Analyse Av Head-Up Tilt Testresponser hos Pasienter Som Lider Av Synkope og Høyt Blodtrykk | Revista Espa@ola De Cardiologí
INNLEDNING
Mange pasienter med synkope har også andre sykdommer, som høyt blodtrykk eller hypertensjon. I en nylig populasjonsstudie på synkope, 1 den eneste studien av denne typen utført hittil, var hypertensjon tilstede hos 59,8% av pasientene med synkope, og hos 53,9% av de pasientene hvis årsak til synkope var vasovagal. Fra Databasen Til Framingham heart study vet vi også at tilstedeværelsen av hypertensjon er en uavhengig prediktor for synkope (odds ratio =1,46; 95% konfidensintervall , 1,14-1,88).2
den vanligste identifiserte årsaken til synkope er faktisk vasovagal, og head-up tilt-testen er en provokasjonstest som anbefales ved diagnose av synkope.3,4 i tidligere studier av vår gruppe undersøkte vi påvirkning av ulike parametere, som alder og kjønn, på resultatene av tilt-testen.5,6 imidlertid har ingen studier ennå sett på mulig påvirkning av andre sameksisterende sykdommer hos disse pasientene. Videre har vi lagt merke til at noen pasienter som ikke tok medisiner på tidspunktet for tilt-testen, hadde en mer alvorlig respons når tilt-testen ble gjentatt da de tok medisiner.7
Hvorvidt tilstedeværelsen av andre medfølgende sykdommer, som hypertensjon, eller behandlingen som tas for disse sykdommene, kan påvirke resultatet av diagnostiske tester hos disse pasientene, er ennå ikke kjent. Videre har ingen studie ennå analysert responsen på tilt-testing hos pasienter med hypertensjon, og de nåværende indikasjonene på utførelsen av denne testen nevner ikke betydningen av sameksisterende hypertensjon eller behandling ved vurdering av resultatet av tilt-testen.3,4
for å bestemme påvirkning av hypertensjon på responsen på head-up tilt testing, foretok vi en prospektiv studie i en gruppe pasienter med synkope som gjennomgikk tilt testing på grunn av en mistenkt vasovagal årsak til synkope.
PASIENTER og METODER
Pasientvalg
vi inkluderte prospektivt alle pasienter henvist til vår tjeneste med en klinisk diagnose av synkope med en mulig vasovagal årsak som gjennomgikk bekreftende head-up tilt testing mellom januar 2003 og oktober 2004. Pasientene ble studert i samsvar med protokollene i vår tjeneste og de etiske anbefalingene fra vårt sykehus.5,6 pasientene ble gruppert i henhold til fravær (Gruppe A) eller tilstedeværelse (Gruppe B) av tilhørende hypertensjon.
Tilt Testing
alle pasientene gjennomgikk tilt testing etter en natt rask, i et stille rom, mellom 9.00 og 14.00. Vi brukte den såkalte «italienske protokollen» for tilt-testen hos alle pasientene.8 tilt-testen ble ansett som positiv når pasienten hadde en vasovagal respons under sin ytelse og anerkjente det induserte synkope som lik den kliniske synkope.
Definisjoner
Synkope ble definert som det plutselige bevissthetstapet med manglende evne til å opprettholde stillingen og med spontan utvinning. En vasovagal respons under tilt-testing ble definert som reproduksjon av synkope ledsaget av hypotensjon, bradykardi eller begge deler (reduksjon i systolisk blodtrykk >50% og i hjertefrekvens > 30% av maksimumsverdien notert under stående). Tiden for utvikling ble definert som antall måneder mellom den første episoden av synkope og ytelsen til tilt-testen. Pasienten ble vurdert å ha hypertensjon hvis SBP var ≥140 mm Hg eller diastolisk blodtrykk (DBP) var ≥90 mm Hg, eller hvis pasienten tok antihypertensiv medisinering. Basert på tidligere data fra vår gruppe delte vi forrige antall synkope episoder i 9
Statistisk Analyse
resultatene ble analysert med statistikkprogrammet SPSS, versjon 12.0 (SPSS, Chicago, IL). De kvalitative variablene ble beskrevet i henhold til relative eller absolutte frekvenser; for kontinuerlige variabler ble beskrivelsen gjort i henhold til gjennomsnittlig ± standardavvik eller median (interkvartilt område), avhengig av om variabelen fulgte eller ikke fulgte en normalfordeling(Med Kolmogorov-Smirnov-testen). Sammenligning av de kvalitative variablene I Gruppe A og B ble gjort med χ 2-testen eller Fisher ‘ s exact-testen når det var nødvendig. De kontinuerlige variablene (kvantitative) ble sammenlignet For Gruppe a og B med Student t-testen når de fulgte en normalfordeling og Med Mann Whitney U-testen når fordelingen ikke var normal. For å kontrollere for mulig forvirring skjevhet i tilt test responser, foretok vi en logistisk regresjonsanalyse der den avhengige variabelen var responsen på tilt testing, og de uavhengige variablene var tilstedeværelse eller fravær av hypertensjon, antall synkope episoder (færre eller flere enn 5 tidligere episoder, som nylig har blitt demonstrert),9 utviklingstiden, kjønn på pasienten og tilstedeværelse av diabetes mellitus. Verdier ble vurdert å være statistisk signifikante dersom P VAR
RESULTATER
studien inkluderte totalt 338 pasienter med synkope, hvorav 182 (53,8%) var kvinner. Av de 338 pasientene hadde 243 ikke hypertensjon (Gruppe A) og 95 hadde hypertensjon (Gruppe B). Tabell 1 viser de demografiske egenskapene til de 2 gruppene og deres forskjeller. Ingen pasienter i Gruppe A tok vasoaktive medisiner, og alle pasientene I Gruppe B som tok antihypertensive medisiner tok det på dagen tilt-testen ble utført. I Gruppe b pasienter, 12 (12.6%) tok ikke antihypertensive medisiner, 27 (28,4%) tok 1 stoff for å kontrollere hypertensjonen, og 56 (58,9%) tok 2 eller flere stoffer for kontroll. De antihypertensive legemidlene som ble tatt av disse pasientene var: angiotensinkonverterende enzymhemmere hos 56 pasienter (58,9%), angiotensin II-reseptorantagonister hos 50 (52,6%), diuretika hos 50 (52,6%), betablokkere hos 36 (37,8%), kalsiumantagonister hos 38 (40,0%) og andre vasodilatorer hos 10 (10,5%).
001). DBP var 76±7 mm Hg I Gruppe A og 97±6 mm Hg I Gruppe B (P=.0001). Ingen pasienter i Gruppe B hadde SBP
Totalt 231 pasienter (68,3%) utviklet vasovagal synkope under tilt-testen. Tabell 2 viser resultatene av logistisk regresjonsanalyse. Ingen uavhengig variabel var signifikant assosiert med en positiv tilt-test. Tilt-testen var positiv hos 168 pasienter Fra Gruppe A (69,1%) og hos 63 Fra Gruppe B (66,3%) (P=.6; NS). Tilt-testen var positiv i baseline-fasen av protokollen hos 23 pasienter Fra Gruppe A (13,7%) og hos 10 Fra Gruppe B (15,9%), og under nitroglyserin-fasen hos 145 Fra Gruppe a (86,3%) og hos 53 Fra Gruppe B (84,5%). Det var ingen forskjeller i responsfasen eller i prosentene mellom de 2 gruppene (P=.673; NS). Tiden for utseendet til vasovagalresponsen ble også analysert; i baseline-fasen oppstod responsen I Gruppe A i minutt 14 (område 6-20) og I Gruppe B i minutt 11 (område 8-18) (P=.69; NS). I nitroglyserinfasen oppstod vasovagalresponsen I Gruppe a i minutt 3 (område 3-5) og I Gruppe B i minutt 4 (område 3-5) (P=.28; NS).
01) (Tabell 3).
DISKUSJON
SELV om vi hadde grunn til å mistenke en sammenheng mellom tilstedeværelsen av hypertensjon, eller behovet for antihypertensive medisiner, og resultatene av head-up tilt testing, data fra denne serien ikke klarer å bekrefte denne foreningen. Gruppe a og B ser ut til å inneholde 2 forskjellige populasjoner, sett fra deres kliniske egenskaper. De kjente assosiasjonene mellom hypertensjon og alder, og mellom hypertensjon og diabetes var tilstede i vår studiegruppe. Vi oppdaget imidlertid også andre forskjeller, som ennå ikke er rapportert, mellom personer med og uten hypertensjon. Når det gjelder kjønn, hadde en lavere prosentandel kvinner synkope og hypertensjon (Gruppe A, 57,4% sammenlignet Med Gruppe B, 41,9%; P=.01). Dette funnet i vår studiegruppe kan ikke anses som endelig, og det bør vurderes i fremtidige bekreftende studier. Tidligere studier av vår gruppe har ikke påvist noen påvirkning av kjønn eller alder på resultatene av tilt testing.5,6 den eneste tidligere studien av pasienter med synkope innlagt på sykehus fant forskjeller angående alder i presentasjonen av synkope; imidlertid ble det ikke sett forskjeller mellom kjønn (menn og kvinner) angående en historie med hypertensjon.10 likevel var studiepopulasjonen involvert forskjellig fra vår gruppe, og funnene er derfor ikke sammenlignbare.
utviklingstiden for synkope-episodene var også signifikant forskjellig og var lavere blant pasientene med hypertensjon (Gruppe A, 36 måneder sammenlignet Med Gruppe B, 12 måneder; P=.0001). Om å ta antihypertensive medisiner var forbundet med denne forskjellen, er fortsatt ukjent. Videre, da vi ikke kunne finne noen referanser angående denne forskjellen, bør den undersøkes i fremtidige studier. Den logistiske regresjonsanalysen bekreftet at ingen av disse variablene var uavhengig forbundet med responsen på tilt-testen. Følgelig konkluderer vi med at med de undersøkte kontrollvariablene og den nåværende prøvestørrelsen ble det ikke funnet forskjeller i responsen mellom synkope-pasientene med og uten hypertensjon. Studier inkludert et større antall pasienter bør utformes for å bekrefte dette funnet.
Analyse av resultatene av tilt-testen i begge gruppene viste interessante likheter. Ikke bare hadde de 2 gruppene en tilsvarende prosentandel av positive responser (69.1% vs 66.3%; P=.6; NS), men disse positive responsene ble fordelt på samme måte i begge faser av protokollen (13,7% og 15,9% i baseline fase, og 86,3% og 84,5% i løpet av nitroglyserin fase, I Gruppe a og b, henholdsvis; P=.673; NS). Denne likheten i prosentandelen av positive responser og i prosentene i begge faser er ikke beskrevet tidligere. Bare 1 studie undersøkte responsen på denne testen hos pasienter med hypertensjon etter suspensjonsbehandling, men ingen sammenligninger ble gjort med pasientene uten hypertensjon.11 følgelig kan sammenligninger med vår serie ikke gjøres.Den eneste forskjellen vi fant mellom de 2 gruppene var den høyere prosentandelen pasienter med ren vasopressorrespons (TYPE III) og den lavere prosentandelen pasienter med ren kardioinhibitorrespons I Gruppe B, forskjellene var statistisk signifikante. Dette kan tyde på at selv om prosentandelen av positivitet ikke varierer i henhold til om pasientene hadde eller ikke hadde hypertensjon eller om de var eller ikke tok anti-hypertensjon medisiner, kan typen positiv respons indusert påvirkes av disse faktorene. Spesielt, til tross for å ha tatt medisinen, hadde alle pasientene I Gruppe B høyere blodtrykksnivåer ved starten av tilt-testen. Dermed er det fortsatt tvil om forskjellene i responsene fortsatt ville eksistere dersom pasientene med hypertensjon hadde hatt normale blodtrykkstall ved starten av tilt-testen.
Studiebegrensninger
selv om ingen postural hypotensjon ble sett under tilt-testen hos noen av pasientene, kan denne etiologien ikke utelukkes hos alle. Vi er uvitende om påvirkning av blodtrykksverdiene under testen i Gruppe b-pasientene. Da bare 28,4% av pasientene i Gruppe B tok bare en type antihypertensivt stoff, var det ikke mulig å analysere mulige forskjeller mellom de forskjellige legemidlene. De rapporterte dataene kan ikke sammenlignes med tidligere serier, og vi må vente på fremtidige studier, inkludert et større antall pasienter, for å gjenkjenne dataene som endelige. Betydningen av sameksistens av venstre ventrikulær hypertrofi hos pasienter med hypertensjon ble ikke evaluert i denne studien, og det vil derfor være nødvendig å inkludere denne faktoren i fremtidige studier.
KONKLUSJONER
head-up tilt test ga lignende resultater hos pasienter med synkope, uansett om de også hadde hypertensjon, bortsett fra den type respons som ble funnet. Med studievariablene inkludert ble det ikke funnet noen forskjeller i responsen mellom pasienter uten og med hypertensjon.