsel i fremtidige graviditeter.9,25 den vanligste komplikasjonen av andre trimester medisinsk abort er beholdt placenta, som anslås å forekomme med en hastighet på 15% til 50%.15 SFP-retningslinjer anbefaler ikke rutinemessig fjerning av placenta etter en forhåndsdefinert tidsperiode, og forventet behandling i opptil 4 timer har ingen alvorlige bivirkninger.15,26 andre komplikasjoner av medisinsk abort inkluderer blødning som krever transfusjon (<1%), infeksjon (2,6%) og mislykket abort.27
Hensyn til behandling
Flere vanlige forhold kan påvirke prosedyreplanen eller forberedelsen, inkludert tidligere keisersnitt, unormal placentasjon, økende svangerskapsalder og fedme. En eller flere tidligere keisersnitt er ikke en kontraindikasjon for kirurgisk eller medisinsk avslutning, eller for misoprostol brukt som et supplement til osmotisk dilatatorplassering. En historie med 2 eller flere tidligere keisersnitt leveranser øker risikoen for både kirurgisk og medisinsk abort i andre trimester. I en retrospektiv gjennomgang av nesten 3000 D&Es, en historie med 2 eller flere keisersnitt leveranser var assosiert med 7,4 ganger økt odds for store komplikasjoner, men ingen økning var assosiert med en tidligere keisersnitt.28 en meta-analyse estimerte risikoen for uterusruptur forbundet med arbeidsinduksjon etter en keisersnitt på 0,4%.29
for graviditeter komplisert av placenta previa eller accreta, anbefales kirurgisk avslutning over induksjon av arbeidskraft. Placenta accreta utgjør lignende risiko i andre trimester som i en sikt graviditet, og kan være forbundet med massiv blødning. Vi anbefaler detaljert preoperativ planlegging og forberedelse for mulig blødning, inkludert mer invasive prosedyrer, når unormal placentasjon mistenkes. Andre spesielle hensyn for andre trimester abort er beskrevet i Tabellen.28-33
Oppfølging og prevensjon
Postabortion omsorg bør omfatte vurderinger av følelsesmessig velvære, fysisk utvinning, og fremtidige fertil planer. Oppfølging i 1 til 4 uker antas å være hensiktsmessig, men det er ikke bevisbasert.34 fordi eggløsning kan oppstå så tidlig som 3 uker etter abort, bør imidlertid prevensjon påbegynnes så snart som mulig etter avslutning, med mindre graviditet er ønsket.35 Kombinerte hormonelle metoder, progestin-bare piller, og injectables kan startes umiddelbart, og har EN Amerikansk Medisinsk Kriteriene Kategori i vurdering (ingen begrensning) for bruk etter andre trimester abort.36
Mye forskning på postabortion prevensjon har fokusert på umiddelbar postabortion plassering av en intrauterin enhet (IUD). (Se «Utnytte langtidsvirkende reversible prevensjonsmidler (LARCs)» i desember 2012-utgaven Av Moderne OB / GYN. DE AMERIKANSKE Medisinske Kvalifikasjonskriteriene for Prevensjonsbruk sier at fordelene ved LUD-plassering etter andre trimester abort generelt oppveier risikoen.36 hovedrisikoen for LUD-plassering i andre trimester er en økt utvisningsgrad sammenlignet med intervallplassering, som kan reduseres ved Bruk Av U / s-veiledning.37,38 risikoen for perforering og infeksjon øker ikke med umiddelbar plassering.37 Riktig fundal posisjonering kan sikres ved bruk av intraprosedural U / S. Prevensjonsimplantater kan også plasseres på tidspunktet for prosedyren.36 Pasienter som ønsker å bli gravide igjen etter avslutning av en unormal graviditet, kan ha nytte av forhåndsoppfattelsesrådgivning hos en genetisk rådgiver eller spesialist på maternal-føtal medisin.
Sammendrag
D&E og arbeidsinduksjon er sikre og effektive moderne metoder for abort i andre trimester. Når vi gir pasienter med begge alternativene, velger de fleste kvinner D & E i stedet for arbeidskraft induksjon. Å ha leger opplært I d&e prosedyrer er avgjørende for å gi rettidig og trygg omsorg for våre pasienter.
for å laste NED EN PDF av dette pasientopplæringsarket, gå til www.contemporaryobgyn.net/after_D_and_E.pdf
1. Pazol K, Creanga AA, Zane SB, Et al; Sentre For Sykdomskontroll og Forebygging (CDC). Abort overvåking-Usa, 2009. Mmwr Surveill Summ. 2012;61:1–44.
2. Kerns J, Vanjani R, Freedman L, et al. Kvinners beslutningsprosesser om valg av andre trimester avslutning metode for graviditet komplikasjoner. Int J Gynaecol Obstet. 2012;116:244–248.
3. Adler NE, David HP, Major BN, et al. Psykologiske responser etter abort. Science. 1990;248:41–44.
4. Goodman S, Hendlish SK, Reeves MF, Foster-Rosales A. Virkning av umiddelbar postabortal innføring av intrauterin prevensjon på gjentatt abort. Prevensjon. 2008;78:143–148.
5. Schulz KF, Grimes DA, Cates W Jr. Tiltak for å forhindre cervikal skade under sugekurettabort. Lancet. 1983;1:1182–1185.
6. Hpsrx Enterprises, Inc. 2013. http://www.hpsrx.com/. Besøkt 9.Oktober 2013.
7. Hern WM. Laminaria versus Dilapan osmotiske cervical dilatatorer for poliklinisk dilatasjon og evakuering abort: randomisert kohort sammenligning av 1001 pasienter. Am J Obstet Gynecol. 1994;171:1324–1328.
8. Newmann SJ, Dalve-Endres A, Diedrich JT, et al. Cervical forberedelse for andre trimester dilatasjon og evakuering. Cochrane Database Syst Rev. 2010; (8):CD007310.
9. Fox MC, Hayes JL; Samfunn Av Familieplanlegging. Cervical forberedelse for andre trimester kirurgisk abort før 20 uker av svangerskapet. Prevensjon. 2007;76:486–495.
10. Jørgensen, Jørgensen M, et al. Buccal misoprostol som cervical forberedelse for andre trimester svangerskapsavbrudd. Prevensjon. 2002;65:415–418.
11. Darney PD, Søt RL. Rutinemessig intraoperativ ultralyd for andre trimester abort reduserer forekomsten av livmor perforering. J Ultralyd Med. 1989;8:71–75.
12. Sawaya GF, Grady D, Kerlikowske K, Grimes DA. Antibiotika på tidspunktet for indusert abort: saken for universell profylakse basert på en meta-analyse. Obstet Gynecol. 1996; 87 (5 Pt 2): 884-890.
13. Levallois P, Rioux JE. Profylaktiske antibiotika for sugekurettabort: resultater av en klinisk kontrollert studie. Am J Obstet Gynecol. 1988;158:100–105.
14. Diedrich J, Drey E; Samfunn Av Familieplanlegging. Induksjon av føtal død før abort. Prevensjon. 2010;81:462–473.
15. Borgatta L, Kapp N; Samfunn Av Familieplanlegging. Kliniske retningslinjer. Labor induksjon abort i andre trimester. Prevensjon. 2011;84:4–18.
16. Mw, Kent N, Lim K, et al. En randomisert kontrollert studie som sammenligner to protokoller for bruk av misoprostol ved svangerskapsavbrudd. Am J Obstet Gynecol. 2002;187:853–857.
17. Dickinson JE, Evans SF. En sammenligning av oral misoprostol med vaginal misoprostol administrasjon i andre trimester svangerskapsavbrudd for foster unormalt. Obstet Gynecol. 2003;101:1294–1299.
18. Ellis SC, Kapp N, Vragpvoc O, Borgata L. Randomisert studie av buccal versus vaginal misoprostol for induksjon av andre trimester abort. Prevensjon. 2010;81:441–445.
19. Bygdeman M, Swahn ML. Progesteron reseptor blokkering. Effekt på livmor kontraktilitet og tidlig graviditet. Prevensjon. 1985;32:45–51.
20. Nt nt, Shochet T, Raghavan S, et al. Mifepriston og misoprostol sammenlignet med misoprostol alene for abort i andre trimester: en randomisert kontrollert studie. Obstet Gynecol. 2011;118:601–608.
21. Raymond EG, Grimes DA. Den komparative sikkerheten til lovlig indusert abort og fødsel i Usa. Obstet Gynecol. 2012; 119 (2 Pt 1): 215-219.
22. Lohr PA, Hayes JL, Gemzell-Danielsson K. Kirurgiske versus medisinske metoder for andre trimester indusert abort. Cochrane Database Syst Rev. 2008; (1): CD006714.
23. Grimes DA. Valget av andre trimester abortmetode: evolusjon, bevis og etikk. Reprod Helse Saker. 2008; 16 (31 Suppl): 183-188.
24. Peterson WF, Berry FN, Grace MR, Gulbranson CL. Andre trimester abort ved dilatasjon og evakuering: en analyse av 11.747 tilfeller. Obstet Gynecol. 1983;62:185–190.
25. Chasen ST, Kalish RB, Gupta M, et al. Obstetriske utfall etter kirurgisk abort ved > eller = 20 ukers svangerskap. Am J Obstet Gynecol. 2005; 193 (3 Pt 2): 1161-1164.
26. Green J, Borgatta L, Sia M, et al. Intervensjonsrater for fjerning av placenta etter induksjonsabort med misoprostol. Prevensjon. 2007;76:310–313.
27. Ashok PW, Templeton A, Wagaarachchi PT, Flett GM. Midtrimester medisinsk oppsigelse av graviditet: en gjennomgang av 1002 påfølgende tilfeller. Prevensjon. 2004;69:51–58.
28. Frick AC, Drey EA, Diedrich JT, Steinauer JE. Effekt av tidligere keisersnitt på risiko for andre trimester kirurgiske abortkomplikasjoner. Obstet Gynecol. 2010;115:760–764.
29. Berghella V, Airoldi J, O ‘ Neill AM, et al. Misoprostol for andre trimester svangerskapsavbrudd hos kvinner med tidligere keisersnitt: en systematisk oversikt. BJOG. 2009;116:1151–1157.
30. Bartlett LA, Berg CJ, Shulman HB, et al. Risikofaktorer for lovlig indusert abort-relatert dødelighet i Usa. Obstet Gynecol. 2004;103:729-737.
31. Su LL, Biswas A, Choolani M, et al. En prospektiv, randomisert sammenligning av vaginal misoprostol versus intra-amniotiske prostaglandiner for abort av midtrimester. Am J Obstet Gynecol. 2005;193:1410-1414.
32. Kapp N, von Hertzen H. Medisinske metoder for å indusere abort i andre trimester. In: Mea P, Lichtenberg ES, Borgatta L, et al, eds. Håndtering Av Utilsiktet Og Unormal Graviditet: Omfattende Abortpleie. West Sussex, Storbritannia:Wiley-Blackwell; 2009: 178-192.
33. Murphy LA, Thornburg LL, Glantz JC, et al. Komplikasjoner av kirurgisk avslutning av andre trimester graviditet hos overvektige versus nonobese kvinner. Prevensjon. 2012;86:402-406.
34. Espey E, MacIsaac L. Prevensjon Og kirurgisk abort ettervern. In: Mea P, Lichtenberg ES, Borgatta L, et al, eds. Behandling Av Utilsiktet Og Unormal Graviditet: Omfattende Abortpleie. West Sussex, Storbritannia: Wiley-Blackwell; 2009: 209-210.
35. L ④heenmä P, Yl ④alo P, sipinen S, et al. Retur av eggløsning etter abort og etter seponering av orale prevensjonsmidler. Fertil Steril. 1980;34:246–249.
36. Curtis KM. AMERIKANSKE medisinske kvalifikasjonskriterier for prevensjonsbruk, 2010. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5904a1.htm?s_cid=rr5904a1_e. Oppdatert 2010. Besøkt 9.Oktober 2013.
37. Steenland MW, Tepper NK, Curtis KM, Kapp N. Intrauterin prevensjon innsetting postabortion: en systematisk gjennomgang. Prevensjon. 2011;84:447–464.
38. Drey EA, Reeves MF, Ogawa DD, et al. Innsetting av intrauterin prevensjonsmidler umiddelbart etter første og andre trimester aborter. Prevensjon. 2009;79:397–402.