Enterobacter Infections Treatment & Management

Antimikrobiell behandling er indisert i nesten Alle Enterobacter infeksjoner. Betraktninger for empirisk terapi inkluderer en vurdering av potensiell resistens mot antibiotika, infeksjonsstedet, forventede oppnåelige vevskonsentrasjoner av antibiotika og forventede bivirkninger av antibiotika.

med få unntak inkluderer de viktigste klassene av antibiotika som brukes til å håndtere infeksjoner med e cloacae-komplekset beta-laktam, karbapenemer, fluorokinoloner, aminoglykosider og TMP-SMZ. Fordi De Fleste Enterobacter-arter enten er svært resistente mot mange midler eller kan utvikle resistens under antimikrobiell behandling, er valget av passende antimikrobielle midler komplisert. Konsultasjon med eksperter i smittsomme sykdommer og mikrobiologi er vanligvis indikert. I 2006 publiserte Paterson en god gjennomgang av resistens blant Ulike Enterobacteriaceae. Ritchie et al (2009) publiserte en god diskusjon om antibiotika valg for infeksjon oppstått i ICU.

Nyere alternativer inkluderer tigecyklin, eravacyklin, ceftazidim/avibaktam, meropenem-vaborbactam og plazomicin.

Eldre alternativer kan omfatte intravenøs administrering av polymyxin B eller kolistin, legemidler som sjelden brukes, selv i store medisinske sentre, og for hvilke standard følsomhetskriterier ikke er tilgjengelige.

Beta-laktamer

med sjeldne unntak er e cloacae-komplekse arter resistente mot smalspektret penicilliner som tradisjonelt har god aktivitet mot Andre Enterobacteriaceae Som E coli(f. eks. De er også vanligvis resistente mot cephamycins som cefoxitin. Initial resistens mot tredje generasjons cefalosporiner (f. eks. ceftriaxon, cefotaxim, ceftazidim) og utvidet spektrum penicilliner (f. eks. ticarcillin, azlocillin, piperacillin) varierer, men kan utvikles under behandlingen. Cefepim) er rettferdig, og aktiviteten til karbapenemene (f. eks. Imidlertid har motstand blitt rapportert, selv til disse midlene.bakteriene betegnet med akronymet SERMOR-PROVENF (SER = Serratia, MOR = Morganella, PROV = Providencia, EN = Enterobacter, F = freundii For Citrobacter freundii) har lignende, men ikke identiske, kromosomale beta-laktamase-gener som er induserbare. Med Enterobacter blir uttrykket Av genet AmpC undertrykt, men derepresjon kan induseres av beta-laktamer. Av disse induserbare bakteriene kan mutanter med konstitutiv hyperproduksjon av beta-laktamaser oppstå med en hastighet mellom 105 og 108. Disse mutantene er svært resistente mot de fleste beta-laktamantibiotika og anses stabilt derepressed.AmpC beta-laktamaser Er cefalosporinaser fra funksjonell gruppe 1 og molekylær klasse C i Bush-Jacoby-Medeiros klassifisering av beta-laktamaser. De hemmes ikke av beta-laktamasehemmere(f. eks. Ampicillin og amoxicillin, første-og andregenerasjons cefalosporiner og cephamyciner er sterke AmpC beta-laktamaseinduktorer. De blir også raskt inaktivert av disse beta-laktamaser; resistens er derfor lett dokumentert in vitro og kan oppstå raskt in vivo. Jacoby (2009) publiserte en god diskusjon om den nye betydningen Av AmpC beta-laktamaser. Tredje generasjon cefalosporiner og penicilliner med utvidet spektrum, selv om de er labile Mot ampc-beta-laktamaser, er svake induktorer. Resistens uttrykkes in vitro bare med bakterier som er i en tilstand av stabil derepresjon (mutant hyperproducers av beta-laktamaser). Legen må imidlertid forstå at organismer som anses å være følsomme med in vitro-testing, kan bli resistente under behandling ved følgende hendelsesforløp: (1) induksjon Av AmpC-beta-laktamaser, (2) mutasjon blant induserte stammer, (3) hyperproduksjon Av AmpC-beta-laktamaser av mutanter (stabil derepresjon) og (4) seleksjon av resistente mutanter (de ville type sensitive organismer som blir drept av antibiotika).

av ukjente grunner er penicilliner med utvidet spektrum mindre selektive enn tredje generasjons cefalosporiner. Resistensfenomenet i terapi er mindre vanlig med karboksy, ureido(f. eks. Dette fenomenet har blitt godt dokumentert som en årsak til behandlingssvikt med lungebetennelse og bakteriemi; fenomenet er imidlertid sjeldent med Uvi.

fjerde generasjon cefalosporin cefepim er relativt stabil for virkningen Av AmpC beta-laktamaser; følgelig beholder den moderat aktivitet mot mutantstammene Av Enterobacter, hyperproducerende AmpC beta-laktamaser.Ceftazidim-Avibactam ble opprinnelig godkjent i 2015 for behandling av kompliserte intra-abdominale infeksjoner (cUTI) når de ble gitt med metronidazol og kompliserte urinveisinfeksjoner (cUTI) på grunn av følsomme organismer, inkludert e cloacae. Det ble senere godkjent for sykehusoppkjøpt og ventilatorassosiert lungebetennelse. Det ble også godkjent I Mars 2019 for behandling hos barn eldre enn 3 måneder med cIAI (gitt med metronidazol) og cUTI. Dette antibiotikumet er vist både in vitro og in vivo å ha aktivitet mot multidrugsresistente e cloacae-isolater. Ceftarolin, et» femte generasjon » cefalosporin med aktivitet mot s aureus og andre stafylokokker, inkludert meticillinresistente isolater, har aktivitet og motstandspotensial mot e cloacae komplekse isolater som ligner på tredje generasjons cefalosporiner. Ceftolozane-tazobaktam hadde pålitelig aktivitet mot bare villtype e cloacae komplekse isolater, men ikke MOT ESBL eller AmpC-overproducerende stammer. Derfor vil ingen av disse antibiotika anses som nyttige for empirisk behandling av alvorlige Enterobacterinfeksjoner.

Karbapenemer er sterke ampc-beta-laktamaseinduktorer, men de forblir svært stabile for virkningen av disse beta-laktamasene. Som en konsekvens kan ingen resistens mot karbapenemer, verken in vitro eller in vivo, tilskrives ampc beta-laktamaser. Enterobacter-arter kan imidlertid utvikle resistens mot karbapenemer via andre mekanismer. NEW Delhi metallo-beta-laktamase (NDM-1) har påvirket Enterobacter-arter rundt om i verden.

produksjonen av utvidet spektrum beta-laktamaser (ESBLs) er dokumentert I Enterobacter. Vanligvis er Disse Esblene TEM1-avledede eller SHV1-avledede enzymer, og de har blitt rapportert siden 1983 i Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca og E coli. Bush et al klassifisere Disse ESBLs i gruppe 2be og i molekylær klasse A i deres beta-laktamase klassifisering. Plasseringen av disse enzymene på plasmider favoriserer overføringen mellom bakterier av samme og forskjellige slekter. Mange andre gram-negative baciller kan også ha slike resistente plasmider.

Bakterieproduserende ESBLs bør anses å være resistente mot alle generasjoner av cefalosporiner, alle penicilliner og mot monobaktamer som aztreonam, selv om in vitro-følsomheten er innenfor det følsomme området i henhold TIL clsi-brytningspunktene. TIDLIGERE har CLSI advart leger om fraværet av en god korrelasjon med følsomhet når dens brytepunkter brukes PÅ ESBL-produserende bakterier.

CLSI har publisert retningslinjer for presumptiv identifikasjon og for bekreftelse AV ESBL-produksjon Av Klebsiella og E coli, retningslinjer som ofte brukes på Andre Enterobacteriaceae. Fra ovenstående kan man konkludere med at når en bakterie Av Slekten Enterobacter produserer ESBL(s) (MER ENN 1 ESBL kan produseres av de samme bakteriene), gjør det det i tillegg Til ampc beta-laktamaser som alltid er tilstede, enten i tilstander av induksjon eller i tilstander av stabil derepresjon. Med stabile derepresserte mutanter har ytterligere ESBL-og karbapenemasedeteksjonslaboratorier blitt publisert av CLSI.

Karbapenemer er de mest pålitelige beta-laktam-legemidlene for behandling av alvorlige Enterobacterinfeksjoner, og fjerde generasjons cefalosporiner er et fjernt andre valg. Foreningen av et utvidet spektrum penicillin med en beta-laktamaseinhibitor forblir et kontroversielt problem for behandling AV ESBL-produserende organismer.

Resistens mot karbapenemer er sjelden, men har blitt rapportert og regnes som en voksende klinisk trussel fra Enterobacter-arter, så vel som Andre Enterobacteriaceae. De beta-laktamaser som først ble implisert i imipenemresistens var NMC-A OG IMI-1, både molekylære klasse A og funksjonelle gruppe 2f karbapenemaser, som hemmes av klavulansyre og deretter kan hydrolysere alle beta-laktamene som ikke er assosiert med en beta-laktamasehemmer.I August 2017 ble meropenem/vaborbactam GODKJENT AV FDA for kompliserte urinveisinfeksjoner (cUTI) forårsaket av karbapenemresistente Enterobacteriaceae (CRE). Romanen carbapenem / beta-laktamaseinhibitor meropenem / vaborbactam (Vabomere) adresserer spesifikt karbapenemresistente Enterobacteriaceae (CRE) (f.eks. Bakterier som produserer k pneumoniae carbapenemase (KPC) enzymet er ansvarlig for et stort flertall AV CRE infeksjoner i Usa.godkjenningen var basert på data fra en fase 3 multisenter, randomisert, dobbeltblind, dobbel-dummy studie, TANGO-I (n=550) hos voksne med cUTI, inkludert de med pyelonefrit. Det primære endepunktet var total helbredelse eller forbedring og mikrobiologisk utfall av utryddelse (definert som baseline bakterielt patogen redusert til < 104 CFU / mL). Tallene viser ca. 98.4% av pasientene behandlet med intravenøs meropenem / vaborbaktam viste kurering/forbedring av symptomer og et negativt urinkulturresultat, sammenlignet med 94,3% av pasientene behandlet med piperacillin / tazobaktam. Omtrent en uke etter behandling hadde ca. 77% av pasientene som ble behandlet med meropenem/vaborbactam symptomavslutning og et negativt urinkulturresultat, sammenlignet med 73% av pasientene som ble behandlet med piperacillin / tazobaktam.

Hyperproduksjon (stabil derepresjon) Av ampc beta-laktamaser assosiert med en viss reduksjon i permeabilitet for karbapenemene kan også forårsake resistens mot disse midlene. In vitro lav ertapenemresistens var ikke assosiert med resistens mot imipenem eller meropenem, men høy ertapenemresistens spådde resistens mot de andre karbapenemene.

Metallo-beta-laktamaser forårsaker resistens over hele karbapenem-klassen, er overførbare og har vært forbundet med kliniske utbrudd på sykehus over hele verden. I et rapportert utbrudd av 17 tilfeller av infeksjon (2 på Grunn Av Enterobacter-arter) viste molekylære studier tilstedeværelse av et gen som tilhører bla(VIM-1) klynge. KPC-type karbapenemaser har dukket opp I New York City. DEN nye NDM-1 karbapenemasen har allerede raskt spredt seg til mange land.

Aminoglykosider

aminoglykosidresistens er relativt vanlig og varierer mye mellom sentre. Amikacin og det nye aminoglykosidplazomicin kan ha bedre aktivitet enn gentamicin eller tobramycin, men administreres vanligvis ikke til personer med nedsatt nyrefunksjon på grunn av det høye potensialet for toksisitet.

Kinoloner og TMP-SMZ

Resistens mot fluorokinoloner blir stadig mer vanlig og kan være svært høy i enkelte deler av verden. Når følsomhet overfor fluorokinoloner er påvist, vil ciprofloksacin og levofloksacin ha noe bedre aktivitet enn moksifloksacin.

Resistens MOT TMP-SMZ er vanligere, og det bør kun velges når følsomhetsrapporten er tilgjengelig fra mikrobiologilaboratoriet og andre legemidler(f. eks.

Kolistin og polymyxin B

disse legemidlene brukes hyppigere for å behandle alvorlig infeksjon forårsaket av multiresistente organismer, noen ganger som monoterapi eller i kombinasjon med andre antibiotika. Klinisk erfaring, inkludert dokumentasjon av suksessrater og henførbar dødelighet, utvides. Heteroresistens mot kolistin ble påvist i Noen Få Enterobacter-isolater samlet inn fra ICU-pasienter og ble best identifisert ved bruk av buljongmikrodilusjon, agarfortynning eller e-testmetoder. Polymyxin B var ikke så aktiv mot Enterobacter arter som det var mot Andre Enterobacteriaceae, men viste EN MIC50 på mindre enn eller lik 1, med 83% Av Enterobacter isolater anses mottakelige. En nylig in vitro-studie dokumenterte EN KOLISTIN MIC90 på 2 mikrog / mL eller mindre i mer enn 90% Av Enterobacter-isolater Fra Canada. En studie av 89 karbapenem-ikke-følsomme Enterobacteriaceae-isolater fra Kina viste at polymyxin B var mye mer aktiv enn tigecyklin.

Tigecyklin og Eravacyklin

selv om tigecyklin ikke er indisert spesifikt for Enterobacter pneumoni eller blodbaneinfeksjoner, viste tigecyklin utmerket in vitro-aktivitet mot disse gramnegative bacillene. I en laboratoriestudie av multidrugsresistente gram-negative baciller opprettholdt tigecyklin en lav MIC mot alle organismene.

Eravacyklin er et nytt fluorocyklinantibiotikum i tetracyklinklassen. Det ligner på tigecyklin, men med utvidet aktivitet. DET ble godkjent AV FDA i 2018 for behandling av intra-abdominale infeksjoner forårsaket av følsomme organismer, inkludert e cloacae. Kliniske data er ennå ikke omfattende, men vokser. Verken tigecyklin eller eravacyklin har FDA-godkjenning for bruk hos pasienter yngre enn 18 år.