Behandlingsalternativer for Vestibulær Migrene

Nylige studier rapporterer at omtrent to tredjedeler av pasientene som opplever svimmelhet eller svimmelhet, søker medisinsk hjelp på grunn av symptomene, MEN VM ble diagnostisert hos bare 20% av alle pasientene.10 Interessant, i rutinemessig klinisk praksis når klinikere flere forskjellige tolkninger av symptomkomplekset av hodepine og svimmelhet, og disse tolkingene er ofte spesialavhengige. Nevrologer ble rapportert å diagnostisere VM hos 82% av pasientene med denne konstellasjonen, mens bare 64,5% Av Øre -, Nese-og Halslegene gjorde denne diagnosen.10

Spesifikke studier som spesielt omhandler BEHANDLING AV VM er sjeldne, og de fleste behandlingsretningslinjer er ekstrapolert fra kliniske studier på migrene med og uten aura. Denne gjennomgangen oppsummerer tilgjengelige data om spesifikk behandling AV VM.

Metoder
Et Medline-søk med søkeordet «vestibulær migrene» ble utført i August 2015. Søket returnerte 152 publikasjoner hvorav tre var kliniske studier. Begrepet «vestibulær og migrene» resulterte i 483 Medline treff hvorav 21 var kliniske studier og 125 var merket oversiktsartikler. Tjuetre publikasjoner var relatert til den spesifikke behandlingen AV VM.

på grunn av den nylige utviklingen av konsensusdiagnostiske kriterier, er tolkningen av disse tilgjengelige dataene i litteraturen vanskelig. Det bør tas i betraktning at pasientene som deltok i noen av studiene ikke ville oppfylle DE nye diagnostiske kriteriene for VM. Videre brukte noen studier en annen terminologi alle sammen. De vanligste diagnosene som ble brukt ved kombinasjonen av migrene og vestibulære symptomer var migrainøs vertigo, vertiginøs migrene, godartet paroksysmal vertigo (av barndommen), migrene-assosiert balanseforstyrrelse og migrene-assosiert vertigo, foruten VM.5

Vestibulær Migrene
I de ovennevnte diagnostiske kriteriene er VM definert som episoder med vestibulære symptomer med moderat eller alvorlig intensitet som varer mellom 5 minutter og 72 timer, hvorav minst 50% er forbundet med migrenehodepine, fotofobi, fonofobi og/eller visuell aura hos personer med en nåværende eller tidligere historie med migrene uten aura eller migrene med aura (mwa).

omtrent 30% AV ALLE VM-angrep er ikke ledsaget av hodepine.11-13 når det gjelder varigheten av angrep, er noen studier delvis i strid med diagnostiske kriterier, som kan variere fra noen få sekunder (10% av pasientene) til noen minutter (30%), noen timer (30%) og til og med opptil noen få dager (30%).5,11,12,14 Bare 10-30% av pasientene rapporterer vestibulære symptomer med en varighet mellom 5 og 60 minutter.5,13 når det gjelder egenskapene til vertigo, fant en populasjonsbasert undersøkelse spontan rotatorisk svimmelhet (67%) å være det hyppigste vestibulære symptomet etterfulgt av posisjonsvertigo (24%).15 vertigo i seg selv kan godt endre karakter i angrepet, for eksempel kan en første spontan rotatorisk svimmelhet bli en posisjonell eller en illusjon av bevegelsestype svimmelhet.16,17 Pasienter beskriver videre økt følsomhet for bevegelse, spesielt med hensyn til hodebevegelser og raske visuelle objekter.18,19 Under og selv etter et angrep kan bli observert blikkindusert nystagmus, saccadic pursuit (oftest vertikalt), sentral posisjons nystagmus og svak horisontal eller vertikal spontan nystagmus.5

Befolkningsbaserte studier utført I Tyskland anslått levetidsforekomsten av migrene og svimmelhet så høy som 7-16%.2,20 livstidsforekomsten AV VM ble estimert til 1% og ettårsforekomsten til 0,9%.15 En Nordamerikansk undersøkelse beskrev forekomsten av svimmelhet eller vertigo hos nesten 50% av pasientene med migrene under et alvorlig migreneangrep.21 VM kan forekomme i en hvilken som helst periode av livet, selv om tidsmessig forsinkelse til første utbrudd av migrene er hyppig og fører til vekt i senere perioder av livet.5,11,13,22 som i typisk migrene, er kvinner rammet oftere enn menn og familiær clustering har blitt beskrevet.5,12,13,22,23 VM ble tidligere antatt å være En subtype Av MwA, men denne foreningen er kontroversiell da noen studier fant en sammenheng Mellom MwA og VM, mens andre beskrev pasienter med migrene uten aura for å ha vestibulære symptomer minst like ofte som MwA-pasienter.5,12–14,24–26 det ser ut til at hos postmenopausale kvinner kan de typiske migrene hodepine erstattes av isolerte episoder av svimmelhet og / eller svimmelhet.27

fra et klinisk synspunkt er den klare differensieringen fra migrene med hjernestammen aura (tidligere kalt basilar-type migrene) av betydelig betydning siden triptaner er kontraindisert i denne tilstanden. Mindre enn 10% av PASIENTENE MED VM oppfyller samtidig de diagnostiske kriteriene for basilar-type migrene.12,13 Diagnostiske kriterier for migrene med hjernestammen aura krever minst to hjernestammen aura symptomer inkludert dysartri, vertigo, tinnitus, hypacusis, dobbeltsyn, ataksi eller redusert bevissthetsnivå, som er ledsaget eller etterfulgt av en typisk migrene hodepine.8

Medisinsk Behandling
Akutt Behandling
det er bare to randomiserte kontrollerte kliniske studier på spesifikk behandling av vestibulære symptomer i migrene ved bruk av triptaner (Se Tabell 1).28,29 En studie undersøkte effekten av rizatriptan med hensyn til vertigosymptomer kun ved måling av reisesyke etter en kompleks vestibulær stimulus (rotasjon utenfor vertikal akse). Studien rekrutterte 25 migrenepasienter (23 kvinner, 31,0 ± 7,8 år) med eller uten migrenerelatert svimmelhet. Femten pasienter opplevde vestibulær-indusert reisesyke etter forbehandling med placebo, og tretten av dem hadde redusert reisesyke ved forbehandling med rizatriptan(p < 0,02). Denne positive effekten må settes i perspektiv siden den ikke ble sett etter eksponering for en mer intens provoserende stimulering. Med hensyn til virkningsmekanisme foreslo forfatterne at rizatriptan, en serotonin-agonist, kan påvirke de serotonerge vestibulære-autonome projeksjonene.29 En annen studie foreslo a dra nytte av zolmitriptan 5 mg i «migrainous vertigo». Forklaringskraften i denne studien er imidlertid begrenset, siden bare ti pasienter ble rekruttert og bare 17 angrep ble analysert. Responsen på zolmitriptan var 38% (3 av 8 episoder), mens i placebogruppen ble det observert en positiv effekt hos bare 22% (2 av 9 episoder).28

Profylaktisk Behandling
når det gjelder profylaktisk behandling AV VM, er ingen data fra dobbeltblinde, placebokontrollerte studier publisert så langt (Se Tabell 2). De fleste terapeutiske anbefalinger FOR VM er for tiden basert på retningslinjene for migrene med og uten aura. Dette virker som en rimelig tilnærming siden en stor retrospektiv kohortevaluering av 100 pasienter (21-72 år) som analyserte standard profylaktisk migrenebehandling hos VM-pasienter rapporterte et positivt utfall.30 pasientene på profylaktisk behandling viste en reduksjon i varighet, intensitet og frekvens av svimmelhet samt tilhørende egenskaper (p< 0,01). Den mest brukte legemiddelklassen i denne observasjonsstudien var betablokkere tatt av 49 pasienter (69% på metoprolol, median dose 150 mg; 31% på propranolol, median dose 160 mg). Nest hyppigste legemiddelklasse var antikonvulsiva som natriumvalproat (median dose 600 mg) og topiramat (median dose 50 mg) hver med 6 pasienter, og lamotrigin (3 pasienter, median dose 75 mg). Andre legemidler var butterbur (4 pasienter, median dose 50 mg), amitriptylin (2 pasienter; 75/100 mg); flunarizin (1 pasient: 5 mg), magnesium (3 pasienter; median dose 400 mg). En annen retrospektiv studie som undersøkte profylaktisk behandling indikerte også en positiv effekt hos pasienter med VM.31 Denne studien rapporterte også en sammenheng mellom forbedring av vestibulære symptomer og forbedring av hodepine.

i en tredje retrospektiv studie ble 33 pasienter med migrene og tilbakevendende vertiginøse anfall evaluert.32 i analysen av vertigo frekvens ble fullstendig oppløsning rapportert hos 58% av pasientene (19/33). En reduksjon på mer enn 50% ble sett hos nesten 25% (8/33), og bare 18% av pasientene rapporterte en reduksjon på mindre enn 50% eller ingen respons (5+1/33). I en annen liten studie som spesifikt undersøkte effekten av natriumvalproat på vestibulo-okulær refleks, påvirket natriumvalproat verken vestibulo-okulære responser eller vestibulære klager, men var effektivt for å redusere migreneangrep hos 8 av de 12 pasientene.33

en retrospektiv, åpen studie undersøkte effekten av lamotrigin hos 19 pasienter (13 kvinner). Månedlig vertigo-angrep frekvens ble redusert fra 18,1 til 5,4 og hodepine frekvens fra 8,7 til 4,4, som ikke var statistisk signifikant. Det ser ut til at lamotrigin er mer effektivt for vestibulære symptomer enn for hodepine.34 dette er spesielt interessant siden det tidligere ble vist at lamotrigin er mer effektivt for aura enn for migrene hodepine.35

Kalsiumkanalblokkere ser ut til å være et rimelig behandlingsvalg i VM, siden De ofte brukes i migrene og svimmelhet. I en retrospektiv, enkeltsenter, åpen studie ble cinnarizin testet med hensyn til dens effekter på VM og migrene assosiert med svimmelhet.36 studien inkluderte 24 pasienter (23 kvinner) MED VM og 16 (12 kvinner) som lider av basilær-type migrene. Signifikant reduksjon ble sett i gjennomsnittlig frekvens av svimmelhet og i gjennomsnittlig frekvens av hodepine, varighet og intensitet (p < 0,001).

for kalsiumkanalantagonisten flunarizin er det en randomisert kontrollert studie som evaluerer effekten av flunarizin 10 mg hos 48″ migrainous vertigo » – pasienter sammenlignet med standardbehandling med vanlige vestibulære øvelser og symptomatisk bruk av betahistin 16 mg, tre ganger DAGLIG (TDS) i 2 dager og paracetamol 1 g etter behov (PRN).37 Flunarizin førte til reduksjon av vertigo frekvens (p=0,010) og alvorlighetsgrad (p=0,046). I motsetning til dette ble hodepine (alvorlighetsgrad og frekvens) ikke signifikant redusert.

i to store åpne studier etter markedsføring ble flunarizin rapportert å være effektiv mot migrene (sammenlignet med propranolol) og vertigo (sammenlignet med betahistin).38,39 resultatene fra disse store kohortene kan ikke være direkte relatert til RESPONSEN PÅ VM, siden begge studiene evaluerte de to symptomene uavhengig av hverandre. En fjerde analyse av dette stoffet evaluerte effekten av flunarizin og propranolol i VM og fant at begge legemidlene var sammenlignbare effektive. Mens 68% av pasientene responderte på flunarizin(p < 0.001) bedring av symptomer ble sett hos 73% av pasientene på propranolol(p <0,001).40

en nylig prospektiv, randomisert, kontrollert aktiv komparatorstudie undersøkte effekten av venlafaksin og propranolol til profylakse AV VM hos 64 pasienter.41 Endepunkter var «Vertigo Handicap Inventory», «Vertigo Severity Score» og antall vertiginous angrep. Ved 4 måneder viste alle endepunkter signifikant forbedring og behandlingseffekter var like i begge gruppene (p> 0,05). I tillegg ble»Beck Depression Inventory» -testing utført som bare forbedret i venlafaxinarmen av studien.Selv for legemidler som ikke er spesielt testet i migrene med eller uten aura eller de som tidligere har vist seg å være ineffektive under disse forholdene, finnes det positive data om behandling av VM; disse legemidlene inkluderer benzodiazepiner, pizotifen, dothiepin, selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI) og acetazolamid.32 imidlertid er data utilstrekkelige til å utlede terapeutisk anbefaling for noen av disse legemidlene. Videre ble disse studiene utført før den nåværende definisjonen AV VM og inkonstante kriterier ble brukt på tvers av studier. Forhåpentligvis vil denne tvetydigheten ikke lenger fungere i fremtidige studier, og de siste konsensusdiagnostiske kriteriene vil trolig føre til mer sammenlignbare og høyere kvalitetsstudier.En Australsk studie undersøkte effekten av et strukturert ni ukers vestibulært rehabiliteringsprogram som tillegg til medisinering eller som frittstående behandling.42 Trettiseks pasienter med daglige vestibulære symptomer (VM 20, vestibulær svekkelse 16) deltok på fem behandlingsavtaler i løpet av en seks måneders periode. Selv om det startet fra et annet nivå av svekkelse, hadde begge gruppene sammenlignbart nytte av denne intervensjonen. Effekten ble ikke funnet å variere mellom forskjellige medisineringsregimer, noe som førte forfatterne til å konkludere med at rehabiliteringsbehandlingen kan være effektiv i VM uavhengig av den medisinske profylaktiske terapien som ble brukt.

det er bare svært begrensede data om effekten av atferdsterapi og modifikasjon på VM. En studie undersøkte opphør av koffein hos 34 pasienter.43 omtrent 14% av pasientene rapporterte en forbedring av symptomene sine. For å sette dette i perspektiv reduserte topiramat symptomer hos 25% og nortriptylin hos nesten 50% av pasientene.

Behandlingsanbefalinger og Konklusjoner
på grunn av mangel på studier av høy kvalitet i denne tilstanden er behandlingsanbefalinger for VM for tiden lik de for migrene med eller uten aura. Noen av følgende behandlingsanbefalinger er basert på forfatterens erfaring.

tilgjengelig litteratur antyder zolmitriptan (5 mg) som førstevalgs akutt BEHANDLING FOR VM. Rizatriptan kan også brukes, og det er sannsynlig at de andre triptanene er like effektive. Pasienter med kvalme og / eller oppkast kan ha mer nytte av ikke-orale applikasjoner(dvs. nesespray eller subkutane injeksjoner). Hvis triptaner ikke er egnet, kan symptomatisk terapi med ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler, acetylsalisylsyre, metoklopramid eller dimenhydrinat være et annet alternativ, spesielt siden de tre sistnevnte er tilgjengelige i intravenøse formuleringer(acetylsalisylsyre 1000 mg, metoklopramid 10 mg eller dimenhydrinat 62,5 mg). Triptaner bør ikke brukes hos pasienter som oppfyller kriteriene FOR VM og migrene med hjernestammen aura.

Data om profylaktiske medisiner for VM er ikke tilstrekkelig robuste til å avvike fra retningslinjene for behandling av migrene med eller uten aura. Midlene som kan vurderes inkluderer betablokkere (propranolol 80-240 mg, metoprolol 50-200 mg, bisoprolol 5-10 mg), kalsiumkanalblokkere (flunarizin 5-10 mg) og antikonvulsiva midler (topiramat 50-100 mg, natriumvalproat 1000-1500 mg). Hos pasienter som lider av kronisk migrene med vestibulære symptomer (15 hodepine dager per måned, hvorav minst 8 er migrainous, varer lenger enn 3 måneder) vurdere topiramat eller minst to kurer av onabotulinumtoxin type a injeksjoner,44 riktignok at ingen data eksisterer for behandling av VM spesifikt. Hvis depresjon er comorbid MED VM, kan amitriptylin være et rimelig valg. Pasienter med overveiende vertigo eller svimmelhet med typisk auravarighet og de som samtidig oppfyller kriteriene for hjernestammen aura, kan behandles med lamotrigin (25-100 mg).34

hittil er kontrollerte data for BEHANDLING AV VM sparsomme; mens noen data fra små randomiserte kontrollerte studier eksisterer for angrepsbehandlingen, finnes det ingen data fra studier av høy kvalitet for profylaktiske regimer. Retrospektive analyser og åpne studier tyder på at de etablerte behandlingene for migrene med og uten aura kan være effektive i VM også. Det er imidlertid fortsatt usikkerhet om et av disse behandlingsalternativene er bedre enn andre, og om det finnes mer spesifikke behandlingsalternativer. En pågående multisenter randomisert placebokontrollert studie (metoprolol 95 mg vs placebo) Kalt PROVEMIGtrial er for tiden i gang.