Behandling av Akutte Astmaeksaserbasjoner

Ledelse

HJEMMEBEHANDLING

tidlig behandling er Den mest effektive strategien for å håndtere astmaeksaserbasjoner. Det er viktig å lære pasienter hvordan å overvåke tegn og symptomer, og iverksette nødvendige tiltak. Pasienter som har en skriftlig astma handlingsplan og riktig medisinering kan ofte håndtere milde eksaserbasjoner hjemme (Figur 16). Viktige komponenter i en astma handlingsplan som har redusert akuttmottak besøk og sykehusinnleggelse inkluderer standard skriftlige instruksjoner; kriterier basert på symptomer eller pef (sammenlignet med personlig rekord) for å utløse handling; to til tre handlingspunkter; og individualiserte, skriftlige instruksjoner om bruk av inhalerte eller orale kortikosteroider.10 pasienter med risiko for astma-relatert død kan trenge mer intensiv behandling i en overvåket setting ved første tegn på forverring (Tabell 26). Disse pasientene bør ha en astma handlingsplan som legger vekt på tidlig kommunikasjon med sin lege.

hos barn mellom fem og 12 år med hyppige akutte eksaserbasjoner, en kort løpet av oral prednisolon ved utbruddet av alvorlige symptomer produsert en beskjeden fordel i form av redusert symptomer, helse-og ressursbruk, og fravær fra skolen.11 pasient-eller foreldreinitierte økninger i dosen av inhalerte kortikosteroider har blitt foreslått for å hjelpe til med forverrede astmasymptomer. Dataene er utilstrekkelige for å gi en anbefaling for barn; en meta-analyse av data fra mer enn 1200 voksne bekrefter imidlertid at økt dosering ikke reduserer risikoen for en etterfølgende astmaforverring som krever orale kortikosteroider.12

en randomisert kontrollert studie undersøkte bruk av foreldreinitiert montelukast (Singulair; 4 mg for barn fra to til fem år og 5 mg for barn fra seks til 14 år) hos barn med intermitterende astma, definert som tre til seks episoder med astma som krever akutt sykehus-eller kontorbasert omsorg med symptom-og medisinfri perioder mellom episoder. Når det ble gitt ved utbruddet av astma eller øvre luftveisinfeksjonssymptomer, resulterte montelukast-behandling i en reduksjon i uplanlagte helsebesøk og tid tapt fra jobb og skole eller barnepass.13

Inhalerte korttidsvirkende beta2-agonister er hjørnesteinene i behandlingen av pasienter med akutt astma.14-16 hos pasienter med EN PEF på 50 til 79 prosent av sitt personlige beste, kan opptil to behandlinger med to til seks inhalasjoner av en korttidsvirkende beta2-agonist trygt brukes hjemme. Behandlinger bør være 20 minutter fra hverandre etterfulgt av en revurdering AV PEF og symptomer.6 Pasienter som ikke oppnår EN PEF på minst 80 prosent av sitt personlige beste etter to behandlinger, bør kontakte legen for ytterligere instruksjoner. Pasienter med PEF-nedgang etter behandling bør kontakte lege og søke akutt behandling.

Flere studier har vist at administrering ved bruk av en håndholdt doseinhalator med en avstandsenhet tilsvarer minst forstøvet korttidsvirkende beta2-agonistbehandling hos barn eldre enn ett år (fire inhalasjoner per dose) og voksne (seks inhalasjoner per dose).17 Hjemmelagde avstandsstykker, som plastflasker, skum-eller papirkopper, papprør og papiravstandsstykker, kan være like effektive som kommersielle avstandsstykker for behandling av akutte astmaforverringer.18 Det er ingen påviselig forskjell når det gjelder sikkerhet eller effektivitet mellom levalbuterol (Xopenex) og albuterol.19

AKUTTMOTTAK BEHANDLING

i ambulerende og akuttmottak innstillinger, målene for behandling er korreksjon av alvorlig hypoksemi, rask reversering av luftstrøm obstruksjon, og reduksjon av risikoen for tilbakefall ved intensivering av terapi og nøye overvåking respons (Figur 2).6 Korrigering av hypoksemi og rask reversering av luftstrømobstruksjon oppnås best ved oksygenadministrasjon og gjentatt behandling med korttidsvirkende beta2-agonister. Tidlig bruk av systemiske kortikosteroider kan redusere risikoen for tilbakefall.

administrasjon av oksygen for å opprettholde metning på minst 94 prosent anbefales hos alle pasienter med moderat til alvorlig astmaforverring. Oksygen skal administreres så snart som mulig, fortrinnsvis i prehospitalfasen i en kontorstilling eller i transport av akuttmedisinske tjenester.8 det er foreslått at helium – og oksygenblandingen (heliox), som har en lavere tetthet enn oksygen, flyter lettere gjennom trange luftveier og som et resultat forbedrer resultatene i astmaforverringer. Det foreligger imidlertid utilstrekkelige data for å støtte bruken av heliox ved behandling av akutte astmaforverringer.20

inhalert korttidsvirkende beta2-agonistbehandling er bærebjelken i kontor-eller akuttbehandlingen ved moderate til alvorlige astmaforverringer. Hvis pasienten tåler en måling AV pef eller forsert ekspiratorisk volum på ett sekund (FEV1), bør en initial verdi oppnås og gjentas for å overvåke behandlingsresponsen. Hos pasienter med alvorlige eksaserbasjoner har kontinuerlig administrering av beta2-agonister vist seg å forbedre lungefunksjonsmålinger og redusere sykehusinnleggelse uten merkbare forskjeller i puls, blodtrykk eller tremor.21 bruk av høydose albuterol (7,5 mg via forstøver hvert 20. minutt for tre doser) 22 og intravenøse beta2-agonister ser ikke ut til å være gunstig og anbefales ikke.23

en meta-analyse av randomiserte kontrollerte studier sammenlignet kombinasjonen av inhalerte antikolinergika og beta2-agonister med beta2-agonister alene hos barn fra ett til 18 år med milde, moderate eller alvorlige forverringer av astma. Resultatene viste at å legge til flere doser av inhalert antikolinerge medisiner forbedrer lungefunksjonen og reduserer sykehusinnleggelser hos barn i skolealder med alvorlige astmaforverringer.24,25 nytten av inhalert ipratropium for behandling av astmaforverringer hos voksne er mindre klar, men det ser ut til å være til nytte for de med alvorlig forverring.26,27

tilsetning av intravenøs magnesiumsulfat til standardbehandling er studert hos voksne og barn med divergerende resultater. Hos voksne med alvorlige forverringer av astma (PEF på 25 til 30 prosent eller mindre av forventet funksjon), resulterte intravenøs magnesiumsulfatbehandling i litt bedre lungefunksjon, men ingen endring i antall sykehusinnleggelser.28 hos barn i alderen ett til 18 år har intravenøs magnesiumsulfat (25 til 100 mg per kg) vist seg å øke lungefunksjonen betydelig og redusere sykehusinnleggelser. Forstøvet magnesiumsulfat har en svak effekt på respiratorisk funksjon og sykehusopptak hos voksne, og ingen effekt på begge utfall hos barn.29

administrasjon av systemiske kortikosteroider (500 mg hydrokortison natriumsuccinat injeksjon eller 125 mg metylprednisolon natriumsuccinat injeksjon hos voksne, eller 1 til 2 mg per kg prednison eller prednisolon hos barn en til 18 år) innen en time etter akuttpresentasjon reduserer behovet for sykehusinnleggelse. I En Cochrane-gjennomgang oppstod den mest uttalt effekten hos pasienter med alvorlige eksacerbasjoner.30 Orale og parenterale kortikosteroider er like effektive for å forhindre sykehusopptak hos barn, men bare parenterale kortikosteroider er studert hos voksne.31 det er ikke tilstrekkelig dokumentasjon til å anbefale bruk av inhalerte kortikosteroider i stedet for eller i forbindelse med systemiske kortikosteroider ved utskrivning fra akuttmottaket. Inhalerte kortikosteroider forhindrer ikke tilbakefall av symptomer som krever opptak eller forbedrer livskvaliteten eller symptomskårene.32

hos voksne og barn på sykehus i alderen ett til 16 år, resulterte bruk av kortikosteroider i tidligere utskrivning og færre symptomatiske tilbakefall.33-35 den optimale dosen hos barn er ukjent, 34 men hos voksne, lavere doser (80 mg eller mindre per dag av metylprednisolon eller 400 mg eller mindre per dag av hydrokortison) er lik høyere doser i forbedring av lungefunksjon, bivirkninger, og forekomst av respirasjonssvikt.35

tillegg av intravenøs aminofyllin til konvensjonell terapi hos barn og voksne har ingen ekstra fordel for å redusere sykehusinnleggelser. Det øker risikoen for bivirkninger betydelig, inkludert oppkast, hjertebank og arytmier.36,37 det er ikke tilstrekkelige data til å anbefale for eller imot bruk av antibiotika ved behandling av akutte eksacerbasjoner.38 I En Cochrane-gjennomgang undersøkte en randomisert kontrollert studie av 30 voksne bruken av ikke-invasiv positivt trykkventilasjon ved behandling av alvorlige akutte eksaserbasjoner av astma som et supplement til vanlig behandling. Intervensjonen viste lovende resultater i objektiv måling av lungefunksjon og reduserte sykehusinnleggelser, men dataene er utilstrekkelige for å gi brede anbefalinger for bruk av ikke-invasiv positiv trykkventilasjon.39 Drikke store mengder vann, høydose mucolytics, antihistaminer, brystet fysioterapi, og sedasjon er alle uprøvd behandlinger.6

POSTDISCHARGE CARE

Pasienter sendt hjem fra akuttmottaket med systemiske kortikosteroider (en fem – til 10-dagers nontapering løpet av 50 – til 100-mg prednison per dag hos voksne) har redusert tilbakefall av astmasymptomer, fremtidige sykehusinnleggelser, og bruk av korttidsvirkende beta2 agonister.40,41 selv om syv til 10 dager er den vanlige behandlingsvarigheten for orale kortikosteroider, har tre dagers behandling (1 mg per kg prednison) vist seg å være like effektiv som fem dager for fullstendig oppløsning av symptomer innen en uke hos barn to til 15 år.42 det foreligger ikke tilstrekkelige data til å anbefale initiering av montelukast i stedet for orale kortikosteroider eller bruk av inhalasjonssteroider i kombinasjon med orale kortikosteroider ved utskrivningstidspunktet for å forhindre tilbakefall av astmasymptomer.43,44

Allergenunngåelse anbefales rutinemessig etter utskrivning fra akuttmottaket for å redusere ytterligere akutte eksaserbasjoner av astma. Til tross for flere forsøk på allergenkontroll, er det ingen data som viser at kjæledyr allergen eller støvmidd allergen unngåelse teknikker hell redusere allergener i hjemmet til nivåer som forbedrer astmasymptomer.45,46

Uansett hvilken behandling som er valgt i akuttbehandlingen, bør oppstartsterapi fortsette i flere dager til uker etter utskrivning. Fordi eksacerbasjoner varierer i alvorlighetsgrad, er det nødvendig med nær kommunikasjon mellom pasienter og leger. Symptomene kan kontrolleres raskt, men luftveisbetennelse kan vedvare i to til tre uker.47 Planlagt dosering med inhalerte beta2-agonister bør fortsette inntil symptomene og PEF går tilbake til baseline.