Et nytt utseende i blandet dyslipidemi

Pasienter Med blandet dyslipidemi har høy risiko for koronar hjertesykdom (CHD) hendelser. Spesielt diabetisk dyslipidemi, karakterisert ved triaden av et høyt nivå av triglyserider, et lavt nivå av high-density lipoprotein (HDL) kolesterol, og en overflod av aterogene små, tette low-density lipoprotein (LDL) partikler, gir en høy risiko FOR chd hendelser. National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III identifiserte diabetes som EN CHD – risikoekvivalent som krever aggressive risikoreduksjonsstrategier.1 selv om statiner er det første trinnet i behandlingen av diabetisk dyslipidemi, forblir disse pasientene i høy risiko til tross for statinbehandling, antagelig på grunn av forhøyet nivå av triglyserider og lavt HDL-nivå som ikke er tilstrekkelig behandlet av statiner.

vennligst les følgende case studie av en 62 år gammel mann med type 2 diabetes i 5 år og de tilsvarende spørsmålene:

en 62 år gammel mann med type 2 diabetes i 5 år presenterer for en ny pasientundersøkelse. Han har en historie med angina. Han er en ex-røyker, hans kroppsmasseindeks er 28.6 kg / m2, og hans livvidde er 40 inches. Hans nåværende medisiner er glipizid (10 mg/dag) og metformin (1000 mg to ganger daglig) for å behandle sin diabetes, kombinasjonen av lisinopril/hydroklortiazid (20 mg / 12,5 mg) for å behandle sin hypertensjon, simvastatin (40 mg / dag) og aspirin (325 mg/dag). PÅ dette diett ER HANS LDL-kolesterol 69 mg / dL, HANS HDL-kolesterol er 38 mg / dL, og hans triglyseridnivå er 330 mg / dL. Han har 1 + protein på urinalyse. Hans blodsukkernivå er 160 mg / dL og Hans HbA1c er 7,3%. Han har et normalt skjoldbruskstimulerende hormon.

hva er denne mannens risiko for en kardiovaskulær hendelse i løpet av de neste 5 årene:

• 0% til 5%
• 5% til 10%
• 10% til 20%
• 20% til 30%

>30%

følge hjertebeskyttelsesstudien hadde pasienter med diabetes og arteriell sykdom som ble randomisert til sim vastatin en hendelsesrate på 5 år på 31%. 2 derfor, selv om pasienten i casestudien blir behandlet med evidensbaserte terapier, intensiverer hans gjenværende risiko for sykdom behandlingen.

i hvilke av de følgende utfallsstudier var pasienter med triglyseridnivåer >200 mg/dL inkludert:

• Fenofibrat Intervensjon og Hendelse Senking I Diabetes (FELT)
• Helsinki Heart Study
• Behandling Til Nye Mål (TNT)
• Inkrementell Reduksjon I Kliniske Endepunkter Gjennom Aggressiv Lipidsenkende (IDEELL)
• veterans affairs-hdl intervention trial (Va-hit)
• ingen av de ovennevnte

ingen av disse studiene basert påmelding på en høyde i triglyseridverdier. I FELTSTUDIEN trengte pasientene et triglyseridnivå >1 mmol / L (> 89 mg / dL) for å bli inkludert, et nivå som ikke anses å være forhøyet.3 mangelen på kliniske studier designet spesielt for å teste hypoteser hos pasienter med hypertriglyseridemi er skuffende for klinikere som praktiserer bevisbasert medisin.

Hvilket av følgende vil du vurdere som førstevalg for å legge til denne pasientens regime:

selv om colesevelam forbedrer glukosekontroll og vil være gunstig i denne pasient med diabetes, det øker også triglyseridnivåer, noe som ville være skadelig for denne pasient.med et triglyseridnivå på 330 mg/Dl.

To CHD-forebyggingsstudier med fibrater har vurdert deres effekt i undergruppeanalyser av pasienter med diabetes. Studier av fibratbehandling som inkluderte undergrupper av pasienter med diabetes var Primærforebyggende Helsinki Heart Study og sekundærforebyggende VA-HIT.4,5

Bare 135 pasienter med diabetes ble inkludert I Helsinki Heart Study, og tildeling til aktiv behandling med gemfibrozil var assosiert med en 68% reduksjon i forekomsten AV CHD sammenlignet med placebo i denne undergruppen, en reduksjon som ikke oppnådde statistisk signifikans på grunn av lav effekt. VA-HIT inkluderte 627 pasienter med diabetes, og denne undergruppen hadde en statistisk signifikant 24% reduksjon I CHD-hendelser med randomisering til gemfibrozil vs. placebo. I VA-HIT var gjennomsnittlig ldl-kolesterol ved baseline bare 112 mg/dL; gjennomsnittlig hdl-kolesterol ved baseline var 32 mg / DL, og gjennomsnittlig triglyseridnivå ved baseline var 160 mg / dL.

Tolkning AV FELTET er komplisert.3 Det oppnådde ikke sitt primære endepunkt-en signifikant reduksjon I CHD-død og ikke-fatalt myokardinfarkt (MI) med randomisering til fenofibrat vs. placebo. Den relative risikoreduksjonen på det primære utfallet med aktiv behandling var 11% (P =.16), uten fordel av fenofibrat på CHD død, men en signifikant (P =.01) 24% reduksjon i IKKE-fatalt MI. Vanskeligheten med å tolke denne studien ligger i det store antallet pasienter som startet statinbehandling under studien. Tolkning av resultatene kan ha vært lettere hvis alle pasientene hadde tatt et statin ved baseline. Undergruppeanalyser viste likevel ingen effekt av fenofibrat på sekundær forebygging AV CHD (pasienter med kardiovaskulær sykdom i FELT hadde ikke bedre resultater hvis randomisert til fenofibrat), og pasienten i casestudien har arteriell sykdom. Derfor støtter dataene ikke bruken av et fibrat i tilfelle pasienten.

en studie av kombinasjons lipidmodifiserende terapi, Handlingen For Å Kontrollere Kardiovaskulær Risiko ved Diabetes (ACCORD), 6 pågår. ACCORD forsøker samtidig å vurdere graden av behandlingsintensitet, inkludert glukosekontroll, blodtrykkskontroll og lipidmodifisering, på forekomsten av store kardiovaskulære hendelser hos ca. 10 000 pasienter med type 2 diabetes. I SAMSVAR med dette vurderes tillegg av fenofibrat til baseline simvastatin. en post-hoc analyse Av Koronar Medikament Prosjektet viser en gunstig effekt av monoterapi med høy dose niacin (3 g/dag) på forekomsten av ikke-fatal MI sammenlignet med placebo hos pasienter med forhøyede nivåer av fastende plasmaglukose.7

Aterotrombosemedisinintervensjonen for Metabolsk Syndrom Med Lavt HDL / Høyt Triglyserider og Dets Innvirkning På Globale Helseutfall (AIM HIGH) er en pågående studie hvor ca. 3000 statin-naï menn og kvinner i alderen 45 år eller eldre med CHD eller en chd-risikoekvivalent randomiseres til 40 mg/dag simvastatin alene eller pluss 2000 mg/dag niacin forlenget frisetting. I begge grupper kan simvastatin titreres til 80 mg / dag hvis LDL-kolesterol forblir > 80 mg / dL etter 4 uker. For å kvalifisere for inkludering, menn må ha en baseline HDL kolesterol < 40 mg / dL og kvinner må ha en baseline HDL kolesterol av<50 mg/dL, og triglyseridnivået ved baseline må være mellom 150 mg / dl og 400 mg / dL. Det primære utfallet er tid til en første store kardiovaskulære hendelse.

i Den Prospektive Kliniske Studien Av Pioglitazon Ved Makrovaskulære Hendelser (Proaktiv) forårsaket pioglitazon, en agonist av peroksisomproliferatoraktivert reseptor gamma, en signifikant reduksjon i triglyseridnivåer (P<.0001), en signifikant økning I HDL-kolesterolnivået(P <.0001), og en signifikant reduksjon I LDL-kolesterol / HDL-kolesterolforholdet(P <.0001) sammenlignet med placebo hos pasienter med type 2 diabetes.8 Pioglitazon reduserte ikke signifikant forekomsten av en sammensetning av vaskulære hendelser som omfattet det primære endepunktet, men var assosiert med en signifikant 16% reduksjon i den kombinerte risikoen for død, HJERTEINFARKT og slag (P =.027). Pasienter behandlet med pioglitazon opplevde en reduksjon på 28% (P =.045) i forekomsten av et SEKUNDÆRT MI og en reduksjon på 37% (P =.035) i forekomsten av et akutt koronarsyndrom. GISSI-Prevenzione-studien ble utført hos 11 324 post-MI-pasienter som ble randomisert tilskudd av omega – 3 fettsyrer, 1 g / dag (800 mg til 882 mg EPA / DHA etylestere), Vitamin E, 300 mg/dag, begge eller ingen av dem i 3,5 år.9 doseringen var ikke tilstrekkelig høy til å endre triglyseridnivåene positivt. I stedet var målet med studien å observere de biologiske effektene av omega-3 fettsyrer. Det primære kombinerte effektendepunktet var forekomst av død, IKKE-fatalt HJERTEINFARKT og slag.

Omega – 3 fettsyrer var assosiert med en signifikant (P <.01) reduksjon i dødelighet av alle årsaker, som var tydelig så tidlig som 90 dager. Denne reduksjonen i dødelighet antas å skyldes en signifikant (P <.001) reduksjon i plutselig hjertedød.10 Vitamin E hadde ingen effekt på noe endepunkt. Japan Eicosapentaenoic Acid (EPA) Lipid Intervention Study (JELIS) Er Den første store, prospektive, randomiserte studien for å kombinere statiner og omega-3 fettsyrebehandling for å avgjøre om den kombinerte behandlingen ville gi ytterligere kliniske fordeler ved å forebygge store koronarhendelser.11

i denne åpne studien med 18 645 pasienter med hyperkolesterolemi ble 9326 TILDELT EPA (1800 mg/dag) i tillegg til statinbehandling, og 9319 ble tildelt statinbehandling alene. Statinbehandling besto av 10 mg prava statin/dag eller 5 mg simvastatin/dag. Det primære endepunktet var forekomsten av alvorlige koronarhendelser (definert som plutselig hjertedød, fatal ELLER ikke-fatal MI, ustabil angina pectoris og koronar bypass/perkutan koronar intervensjon) i gjennomsnitt 4,6 år.

det primære endepunktet ble oppnådd hos 2,8% pasienter behandlet MED EPA pluss statin sammenlignet med 3,5% pasienter behandlet med et statin alene, noe som resulterte i en reduksjon på 19% (P =.011). Denne reduksjonen i det primære endepunktet var uavhengig av reduksjonen i totalkolesterol og LDL-kolesterol.

Konklusjon

Pasienter med blandet dyslipidemi har høy restrisiko for CHD-hendelser selv etter statinbehandling. Selv om flere terapier kan legges til statiner for ytterligere å håndtere dyslipidemi, mangler utfallsdata informasjon om bruk av de fleste av disse midlene med statin. imidlertid viser bevis at fibrater, niacin og omega-3 fettsyrer reduserer kardiovaskulær risiko. Ingen fullførte studier har undersøkt tillegg av disse midlene til statiner hos pasienter med blandet hyperlipidemi. Ekspertpanel Om Deteksjon, Evaluering og Behandling Av Høyt Blodkolesterol Hos Voksne: Sammendrag Av Den Tredje Rapporten Fra National Cholesterol Education Panel om Deteksjon, Evaluering Og Behandling Av Høyt Blodkolesterol hos Voksne (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001;285:2486–2497.

du har lagt til varslene dine. Du vil motta en e-post når nytt innhold er publisert.
Klikk her For Å Administrere E-Postvarsler
Tilbake til Healio