Borrelia burgdorferi inkludert Lyme sykdom

OVERSIKT: hva hver utøver trenger å vite

er du sikker på at pasienten har Lyme sykdom? Hva bør du forvente å finne?

• Lyme sykdom, som er forårsaket av spirochete Borrelia burdorferi, kan deles inn i tre kliniske stadier.Trinn 1: kjennetegnet for trinn 1 er erythema migrans, den karakteristiske sirkulære, langsomt ekspanderende utslett som begynner som en flat eller hevet, erytematøs lesjon på stedet av den forårsakende tickbit. Influensalignende symptomer av varierende alvorlighetsgrad kan knyttes til dette stadiet. Selv uten behandling, løser disse symptomene i 3-4 uker. Fullstendig asymptomatisk infeksjon forekommer kun i sjeldne tilfeller (< 10%), men utslett kan overses eller de systemiske symptomene feiltilskrives.

• Fase 2: Spredning av spirochete fra stedet for første inokulasjon kan forekomme, spesielt etter flere biter fra infiserte flått. Symptomer på dette stadiet kan omfatte sekundære hudlidelser som ligner den opprinnelige tickbit, samt ubehag, feber, hodepine og diffus vondt. Organpåvirkning etter spredning bestemmer hvilke symptomer som dominerer og kan oftest omfatte hjertebank (hjerte), ansiktsparese (perifert nervesystem) eller aseptisk meningitt (sentralnervesystemet ). Nervesystemet involvering kalles neuroborreliosis. Øyeinnblanding med konjunktivitt eller keratitt kan også forekomme.

• Fase 3: dette er sen infeksjon, og kan oppstå år etter den første infeksjonen. Det klassiske symptomet er monoartikulær eller oligoartikulær leddgikt, spesielt av de store leddene i beinet. Dette er vanligvis selvbegrensende, men kronisk leddgikt kan forekomme hos 10% av pasientene. Sykdommer i det sentrale og perifere nervesystemet (sen nevroborreliose) er mer sjeldne, men kan omfatte humørsvingninger, søvnforstyrrelser og hukommelsestap, parestesier og radikulære smerter.

• De fysiske funnene Av Lyme sykdom er varierte basert på sykdomsstadiet. Det kan være en erytematøs papule eller macule på stedet for den første kryssbiten. Kjennetegnet ved tidlig infeksjon (stadium 1) er erythema migrans, et langsomt ekspanderende sirkulært utslett som klassisk har en ‘bullseye’ av sentral clearing, men trenger ikke alltid.Trinn 2-funn kan omfatte spredte sekundære hudlesjoner som spiroketene sprer seg, diffus muskelømhet, feber og deretter organspesifikke funn: arytmier med karditt, nakkestivhet eller smerte hvis aseptisk meningitt er tilstede, ansiktsparese eller motorradikulopati som perifere nervesystem manifestasjoner, og konjunktivitt eller keratitt med øyeinnblanding.

• Fase 3 funn er oftest frank leddgikt i kneet og andre vektbærende store ledd. Leddvæske er ofte til stede og er inflammatorisk (se avsnittet laboratoriefunn). Sjelden kan det være en subakut encefalopati (neuroborreliose) med hukommelsestap og humørsvingninger. En svært sjelden sen hudfunn er diffus eosinofil fasciitt, som kan etterligne sklerodermi.begrepet «kronisk Lyme sykdom» har blitt gitt til en heterogen gruppe pasienter som fortsatt har uspesifikke symptomer på svakhet, tretthet, myalgi og nevrokognitive klager, selv etter adekvat behandling for Lyme sykdom.Det er ingen data som overbevisende knytter slike klager til pågående infeksjon, og langvarige eller gjentatte antibiotikabehandlinger anbefales ikke ettertrykkelig.

hvordan utviklet pasienten Lyme sykdom? Hva var den primære kilden som infeksjonen spredte seg fra?

• B. burgdorferi, spirochete som forårsaker Lyme sykdom, spres ved bitt av en infisert Ixodes tick. De spesifikke flåttarter varierer geografisk i Usa: i. scapularis I Nordøst og Midtvesten og i. pacificus På Vestkysten. Infiserte mus og hjort er de primære reservoarene.

• Infeksjon via kryssbitt skjer hovedsakelig om sommeren og høsten. Infiserte flått må mate i 24-36 timer for å overføre spiroketene til mennesker, og derfor fjerner et festet kryss samme dag som en eksponering begrenser risikoen for sykdom. Imidlertid er unge flått (nymfform) svært små og kan ikke identifiseres innen 24 timer etter vedlegg. Risikoen for overføring er også relatert til sannsynligheten for at et kryss selv havner B. burdorferi – dette varierer med ixodes-arter og er 15-65% for i. scapularis sammenlignet med bare 2% for I. pacificus.

• sykdomsutbredelsen har økt kraftig som følge av den stigende hjortebestanden nær områder bebodd av mennesker. Det primære reservoaret I Nordøst er den hvite foten. Voles og chipmunks kan også havne organismen. De små larvalformene får spirochestes fra disse mellomliggende vertene og smitter deretter mennesker.hvithalehjort blir først og fremst bitt av voksne flått, og etter å ha fått sitt blodmåltid løsner flåttene og legger eggene sine. De resulterende larvalformene festes deretter til gnagere som inneholder spiroketene, slik at den smittsomme syklusen kan fortsette. Hjort er ansvarlig for å opprettholde den økende store bestanden av flått stand til å bære spirochete og infisere mennesker.

hvilke individer har større risiko for Å utvikle Lyme sykdom?

• Personer som bor i områder I Usa med ixodes flått som havn b. burgdorferi er i fare. Disse regionene er Stort Sett Nordøst, Midtvesten og Midtatlantiske stater samt Vestkysten.

• Personer som tilbringer tid utendørs om våren og sommeren for arbeid eller rekreasjon, har økt risiko.

• de individer som ikke identifiserer og fjerner en feeding tick innen 24 timer etter vedlegg, har større risiko.

Pass på: det er andre sykdommer som kan etterligne Lyme sykdom:

• differensialdiagnosen av erythema migrans inkluderer: stafylokokk og streptokokk hudinfeksjoner, edderkoppbitt og medisinrelatert utslett.Lyme artritt må skilles fra bakteriell artritt og ikke-infeksiøs inflammatorisk artritt.

• Lyme eosinofil fasciitt, en sen hud manifestasjon, kan ligne sklerodermi.Lyme encefalopati må skilles fra andre årsaker, for eksempel andre infeksjoner, toksiner, autoimmune forhold eller metabolske sykdommer.

hvilke laboratoriestudier bør du bestille og hva bør du forvente å finne?

Resultater i samsvar med diagnosen

• Fullstendig blodtelling (CBC) kan vise mild leukocytose, men er vanligvis normalt.

• erytrocytt sedimenteringshastigheten (ESR) er forhøyet i omtrent halvparten av tilfellene (>20-30mm / t).

• Lett forhøyede leverfunksjonstester kan være til stede.

• leddartroentese er moderat inflammatorisk med antall hvite blodceller (WBC) på 25 000/µ. Rutinekulturer er negative.

Resultater som bekrefter diagnosen

• Diagnosen er Basert på både kliniske og laboratoriefunn. Det krever at en pasient har flåtteksponering og enten erythema migrans identifisert av en kliniker eller en sen manifestasjon av sykdom, PLUSS laboratoriebekreftelse som beskrevet nedenfor.det er noen laboratorier som tilbyr tester som aldri bør brukes for diagnose som de er upålitelige – disse inkluderer Lyme urin antigen og polymerase chain reaction (PCR) av upassende prøver som blod og urin. Den to-trinns serologiske testmodellen nedenfor er den anbefalte testalgoritmen.

• Laboratoriebekreftelse av Lyme sykdom krever serologisk testing for antistoffer som er spesifikke For b. burgdorferi. Enzymbundet immunosorbentanalyse (ELISA) er den foretrukne testmetoden, da den er mer følsom og spesifikk enn indirekte immunfluorescensanalyser (ifa).

• en to-testmetode anbefales, med alle positive ELISA-prøver deretter testet med western blot, siden falske positive ELISA-tester er dokumentert hos pasienter med sameksisterende tilstander, inkludert revmatoid artritt, lupus, syfilis, tilbakevendende feber, virussykdommer og leptospirose.

• Serologi kan være negativ ved tidlig infeksjon, og i dette tilfellet bør akutt og rekonvalesent sera testes med elisa og western blot for å vurdere for en firedobbelt økning i titer.

• Sene cns-manifestasjoner er nesten alltid forbundet med positiv to-trinns testing for antistoffer som beskrevet ovenfor.

• Cerebrospinalvæsken (CSF) kan vise pleocytose og økt protein. I vanskelige tilfeller kan en positiv CSF-polymerasekjedereaksjon (PCR) bidra til å etablere diagnosen. Et negativt PCR-resultat utelukker ikke sykdom

• Kultur er ikke rutinemessig tilgjengelig i kliniske laboratorier. En slagbiopsi av erythema migrans-lesjonen er det høyeste utbyttet.

• PCR av biopsiprøver når tilgjengelig har større følsomhet enn kultur, spesielt i kronisk sykdom. Et NEGATIVT PCR-resultat utelukker ikke sykdom.

hva imaging studier vil være nyttig i å gjøre eller utelukke diagnosen Lyme sykdom?

• hjerneavbildning MED MR kan være nyttig i neuroborreliose for å utelukke andre årsaker til mild encefalopati

• MR = $$$-$$$$ ($ = 60-125, $$ 125-500, $$$ 500-1,000, $$$$ > 1000)

hvilken konsulteringstjeneste eller tjenester vil være nyttig for å stille diagnosen og bistå med behandling?

hvis du bestemmer deg for at pasienten har Lyme sykdom, hvilke terapier bør du starte umiddelbart?

Husk at diagnosen er basert på en kombinasjon av kliniske og laboratoriedata. Unntaket er tidlig Lyme sykdom(eksponering for ixodes flått og erythema migrans på eksamen). Tidlig Lyme sykdom er en klinisk diagnose og kan behandles uten ytterligere laboratorietesting.

1. Antiinfeksjonsmidler

hvis jeg ikke er sikker på hvilket patogen som forårsaker infeksjonen, hvilken antiinfeksjonsmiddel skal jeg bestille?

For Lyme sykdom er en klinisk diagnose (for tidlig Lyme sykdom) eller en kombinasjon av klinisk og laboratoriediagnose (for alle andre stadier) nødvendig før behandling. Det er ingen signifikant rolle for empirisk terapi.

Tabell i gir behandlingsregimer For Lyme sykdom.

2. Neste liste andre viktige terapeutiske modaliteter.

• Pasienter som behandles For Lyme sykdom bør også evalueres for koinfeksjon Med Babesia microti og Ehrlichia chaffeensis, som også overføres via ixodes flått i mye den samme geografiske fordeling.

• Koinfeksjon kan føre til atypisk presentasjon av noen av disse sykdommene.

• Koinfeksjon bør vurderes dersom pasienter forblir febrile etter 48 timer etter oppstart av egnet Behandling For Lyme sykdom eller hvis de har et markert diffust utslett eller anemi, leukopeni eller trombocytopeni, som alle er mindre vanlige ved Lyme sykdom, men kan sees ved babesiose og erlichiosis.

• Pasienter som, etter passende behandling For Lyme sykdom, har uspesifikke plager, inkludert svakhet, tretthet, myalgi og nevrokognitiv dysfunksjon, kan be om behandling for «kronisk Lyme sykdom», med langvarige eller gjentatte antibiotikakurer. Det er ingen data som tyder på at dette er nyttig, og antibiotika bør ikke gis.

hvilke komplikasjoner kan oppstå som følge Av Lyme sykdom?

hva skal du fortelle familien om pasientens prognose?

• de fleste pasienter blir helt friske innen 3-4 uker etter egnet behandling. Selv pasienter som presenterer med 3. grad atrioventrikulær (av) blokk krever vanligvis ikke midlertidig hjertepacing.

• for Cns Lyme sykdom (neuroborreliosis) forventes 75% å ha full gjenoppretting, og av de resterende 25% vil bare 10-12% ha kroniske nevrologiske underskudd som påvirker deres daglige liv.

Legg til hva-hvis-scenarier her:Hvis en pasient har hatt riktig behandling For Lyme sykdom, men deretter presenterer med uspesifikke klager inkludert svakhet, tretthet, myalgi, og nevrokognitiv dysfunksjon, som han eller hun attributter til «kronisk Lyme sykdom», er det viktig å diskutere mangel på bevis for at langvarig eller gjentatt kurs av antibiotika er nyttig. Det har vært case kontroll studier som har vist at disse typer klager er ikke mer sannsynlig hos pasienter post-Lyme sykdom enn i alder matchet kontroller uten en Historie Med Lyme sykdom.

Hvilke patogener er ansvarlige for denne sykdommen?

I Europa og Asia er Lyme-sykdommen forårsaket av B. garinii og b. afzelii, og vektoren er Henholdsvis Ixodes ricinus og ixodes persulcatus.

b. garinii har vært assosiert med en mer alvorlig encefalomyelitt med spastisk paraparese, markert kognitiv dysfunksjon, ataksi og blære dysfunksjon. B. afzelii er assosiert med akrodermatitt chronicum atrophicans I Europa, som er atrofiske lesjoner av distale ekstremiteter som kan ligne sklerodermi.

hvordan forårsaker disse patogenene Lyme sykdom?

B. burgdorferi sykler to typer verter mellom det-flått og pattedyr. Det kan ikke leve fritt i miljøet. Det produserer ikke store mengder proteiner, og har et relativt lite genom. Det produserer et stort antall lipoproteiner som kan hjelpe det å unngå pattedyrs immunsystem.

måtene som b. burgdorferi forårsaker sykdom og unngår immunsystemet er komplekse og ikke fullt ut forstått.et protein kalt ytre overflateprotein a (ospa) hjelper til med å binde bakterien til midguten. Når flåtten biter en pattedyr vert, ospA er nedregulert og ytre overflate protein C (OspC) er opp-regulert, som bistår med vev invasjon. B. burgdorferi som ikke uttrykker OspC, kan ikke effektivt infisere pattedyr.OspC er imidlertid et potent mål For IgM antibiodies, og er snart nedregulert etter første infeksjon. Organismene bruker vertsproteiner til å bevege seg gjennom vev (det utskiller ikke sine egne proteaser, men binder vertsplasmin for denne funksjonen). Andre virulensfaktorer inkluderer P66 som binder integrinreseptorer på blodplater og kan lette bakteriemi og komplementregulator anskaffe overflateproteiner (CRASPs) som binder komplementfaktor H, som blokkerer komplementet fra å drepe organismen.

Hvordan kan Lyme sykdom forebygges?

det var tidligere EN FDA-lisensiert human vaksine for Lyme sykdom, basert På OspA. Det var imidlertid bekymringer for at vaksinasjon kunne knyttes til vaksineinducert Lyme arthritis, og selv om det ikke var data som støttet disse påstandene ved gjennomgang av tilgjengelige kliniske forsøksdata, valgte produsenten på grunn av dårlig salg å fjerne vaksinen fra markedet. Det er for tiden ingen godkjent vaksine.

HVA ER BEVISENE for spesifikke anbefalinger for behandling og behandling?

Epidemiologi

Diuk-Wasser, MA, Hoen, AG, Cislo, P, Brinkerhoff, R, Hamer, Sa, Rowland, M, Cortinas, R, Vourc ‘ h, G, Melton, F, Hickling, GJ, Tsao, JI, Bunikis, J, Barbour, AG, Kitron, U, Piesman, J, Fisk, D. «Menneskelig risiko for infeksjon Med Borrelia burgdorferi, den lyme sykdom agent, i østlige usa». Er J Trop Med Hyg. vol. 86. 2012. s. 320-7. (Modelleringsøvelse for å estimere risiko basert på ekstrapolerende kart over kjente infiserte flått i dette området.)

Mikrobiologi og patofysiologi

Radolf, Jd, Caimano, Mj, Stevenson, B, Hu, LT. «Av flått, mus og menn: forstå dual-host livsstil Av Lyme sykdom spirochaetes». Nat Rev Mikrobiol. vol. 10. 2012. s.87-99. (En grundig gjennomgang av hva som er kjent Om b. burgdorferi livssyklus og vert patofysiologi.)

Klinisk Ledelse

Lantos, PM, Charini, WA, Medoff, G, Moro, MH, Mushatt, Dm, Parsonnet, J, Sanders, Jw, Baker, Cj. «Endelig rapport Fra Lyme disease review panel Av Infectious Diseases Society Of America». Clin Infisere Dis. vol. 51. 2010. s. 1-5. (Inkluderer full diskusjon av pasienter som presenterer klager av kronisk Lyme sykdom, forsterker anbefalinger om ikke å behandle med langvarig antibiotika.)

O ‘Connell, S.» Lyme borreliosis: aktuelle problemer i diagnose og ledelse». Curr Opin Infisere Dis. vol. 23. 2010. s. 231-5. (Samlet gjennomgang av kliniske trekk Ved Lyme sykdom.)

Halperin, JJ. «Nervesystemet Lyme sykdom: diagnose og behandling». Rev Neurol Dis. vol. 6. 2009. s. 4-12. (Gjennomgang av kliniske aspekter ved neuroborreliose.)

andre referanser:

Erol, I, Kiliç, B, Saygi, S, Demir, S, Alehan, F. «Akutt transversal myelitt hos et barn Med Lyme sykdom og en gjennomgang av litteratur». Pediatr Neurol.. vol. 48. 2013 April. s. 325-8.

Berghoff, W. «Kronisk Lyme Sykdom og Co-infeksjoner: Differensial Diagnose». Åpne Neurol J.. vol. 6. 2012. s. 158-78. Leibler, JH, Zakhour, CM, Gadhoke, P, Gaeta, JM. «Zoonotiske Og Vektorbårne Infeksjoner Blant Urbane Hjemløse Og Marginaliserte Mennesker i Usa og Europa, 1990-2014». Vector Borne Zoonotic Dis.. vol. 16. 2016 Juli. s. 435-44. Butler, AD, Carlson, ML, Nelson, CA. «Bruk av en flåttbåren sykdom manuell øker nøyaktigheten av flåttidentifikasjon blant primærhelsetjenesteleverandører I Lyme sykdom endemiske områder». Ticks Tick Borne Dis.. 2016 November 23. pp. S1877-959X (16)30235-7

Wormser, GP, Strle, F, Shapiro, ED, Dattwyler, Rj, Auwaerter, S. «En kritisk vurdering av mild aksonal perifer nevropati av sen nevrologisk Lyme sykdom». Diagn Mikrobiol Infiserer Dis.. 2016 November 12. pp. S0732-8893 (16) 30374-1

Curcio, Sr, Tria, LP, Gucwa, AL. «Seroprevalens Av Babesia microti Hos Personer Med Lyme Sykdom». Vector Borne Zoonotic Dis.. vol. 16. 2016 Des. s. 737-743.

Miraglia, CM. «En Gjennomgang Av Centers For Disease Control And Prevention Retningslinjer For Klinisk Laboratorium Diagnose Av Lyme Sykdom». J Chiropr Med.. vol. 15. 2016 Des. s. 272-280. Clinckaert, C, Bidgoli, S, Verbeet, T, Attou, R, Gottignies, P, Massaut, J, Reper, P. «Peroperativt kardiogent sjokk som tyder på akutt koronarsyndrom som første manifestasjon Av Lyme carditt». J Clin Anesth.. vol. 35. 2016 Des. s. 430-433.