Epiploisk Appendagitt

Haster melding: fordi smerter i underlivet er et symptom som kan indikere mange sykdommer, inkludert akutt blindtarmbetennelse og akutt divertikulitt, er det lett å feildiagnostisere epiploisk appendagitt (EA). Det er derfor viktig at akutte omsorgsutøvere kan skille EA fra mange andre enheter, særlig fordi kirurgi gir risiko for komplikasjoner.

MAI MOHTY, MD, FAAP, FAAUCM, OG ANDREW WANG, MS-3
en epiploisk appendage er en fettfylt sekk (1-2 cm tykk og 0.5-5 cm lang) som er funnet langs overflatene av tykktarmen, hovedsakelig lokalisert i tverrgående og sigmoidale områder(Figur 1). Menneskekroppen inneholder alt fra 50 til 100 appendages som går anteriorly og posteriorly i 2 rader parallelt med taenia coli (langsgående muskler i tyktarmen).1 Epiploisk appendagitt (EA), også referert til som appendisitt epiploica, hemorragisk epiploitt, epiplopericolitis eller appendagitt, er en infeksjon av en epiploisk appendage.Selv om funksjonen til epiploiske vedlegg er ukjent, foreslås det at de kan spille en rolle i å dempe tykktarmen, så vel som i immunresponser. Hver appendage leveres av 1 eller 2 kolonarterier og en liten drenerings vene. Lymfatiske kanaler løper rundt en appendage eller gjennom den som en del av det mesenteriske nodale systemet. Enhver vridning, forlengelse, irritasjon eller venøs trombose av en appendage kan svekke vaskulær tilførsel og føre til iskemisk infarkt, nekrose og appendagitt.

Case Presentasjon
En 56 år Gammel Kaukasisk kvinne presentert til vår akuttmottak med akutt innsettende høyre nedre kvadrant magesmerter. Pasienten bemerket at disse symptomene startet noen timer før presentasjon og at smerten forverret med bevegelse. Hun sa at hun ikke hadde feber, frysninger, kvalme, oppkast eller diare.pasienten hadde en medisinsk historie signifikant for divertikulitt, overlegen mesenterisk venetrombose, hyperkoagulopati, høyre brystmasse, gastroøsofageal reflukssykdom (GERD), angst og hyperkolesterolemi. Hun hadde en kirurgisk historie med venstre kolon reseksjon for tilbakevendende sigmoid divertikulitt og kolecystektomi, appendektomi, tubal ligering, lumpectomy, og dilatasjon og utskrapning. På det punktet da hun presenterte for akuttmottaket, tok hun et vitamin D3 supplement, pantoprazol FOR GERD og venlafaxin for angst. Hun rapporterte ingen historie om tobakksbruk, men hun hadde en fjern historie med misbruk av ulovlige rusmidler og alkoholavhengighet.

Observasjoner og Funn
ved pasientens første presentasjon var hennes vitale tegn som følger:

• Oral temperatur: 36.7°C
• Blodtrykk: 112/73 mm Hg
• Hjertefrekvens: 77 slag/min
• respirasjonsfrekvens: 20 puste / min
• oksygenmetning: 95% på romluft

fysisk undersøkelse funnene var signifikante for ømhet til palpasjon i pasientens høyre nedre kvadrant, med rebound ømhet og frivillig vokting. Tarmlyder var tilstede i alle kvadranter, og det var ingen hepato splenomegali. Alle andre funn på fysisk undersøkelse var godartet.
Diagnostiske Studier
pasienten gjennomgikk en opparbeidelse som inkluderte følgende laboratorietester og imaging studier:

• Komplett blodtelling med differensial
• Omfattende metabolsk panel
• Lipase test
• Troponin i assay
• Urinalysis
• Computertomografi (CT) i magen og bekkenet uten kontrast

et elektrokardiogram ble oppnådd på grunn av pasientens midepigastriske smerte, men det viste en normal sinusrytme. Funn for komplett metabolsk panel og komplett blodtelling var innenfor normale grenser, og urinanalyse viste moderate mengder blod og røde blodlegemer. Troponin og lipase nivåer var også innenfor normale grenser og økte ikke noen mistanke om hjerteinfarkt eller akutt pankreatitt. Abdominal CT-skanning viste mild fettstrenging i peritoneal refleksjon av det fremre abdominalfettet, med en 9 mm sammenflytende nodule av ødem, nytt siden EN CT-skanning gjort 15 måneder tidligere. Arealet av fett stranding var ved siden av tverrgående tykktarmen. Det var ingen fortykning av tarmveggen og ingen hindring. Funnene tyder på et lite område med fettnekrose eller epiploisk appendagitt (Figur 2 og 3).

Diagnose
Epiploisk appendagitt.Pasienten fikk en 1000 mL intravenøs bolus på 0,9% natriumklorid, Zofran for kvalme som utviklet seg i løpet av evalueringen, og morfin etter behov for smerte. Pasienten ble gitt resept For Zofran Og Percocet og deretter tømt hjem, med instruksjoner om å følge opp med en gastroenterolog om 2 dager og å gå til en beredskapsavdeling umiddelbart hvis symptomene forverres.To dager Etter symptomstart hadde pasienten fullstendig smerteoppløsning, og hun har ikke hatt tilbakefall siden da.Epidemiologi Epiploisk appendagitt er rapportert hos 2% til 7% av pasientene som opprinnelig ble antatt å ha akutt divertikulitt og hos 0,3% til 1% av de som opprinnelig ble antatt å ha akutt blindtarmbetennelse.1 EA forekommer oftest i løpet av andre til femte tiår av livet, med pasienter som har en gjennomsnittsalder på 44,6 år (rekkevidde, 12-82 år), og det er funnet fire ganger oftere hos menn enn hos kvinner.2 SELV OM EA kan forekomme i hvilken som helst del av tykktarmen, er DEN oftest funnet ved rektosigmoid-krysset (57%), etterfulgt av ileokalregionen (27%), stigende kolon (9%), tverrgående kolon (6%) og synkende kolon (2%). Vedheng er funnet mer vanlig i overvektige personer eller de som nylig har gått ned i vekt. DERFOR, EA er mer vanlig funnet i disse personene også.

vår pasient var i aldersgruppen for DE fleste PASIENTER MED EA, men plassering av appendages nær tverrgående kolon, som det var tilfelle for HENNE, er ikke vanlig i EA.

Patogenese
SOM ALLEREDE nevnt, ER EA forårsaket av vridning eller forlengelse av en appendage eller trombose av en vene i appendagen. Når dette skjer akutt, vil iskemi og infarkt oppstå, noe som fører til fettnekrose. Gradvis vridning resulterer i kronisk betennelse og dermed kronisk appendagitt, og det har ofte ingen kliniske symptomer.

Klinisk Presentasjon
PASIENTER med EA til stede med lokaliserte, skarpe, akutte lavere magesmerter som er ikke-radierende og forverret med fysisk bevegelse. Sixty prosent til 80% av PASIENTENE MED EA har smerter i venstre underliv. Pasienter rapporterer også postprandial fylde, oppblåsthet, oppkast, tidlig metthet, diare, og noen ganger en lavgradig feber. Symptomene varierer imidlertid og varierer ofte blant pasientene. Symptomatisk HAR PASIENTER MED EA en presentasjon som er nesten identisk med pasienter med akutt blindtarmbetennelse (høyre magesmerter) eller akutt divertikulitt (venstre magesmerter).

hos 10% til 30% av PASIENTENE MED EA er fysiske undersøkelsesfunn godartede, foruten magesmerter, med sporadisk vakt og en palpabel masse. Antall hvite blodlegemer, erytrocytsedimenteringshastighet og C-reaktive proteinnivåer er vanligvis normale, men kan være mildt forhøyet på grunn av inflammatoriske responser.vårt tilfelle er unikt på grunn av unormal presentasjon av smerte i høyre nedre kvadrant i stedet for den mer vanlige venstre bukplasseringen. Pasientens første presentasjon ville normalt ha ført til mistanke om akutt blindtarmbetennelse, men fordi hun allerede hadde gjennomgått en appendektomi, ble dette utelukket. Akutt divertikulitt ble også mistenkt, men pasienten presenterte smerte i høyre nedre kvadrant i stedet for venstre nedre kvadrant, hvor mest akutt divertikulitt presenterer. Videre, abdominal CT scan funn utelukket divertikulitt. Pasientens hvite blodlegemer, erytrocytt sedimenteringshastighet og funn på endoskopisk retrograd pankreatografi var alle normale, og ingen masse ble palpert ved fysisk undersøkelse.EA ER oftest en uventet diagnose hos pasienter som gjennomgår avbildning for akutte magesmerter eller gjennomgår laparotomi. VIDERE, FORDI EA presenterer på samme måte som akutt blindtarmbetennelse og akutt divertikulitt, er det vanligvis en diagnose ved utelukkelse når andre årsaker til akutt nedre magesmerter utelukkes.3 Abdominal CT er den foretrukne metoden for diagnose, men abdominal ultralyd er et alternativ hvis CT ikke er tilgjengelig.Abdominale CT-skanninger viste en ovoid struktur med fetttetthet på 1,5 til 3,5 cm i diameter, med en tynn kant med høy tetthet ved siden av tykktarmen og med en fortykket peritonealforing og omkringliggende inflammatorisk fettstranding. Ofte er en sentral hypodense prikk tilstede i slike strukturer, som representerer trombosert vaskulatur. Ved kronisk EA kan forkalkning av infarkt appendage forekomme, og det kan løsne og bli en intraperitoneal løs kropp.2

Abdominal ultralyd viste at denne pasienten hadde en oval, ikke-komprimerbar, solid, hyperechoisk masse med en subtil hypoechoisk kant direkte under stedet for maksimal ømhet. Doppler studier viste ingen sentral blodstrøm i vedheng, men normal blodstrøm i hyperechoic betent fett rundt vedheng.Differensialdiagnose

differensialdiagnosen FOR EA kan være lang, bestående av enhver patologi som fører til lavere magesmerter. Den kliniske presentasjonen sammen med fysiske undersøkelsesfunn vil imidlertid oftest føre til forvirring AV EA med akutt blindtarmbetennelse og akutt divertikulitt.4,5 Mesteparten av tiden kan en abdominal CT-skanning bidra til å skille mellom disse 3 enhetene. Pasienter med akutt blindtarmbetennelse vil mest sannsynlig ha feber, kvalme, oppkast og nedre høyre magesmerter. CT-avbildning vil vise et utvidet vedlegg > 6 mm, appendikeal veggtykkelse (>2 mm), periappendiceal fettstranding og fortykkelse av cecal apex. CT imaging av akutt divertikulitt viser fortykkelse av tykktarmen og paracolic fett stranding. Pasienten med divertikulitt vil vanligvis ha en historie med diverticulosis også. Her er andre etiologier som skal inkluderes i differensialdiagnosen:

• Mesenterisk pannikulitt
• Omental neoplasma
• Omental infarkt
• Crohn ileitt
• Ektopisk graviditet
• Ovarial torsjon
• Ruptured eller hemorragisk ovariecyst
• Ileitt

Behandling
kun begrenset forskning har blitt gjort på behandling AV EA. Noen forfattere mener at det er en selvbegrensende tilstand og vil løse seg selv om 10 dager, med et kurs av oral antiinflammatorisk medisin og opiater om nødvendig. Det har imidlertid vært noen kontroverser om forskning som tyder på GJENTAKELSE AV EA når den behandles konservativt i stedet for kirurgisk. Noen forfattere mener at kirurgisk terapi er den eneste måten å forhindre tilbakefall og sjeldne komplikasjoner som betennelsesinducerte adhesjoner og intussusception. Likevel, på grunn av komplikasjoner som følger med kirurgi, er operasjoner vanligvis unngås med mindre absolutt angitt.GENERELT ER EA en godartet og selvbegrensende tilstand som kan løse seg om 2 til 14 dager uten kirurgi.1 risikoen for tilbakefall er betydelig lav. og komplikasjonsraten er enda lavere. Under svært sjeldne omstendigheter kan en epiploisk appendage falle inn i en brokksekk og bli strangulert eller, som allerede nevnt, kan den forkalke og bryte av for å bli fremmedlegeme i bukhulen (en av de vanligste kildene til intraperitoneale løse legemer). Slike vedlegg kan også holde seg til andre deler av magen og forveksles med en neoplastisk prosess.

Take-Home Poeng
EA ER en underappreciated årsak til akutt magesmerter. I akutt omsorg innstillingen, vil det oftest bli diagnostisert under en work-up for mistanke om blindtarmbetennelse eller divertikulitt. De aller fleste PASIENTER MED EA kan behandles konservativt med analgetika og antiemetika.
Henvisning til en kirurg bør vurderes når det er tegn på kvelning og intussusception.

1. Gelrud A, Cardenas A, Chopra S. Epiploisk appendagitt. UpToDate . Baltimore, MD: Wolters Kluwer Helse . Tilgjengelig fra:http://www.uptodate.com/contents/epiploic-appendagitis
2. Sand M, Gelos m, Bechara F, et al. Epiploisk appendagitt-kliniske egenskaper ved en uvanlig kirurgisk diagnose. BMC Kirurgi. 2007;7:11. doi:10.1186/1471-2482-7-11. Tilgjengelig fra:http://www.biomedcentral.com/1471-2482/7/11
3. Vinson DR. Epiploic appendagitt: en ny diagnose for beredskapslegen. To saksrapporter og en gjennomgang. J Emerg Med. 1999;17:827–832.Brady SC, Kliman Mr. Torsjon av større omentum eller vedlegg epiploicae. Kan J Surg. 1979; 22: 79-82.
4. Sajjad Z, Sajjad N, Friedman M, Atlas SA. Primær epiploisk appendigitt: en etiologi av akutt magesmerter. Conn Med. 2000;64:655–657.