Diagnose og Behandling Av Postoperativ Infeksjon | GLOWM

Epidemiologi

Infeksjon På operasjonsstedet (endometritt og bekkencellulitt) er den vanligste komplikasjonen ved keisersnitt og hysterektomi. I fravær av antibiotikaprofylakse utvikler omtrent 30-40% av kvinnene som har en uplanlagt keisersnitt, endometritis. Selv etter en planlagt keisersnitt er ca 10-15% infisert i fravær av antibiotikaprofylakse, spesielt i en indigent befolkning.1, 2 Omtrent en tredjedel av kvinnene som har en vaginal hysterektomi, har bekkencellulitt hvis de ikke mottar profylaktiske antibiotika. Forekomsten av infeksjon er lavere etter abdominal hysterektomi (ca.15%).2, 3

de viktigste risikofaktorene for postcesarean endometritis er ung alder, lav sosioøkonomisk status, eksisterende infeksjon i nedre kjønnsorgan (bakteriell vaginose og gruppe b streptokokkkolonisering), forlenget varighet av arbeidskraft og ruptured membraner, flere interne vaginale undersøkelser og invasiv føtal overvåking.4 Pelvic cellulitt er i sin tur mer utbredt hos premenopausale kvinner som har vaginal versus abdominal hysterektomi og hos kvinner som har bakteriell vaginose, som har en lengre varighet av kirurgi, og som mister for mye blod intraoperativt.2

Mikrobiologi

puerperal endometritis og bekkencellulitt er polymikrobielle, blandede aerob-anaerobe infeksjoner. De dominerende patogener er aerobe Gram-positive kokker (gruppe b streptokokker, enterokokker og stafylokokker arter), anaerobe Gram-positive kokker (Peptokokker og Peptostreptokokker arter), aerobe Gram-negative baciller (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae og Proteus arter) og anaerobe Gram-negative baciller (Bacteroides og Prevotella arter). Disse mikroorganismer er en del av den endogene vaginale flora og blir introdusert i det øvre kjønnsorganet samtidig med vaginale undersøkelser under arbeid og / eller instrumentering under kirurgi.4

Diagnose

de vanligste kliniske manifestasjonene av endometritis og bekkencellulitt er feber innen 24-48 timer etter operasjon, takykardi, tachypnea og lavere magesmerter og ømhet i fravær av andre lokaliserende tegn på infeksjon. De andre forstyrrelsene som bør vurderes i den første differensialdiagnosen av postoperativ feber er omfattende atelektase, lungebetennelse, virussyndrom, pyelonefrit og blindtarmbetennelse.1, 2, 4 Skillet mellom disse enhetene vanligvis kan gjøres på grunnlag av fysisk undersøkelse og noen utvalgte laboratorietester som en komplett blodprosent, urinalysis og urin kultur, og, hos noen pasienter, en kiste x-ray. Rutinemessig bør blodkulturer kun utføres hos immunsupprimerte pasienter, pasienter med risiko for endokarditt, pasienter som ser alvorlig syke ut og de som har dårlig respons på behandlingen. Kulturer i øvre kjønnsorgan er praktisk talt umulig å oppnå uten å forurense prøven av mikroorganismer i skjeden;5 derfor legger de sjelden til betydelig informasjon som forbedrer klinisk beslutningstaking.

Ledelse

Pasienter med operativ infeksjon krever behandling med antibiotika som er aktive mot et bredt spekter av bekkenpatogener. Flere utvidede spektrum cefalosporiner, penicilliner og karbapenemer kan brukes som enkeltmidler for å behandle disse infeksjonene.6, 7 disse stoffene er oppført i Tabell 1.

Tabell 1. Single agents for treatment of postoperative infection

kombinasjonsbehandling med antibiotika spiller også en nøkkelrolle i behandlingen av endometritt og bekkencellulitt. Faktisk, i mange medisinske sentre, kan kombinasjoner av generiske midler være billigere enn enkelt agenter anmeldt. I vårt senter er kombinasjonen av intravenøs clindamycin (900 mg hver 8. time) pluss gentamicin (7 mg / kg ideell kroppsvekt hver 24. time) og tre-stoffregimet av metronidazol (500 mg hver 12. time) pluss penicillin (5 millioner enheter hver 6. time) eller ampicillin (2 g hver 6. time) pluss gentamicin (7 mg / kg ideell kroppsvekt hver 24. time) de mest kostnadseffektive regimene for behandling av postoperative infeksjoner. Aztreonam (1 g hver 8. time) kan erstattes med gentamicin i disse kombinasjonsregimene, men det er mye dyrere.6, 7

omtrent 90-95% av pasientene med endometritt eller bekkencellulitt vil utsette behandlingen innen 48-72 timer etter oppstart av antibiotikabehandling. Parenterale legemidler bør fortsette til pasienten har vært afebril og asymptomatisk i 24 timer. På dette tidspunktet kan legemidlene avbrytes og pasienten slippes ut. Utvidet kurs av oral antibiotika er verken nødvendig eller ønskelig. De bare øke kostnadene og risikoen for bivirkninger uten å gi målbar klinisk nytte.8

de to vanligste årsakene til dårlig respons på terapi er resistente organismer og sårinfeksjon.1 hvis en resistent organisme mistenkes, bør pasienter som får monoterapibehandling eller klindamycin pluss gentamicin, få behandlingen endret til kombinasjonsbehandling med metronidazol pluss penicillin eller ampicillin pluss gentamicin. Hos pasienter som får tre-stoffet diett av metronidazol pluss penicillin pluss gentamicin resistens er ekstremt usannsynlig.

hvis den dårlige responsen antas å være forårsaket av en sårinfeksjon, skal pasienten behandles som beskrevet i følgende avsnitt. Påfølgende seksjoner vurdere to andre uvanlige årsaker til ildfast postoperativ feber-bekken abscess og septisk bekken vene tromboflebitt. I tillegg bør differensialdiagnosen av vedvarende postoperativ feber inkludere tilbakeholdte plasentfragmenter, legemiddelfeber, gjentakelse av bindevevssykdom og infeksjon på stedet for regional anestesi (f.eks. en epidural abscess).

Sårinfeksjon

Kirurgiske sårinfeksjoner forekommer hos ca. 3% av pasientene som har store laparotomiinnsnitt for prosedyrer som keisersnitt eller abdominal hysterektomi.1, 2 hyppigheten av sårinfeksjon er mindre enn 1% hos kvinner som gjennomgår postpartumsterilisering, intervallsterilisering eller andre operative laparoskopi prosedyrer. Følgende faktorer øker sannsynligheten for postoperativ sårinfeksjon: fedme, diabetes, immunsviktsykdom, bruk av systemiske kortikosteroider, røyking, sårhematom og eksisterende infeksjon som chorioamnionitt og bekkenbetennelsessykdom.de viktigste mikroorganismer som forårsaker sårinfeksjoner etter obstetrisk eller gynekologisk kirurgi er aerobe stafylokokker og streptokokker; aerobe Gram-negative baciller, Som E. coli, K. pneumoniae og Proteus arter; og anaerober. Staphylococci og streptokokker blir inokulert i såret fra huden, og sistnevnte organismer overføres fra bekkenhulen når kirurgen lukker magesåret.9

Sårinfeksjoner kan ta en av to former: en incisional abscess eller sår cellulitt.1 Pasienter med den tidligere tilstanden har vanligvis erytem og varme ved sårets marginer og purulent drenering fra snittet selv. Pasienter med sårcellulitt har en intens erytematøs reaksjon som sprer seg utover fra såret. Den berørte huden er varm og ganske øm til berøring, men purulent drenering utstråler ikke fra snittet.

diagnosen av incisional abscess eller sår cellulitt kan vanligvis etableres ved fysisk undersøkelse. I problematiske tilfeller kan en ultralydsundersøkelse utføres for å søke etter væskeoppsamling i snittet, eller såret skal aspireres med en 18 – eller 20-gauge nål. Aspirasjon av pus bekrefter diagnosen og gir materiale For Gram flekk og kultur.

hvis en incisional abscess er tilstede, må såret åpnes og dreneres, og det fasciale laget bør undersøkes for å være sikker på at det er intakt. Såret skal evakueres fra alt purulent og nekrotisk materiale og deretter irrigeres med store mengder normal saltvann. Et tynt lag av gasbind bør plasseres på sårbunnen, og defekten skal dekkes med en steril dressing. Bandasjen bør skiftes og såret vannes med vanlig saltvann minst to ganger hver dag. Pasienter bør behandles med et antibiotikum som er aktivt mot stafylokokker og streptokokker, i tillegg til antibiotika de allerede kan motta for behandling av endometritis eller bekkencellulitt. I lys av den økende forekomsten AV MRSA organismer, vancomycin, 1 g hver 12 timer, er trolig den optimale middel for å legge til diett.6, 7

avhengig av pasientens respons på behandlingen, er to påfølgende alternativer mulige. Såret kan få lov til å lukke ved sekundær intensjon. Alternativt, når infeksjonen har ryddet og sunt granulasjonsvev er tydelig på bunnen av såret, kan kantene på snittet bli reapproximated Med Steri-Strips eller med stifter eller suturer påført under lokalbedøvelse. Sykelig overvektige pasienter kan også ha nytte av bruk av et sårvakuumsystem for å lette optimal drenering og deretter sårlukking.1

for pasienter med sårcellulitt, men ikke en faktisk incisional abscess, er drenering av snittet vanligvis ikke nødvendig. Imidlertid må antibiotika med spesifikk aktivitet mot stafylokokker og streptokokker administreres,som nevnt. Antibiotika bør fortsette til alle kliniske tegn på infeksjon er løst; det vanlige behandlingsforløpet er 5-7 dager.

Bekkenabscess

en bekkenabscess forekommer hos mindre enn 1% av pasientene som gjennomgår obstetrisk eller gynekologisk kirurgi.1, 4 de mest sannsynlige patogener som forårsaker en abscess er anaerobe bakterier og aerobe Gram-negative baciller. Hos pasienter som har keisersnitt, er en abscess mest sannsynlig å utvikle seg i bladene av det brede ligamentet, i den bakre cul-de-sac, eller mellom blæren og fremre livmorvegg. Hos pasienter som har hatt en vaginal eller abdominal hysterektomi, en abscess vanligvis danner på toppen av skjeden eller i en adnexa som er igjen på plass.

pasienter med postoperativ abscess har alltid hatt endometritis eller bekkencellulitt diagnostisert, blitt behandlet med parenterale antibiotika, og har deretter hatt en vedvarende spikende feber etter 2-3 dagers behandling. De er vanligvis tachycardic og tachypneic og har lavere magesmerter og ømhet. Avhengig av plasseringen av absessen, kan en svingende masse være palpabel ved siden av livmoren, foran eller bak livmoren, eller ved toppen av vaginalhvelvet.

Pasienter med bekkenabsess har vanligvis forhøyet antall hvite blodlegemer med et tydelig skifte til umodne celleformer. Den mest kostnadseffektive bildebehandlingsstudien for å bekrefte tilstedeværelsen av en abscess er en ultralydsundersøkelse eller CT-skanning.

Pasienter bør behandles med bredspektret parenteral antibiotika som dekker hele spekteret av potensielle patogener.6, 7 en intravenøs antibiotika regime som har blitt studert grundig er kombinasjonen av clindamycin (900 mg hver 8. time) eller metronidazol (500 mg hver 12. time) pluss penicillin (5 millioner enheter hver 6. time) eller ampicillin (2 g hver 6. time) pluss gentamicin (7 mg / kg ideell kroppsvekt hver 24. time). Aztreonam (1 g hver 8. time) kan erstattes med gentamicin hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon. Parenterale antibiotika bør fortsette til pasienten har vært afebril og asymptomatisk i 24 timer. Pasienter bør deretter få orale antibiotika for å fullføre et 10-dagers behandlingsforløp. En rimelig kombinasjon av orale antibiotika er metronidazol, 500 mg, to ganger daglig, to ganger daglig, for å gi dekning mot anaerobe organismer, pluss doxycyklin, 100 mg, to ganger daglig, for å gi dekning mot de andre sannsynlige bekkenpatogenene.1

Berørte pasienter krever også kirurgisk drenering av absessen. Hos pasienter med abscesser lateral til, eller foran, livmoren, drenering kan oppnås ved innsetting av et kateter under ultralyd ELLER CT veiledning. Hos pasienter med en abscess i den bakre blindvei eller på toppen av vaginal mansjett, kan drenering være mulig via en liten colpotomy snitt. I andre situasjoner kan laparotomi være nødvendig for å sikre fullstendig drenering av absessen.1

Septisk bekken vene tromboflebitt

Sammen med abdominal sårinfeksjon og bekken abscess, septisk bekken vene tromboflebitt er en av de mest alvorlige komplikasjoner av bekken kirurgi. Det forekommer hos omtrent 0,5-1% av pasientene som har store prosedyrer som keisersnitt eller hysterektomi.1, 10

Berørte pasienter har vanligvis blitt behandlet med parenterale antibiotika for antatt endometritis eller bekkencellulitt og fortsetter å ha feber og bekkenpine. Noen pasienter har en palpabel mid-abdominal masse som skyldes en trombose i en av ovarieårene, vanligvis den rette. Pasienter som har flere små trombi i bekkenvaskulaturen, kan ikke ha en diskret palpabel masse.

de beste imaging tester for å bekrefte diagnosen septisk bekken vene tromboflebitt ER CT scan og magnetisk resonans imaging.1, 11 den tidligere er billigere. Begge gir utmerket visualisering av store blodpropper i ovariekarene eller vena cava. Det er heller ikke spesielt nøyaktig å identifisere emboli i de mindre bekkenbeinene. Hos noen pasienter er diagnosen etablert ved utelukkelse, dvs. ved å observere pasientens positive respons på en empirisk studie av heparin.

de anbefalte behandlingsregimene for septisk tromboflebitt i bekkenvenen er nesten utelukkende basert på retrospektive studier (nivå 2-bevis). Videre har bare nylig nøyaktige bildebehandlingsstudier vært tilgjengelige for å bekrefte at pasientene faktisk hadde tilstanden de ble behandlet for. Med disse advarslene i tankene, synes følgende behandlingsretningslinjer forsiktig. Først bør pasienter behandles med bredspektret intravenøs antibiotika til de har vært afebrile og asymptomatiske i minst 24 timer. Klindamycin (900 mg hver 8. time) eller metronidazol (500 mg hver 12. time) pluss penicillin (5 millioner enheter hver 6. time) eller ampicillin (2 g hver 6.time) pluss gentamicin (7,5 mg/kg ideell kroppsvekt hver 24. time) er et godt validert regime for behandling av alvorlige polymikrobielle bekkeninfeksjoner.1, 10, 12

For Det Andre bør pasienter også behandles i 7-10 dager med terapeutiske doser ufraksjonert heparin eller heparin med lav molekylvekt. Enoxaparin er nå tilgjengelig i generisk form og er nesten sammenlignbar i pris til ufraksjonert heparin. Enoksaparin krever mindre overvåkning enn ufraksjonert heparin og er mindre sannsynlig å forårsake heparinindusert trombocytopeni.13 hos pasienter som tydelig har store blodpropper som strekker seg inn i vena cava eller som har hatt kliniske tegn på septisk lungeemboli, bør terapeutisk antikoagulasjon (først med heparin, deretter med en oral antikoagulant) fortsette i en lengre periode, dvs. 3-6 måneder.1, 10, 12