Behandling av Aggressiv Metastatisk Papillær Skjoldbruskkreft Involverer Flere Behandlingsmetoder

ANALYSE og KOMMENTAR • * * * * *

denne unge mannen presenterte i utgangspunktet biologisk aggressiv, men histologisk differensiert skjoldbruskkreft metastatisk til sentrale rom og laterale nakke lymfeknuter, cervikal bløtvev og lunger. Han hadde vedvarende sykdom i nakken til tross for omfattende reseksjon av lymfeknutemetastaser og en BEHANDLING med RAI. Selv Om Tg-nivået gikk ned ved postoperativ tyreoideahormonsuppresjon, var dets forhøyede nivå i samsvar med fjernmetastasisk sykdom. De primære målene for pågående behandling var å redusere morbiditet fra potensiell invasiv metastatisk sykdom til de store karene i nakken og luftrøret og å forbedre total overlevelse til tross for lungemetastatisk sykdom.

flertallet av pasienter under 45 år som har differensiert skjoldbruskkreft begrenset til skjoldbruskkjertelen med lymph-node involvering har en utmerket prognose. Tilstedeværelsen av fjernmetastaser til lungene ved første diagnose er ikke vanlig og er rapportert å være mellom 3% og 15%. Mens Det er mange forskjellige staging systemer, Anbefaler American Thyroid Association retningslinjer bruk AV UICC / AJCC TNM staging system for differensiert skjoldbruskkarsinom (1,2). Pasienter yngre enn 45 år som har fjernmetastaser klassifiseres SOM stadium II med en 100% 5-årig sykdomsspesifikk overlevelse( DSS), mens de pasientene over 45 år med fjernmetastaser er stadium IV, som gir en 51% 5-årig DSS. Gode prognostiske faktorer hos pasienter med lungemetastaser inkluderer ung alder (< 45 år), mikronodulære lungemetastaser, komplett lokal kontroll og RAI-sensitiv sykdom. Kliniske patologi som gir en dårlig prognose inkluderer alder over 70 år, fjernmetastaser som ikke er begrenset til lungene, makronodulære lungemetastaser (> 2 cm), lymfeknutemetastaser > 3 cm, follikulær histologi, og en dårlig differensiert komponent i den primære thyreoideaoplasma. Flere institusjonelle oversikter rapporterer at 10-års DSS var signifikant bedre for yngre pasienter med lungemetastaser versus eldre pasienter, fra henholdsvis 94% til 100% og 36% til 46% (3-8).En nylig retrospektiv gjennomgang fra Memorial Sloan-Kettering Cancer Center identifiserte 52 pasienter av 1810 (2,9%) behandlet fra 1985 til 2006 med fjerne metastaser ved tidspunktet for første diagnose med en mannlig:kvinnelig overvekt på 3:2. I likhet med vår pasient hadde flertallet av pasientene med lungemetastaser pT3 eller høyere sykdom (77%) og lymfeknuteinnblanding, hovedsakelig i sidekammeret (75%). Behandling inkluderte total tyreoidektomi med lymfeknutereseksjon etterfulgt av RAI. 5-års total og sykdomsspesifikk overlevelse for hele kohorten (inkludert lunge-og ekstrapulmonale metastaser) var henholdsvis 65% og 62%.

av pasientene under 45 år med lungemetastaser, døde ingen av skjoldbruskkjertelkreft etter en median oppfølging på 80 måneder (18 til 188), for en 100% 5-årig DSS, mens pasienter over 45 år hadde en 56% 5-årig DSS. Som forventet hadde pasienter med jod-avid lungemetastaser en bedre 5-årig DSS sammenlignet med de med ikke–jod-avid metastaser (henholdsvis 85% og 62%). Høyere antall pasienter under 45 år hadde jod-ivrige lungemetastaser sammenlignet med de over 45 år (P = 0,049) (9).

EBRT brukes til å forbedre lokal kontroll og forebygge tilbakefall, spesielt hos pasienter med grov ekstratyreoidal forlengelse, eller lokal svikt til tross for adekvat kirurgi og passende RAI. Det vurderes også hos pasienter med dårlig differensiert eller insulært tyreoideakarsinom med minimal ekstratyreoidal forlengelse eller til og med hos pasienter uten ekstratyreoidal forlengelse og nære marginer, der det ikke er mulig å utføre ytterligere kirurgi. EBRT har signifikant sykelighet og er vanligvis forbeholdt pasienter med høy risiko for tumorrepetisjon og de med brutto restsykdom. Akutte (0 til 6 måneder) EBRT bivirkninger inkluderer øsofagitt, dysfagi, erytem, og et behov for trakeostomi, mens sene komplikasjoner (6 måneder til 2 år) inkluderer xerostomi, esophageal stenose, tracheal innsnevring, carotis stenose, og brakial plexopati. IMRT tilbyr doseforsterkning samtidig som bivirkninger av behandlingen reduseres ved å unngå eller redusere eksponering for normalt vev og kritiske strukturer som spiserøret (10,11). På grunn av mangel på prospektive, randomiserte kliniske studier er nytten av EBRT, spesielt hos pasienter under 45 år, usikker. LIKEVEL, som det ble gjort hos vår pasient, BØR EBRT vurderes hos de med signifikant lokal progresjon etter RAI-behandling.

vår pasient nærmer seg maksimal DOSE RAI utover hvilken risikoen for leukemi og andre sekundære maligniteter øker, slik at risikoen kan oppveie fordelene. Andre alternativer, som målrettet behandling ved bruk av tyrosinkinasehemmere (TKIs), må vurderes. Kliniske studier med TKIs for skjoldbruskkjertelkarsinom har vist stabilisering av sykdom hos 50% til 70% av pasientene, men responsen har en tendens til å være begrenset til 2 til 3 år, hvoretter sykdommen utvikler seg (12-14). På grunn av denne kortvarige responsen er det ofte vanskelig å bestemme når MAN skal starte tki-terapi. VI vil vurdere EN TKI i vår pasient når doblingstiden til lungeknutene er mindre enn 1 år.

Konklusjoner

mens flertallet av pasienter med differensiert skjoldbruskkreft kan herdes, varierer den biologiske oppførselen til kreften betydelig. Vi presenterer et uvanlig tilfelle av en ung mann med aggressiv PTC med omfattende lymph-node involvering og lungemetastaser. Til tross for avansert sykdom har han en ganske god prognose siden han er ung og svulsten er jod-ivrig.