Evaluering av Forstoppelse
Diagnostisk Tilnærming
en grundig undersøkelse av forstoppelse kan være indisert for en av to grunner: (1) for å utelukke systemisk sykdom eller en strukturell lidelse i tarmene, eller (2) for å belyse den underliggende patofysiologiske prosessen når forstoppelse ikke reagerer på enkel behandling.
VOKSNE
Historie
evalueringen begynner med avklaring av hva pasienten betyr ved » forstoppelse.»Vurderingen inkluderer arten av tarmbevegelsene (størrelse, konsistens, frekvens) og varigheten av klagen.
Akutt forstoppelse er oftere forbundet med organisk sykdom enn langvarig forstoppelse. Det er viktig å avgjøre om pasienten har en historie eller tegn og symptomer på en nevrologisk, endokrin eller metabolsk lidelse. Pasienten må bli spurt om «røde flagg» som tyder på tilstedeværelsen av en underliggende gastrointestinal organisk lidelse. Viktige røde flagg inkluderer magesmerter, kvalme, kramper, oppkast, vekttap, melena, rektal blødning, rektal smerte og feber.Under det første besøket er det nyttig å få en historie om pasientens arbeid, spising og tarmvaner. Spørsmål bør stilles om kostfiberinntak, nivå av fysisk aktivitet og bruk av medisiner, inkludert over-the-counter-midler (f.eks. avføringsmidler, vitaminer, vismutforbindelser). Pasientens perspektiv og bekymringer bør fremkalles, og en forsiktig psykososial historie bør oppnås, med oppmerksomhet til depresjon, angst og stresshåndtering.
Fysisk Undersøkelse
den fysiske undersøkelsen er rettet mot å identifisere underliggende årsaker til forstoppelse. Pasientens vekt registreres, og den generelle ernæringsstatusen er notert. Pasientens hud kontrolleres for blekhet og tegn på hypotyreose (f. eks. redusert kroppshår, tørr hud, fast ødem), og magen undersøkes for masser, oppblåsthet, ømhet og høye eller fraværende tarmlyder. Den rektale undersøkelsen inkluderer nøye inspeksjon og palpasjon for masser, anal og perianal sprekker, betennelse og hard avføring i ampulla. Fargen og konsistensen av avføringen bør noteres.en fokusert nevrologisk undersøkelse bør utføres for å søke etter fokale underskudd og forsinket avslapningsfase av dyp senerefleksen (som tyder på hypothyroidisme). Pasienten bør også vurderes for tegn på depresjon, angst og somatisering.
Diagnostiske Studier
Laboratoriestudier og kolorektal avbildning er passende når forstoppelse er vedvarende og ikke reagerer på konservativ behandling, eller når en bestemt lidelse mistenkes. Laboratorietester kan omfatte en komplett blodceller og thyroid-stimulerende hormon, kalsium, glukose, kalium og kreatinin nivåer. Avføringen bør testes for okkult blod.
Fleksibel sigmoidoskopi og koloskopi er utmerket for å identifisere lesjoner som smalner eller okkluderer tarmen. Koloskopi, hvis det er lett tilgjengelig, er undersøkelsen av valg hos voksne pasienter med forstoppelse som har jernmangelanemi, en positiv guaiac avføringstest eller en første-graders slektning med tykktarmskreft.18 en alternativ undersøkelse er barium enema og fleksibel sigmoidoskopi, en kombinasjon som kan demonstrere potensielt diagnostiske egenskaper som kolon dilatasjon og strenge 19 .
dersom ekstrakoloniske og mekaniske årsaker til forstoppelse utelukkes ved laboratoriestudier og kolorektal avbildning, er det nødvendig med en fullstendig fysiologisk evaluering. Mulige tester inkluderer anal manometri, ballonginnsetting, defekografi og kolon transittstudier.
Anal manometri utføres for å vurdere anal sphincter, bekkenbunn og tilhørende nerver. Et spesielt trykkfølsomt kateter settes inn i anuset for å måle hvilende og klemme trykk på sphincteren. Økt anal sphincter trykk er ofte forbundet med bekkenbunnsdysfunksjon. Hovedformålet med anorektal manometri ved kronisk forstoppelse er imidlertid å utelukke Hirschsprungs Sykdom (medfødt megakolon), som bør mistenkes i fravær av en rektoanal hemmende refleks.
Ballonginnsetting er den enkleste og kanskje mest fysiologiske testen for å demonstrere rektal evakuering. Studier har funnet at friske frivillige kan utvise ballongen, mens de fleste pasienter med bekkenbunnsdysfunksjon ikke kan.8,20
Avførings-og kolontransittstudier er spesielt nyttige hos pasienter med uhåndterlig forstoppelse eller bekkenbunnssykdommer. Videodefecography er spesielt utviklet for å evaluere evakueringsforstyrrelser som rektal prolaps og rectocele.21 for denne studien er pasientens endetarm fylt med fortykket barium (for å simulere konsistensen av avføring). Pasienten sitter deretter på en vannfylt kommode og undersøkes fra en sidevisning med fluoroskopi. Visninger oppnås med pasienten i ro, klemmer for å utsette avføring, og strekker seg for å evakuere endetarmen.8
for kolontransittstudier oppnås serielle abdominale radiografier etter at pasienten svelger en kapsel fylt med radiopaque markører. Hos normale personer skal de fleste markørene passere dag 5; hos en pasient med langsom kolontransitt vil markørene bli spredt over hele tykktarmen. Hvis pasienten har bekkenutløpsobstruksjon, vil mer enn 20 prosent av markørene holdes opp i endetarmen.9,17,18
en foreslått tilnærming til evaluering og behandling av forstoppelse hos voksne er gitt I Figur 122 .
Forstoppelse hos Voksne
rettighetshaveren ga ikke rettigheter til å reprodusere dette elementet i elektroniske medier. For det manglende elementet, se den originale utskriftsversjonen av denne publikasjonen.
FIGUR 1.
BARN
det er en interessant dikotomi i tilnærmingen til forstoppelse hos barn: differensialdiagnosen er lang, men sannsynligheten for å gjennomføre en omfattende ekskluderende evaluering er liten.11
Historikk
en grundig historikk anbefales som en del av den fullstendige evalueringen (Tabell 5).2 basert på symptomene kan det være mulig å begrense differensialdiagnosen til en spesifikk anatomisk eller patofysiologisk lidelse (Tabell 6).7
Anbefalt Historie I Evalueringen av Barn med Forstoppelse
rettighetshaveren ga ikke rett til å reprodusere dette elementet i elektroniske medier. For det manglende elementet, se den originale utskriftsversjonen av denne publikasjonen.
Mulige Årsaker Til Forstoppelse og Relaterte Symptomer hos Barn
rettighetshaveren ga ikke rett til å reprodusere dette elementet i elektroniske medier. For det manglende elementet, se den originale utskriftsversjonen av denne publikasjonen.Forstoppelse Begynner ofte med overgangen fra morsmelk til formel, eller fra anstrengt mat til bordmat. Kumelk er den mest forstoppende komponenten av det unge barnets diett.11 overgangen til en barnehage eller en hel dag skole, med påfølgende tap av privatliv, kan være en medvirkende faktor til forstoppelse.
når det er mulig, bør familien bli bedt om å forberede en fem – til syv-dagers symptom og diett historie før kontoret besøk. Frekvensen og karakteren av avføringen skal registreres, sammen med episoder av smerte. Krakk tilbakeholdelse og oppbevaring kan oppstå som barnet forsøker å unngå smertefull avføring. I en studie hadde 23 63 prosent av barn med forstoppelse og tilsmussing smertefull avføring som begynte før tre år.
Fysisk Undersøkelse
en fullstendig fysisk undersøkelse bør utføres for å søke etter en organisk lidelse (Tabell 7).2 barndom funksjonell forstoppelse er en klinisk diagnose som ofte kan gjøres på grunnlag av en typisk historie og en vesentlig normal fysisk undersøkelse. En fekal masse i det suprapubiske området er påviselig hos de fleste barn som presenterer forstoppelse.24
Fysisk Undersøkelse av Barn Med Forstoppelse
rettighetshaveren ga ikke rett til å reprodusere dette elementet i elektroniske medier. For det manglende elementet, se den originale utskriftsversjonen av denne publikasjonen.
Ekstern undersøkelse av det perianale området og minst en digital rektal undersøkelse er avgjørende. En studie25 vurdere frekvensen av digital rektal undersøkelse av fastleger fant at denne undersøkelsen ikke ble utført før henvisning i 77 prosent av barn med kronisk forstoppelse; 54 prosent av disse barna ble funnet å ha fekal impaction .Det er viktig å se etter tegn på spinal dysraphism, slik som sensoriske og motoriske underskudd, urininkontinens, fraværende cremasteric refleks, pigment unormalt, og hår dusker i sacrococcygeal området. Andre røde flagg, som forsinket vekst, bør øke mistanke om en malabsorptiv lidelse (f.eks. cøliaki, cystisk fibrose).24
Diagnostiske Studier
hos barn med forstoppelse avslører den første historien og fysisk undersøkelse vanligvis ingen andre problemer. I fravær av røde flagg, ingen testing eller subspecialist konsultasjon er nødvendig før behandling startes.24
Funksjonell forstoppelse er den mest sannsynlige diagnosen hos eldre barn. Hos barn yngre enn ett år må muligheten For Hirschsprung ‘ s sykdom vurderes. Denne lidelsen, som oppstår hos en av 5000 barn, diagnostiseres hos 40 prosent av de berørte barna ved tre måneder, i 61 prosent ved 12 måneder og i 82 prosent ved fire år.7
Fekal okkult blodprøve anbefales hos alle spedbarn med forstoppelse, og hos barn i alle aldre som har magesmerter, manglende evne til å trives, intermitterende diare eller en familiehistorie av tykktarmskreft eller kolonpolypper. Blodprøver, som kan omfatte skjoldbruskfunksjonstester, urea nitrogenmålinger og elektrolytt -, kalsium -, magnesium-eller blynivåer, er indikert for å utelukke noen systemiske lidelser som kan foreslås av funnene i historien og fysisk undersøkelse.Plain-film radiografi er nyttig for å vurdere tilstedeværelsen av en fekal masse hos et barn som ikke er samarbeidsvillig med abdominal og rektal undersøkelser. Barium klyster brukes primært til å utelukke anatomiske avvik eller for å vurdere Hirschsprungs sykdom og kolon strikturer (nekrotiserende enterokolitt)11 . Magnetisk resonansavbildning av lumbosakral ryggraden kan demonstrere intraspinale problemer som tethered ledning, svulster og sakral agenese.Anorektal manometri er indisert for å demonstrere den rektoanal hemmende refleksen og for å utelukke Hirschsprungs sykdom. Suge rektal biopsi kan være verdifull i diagnostisering Hirschsprung ‘ s sykdom. Det er nå mulig å flekke rektalt vev for ganglionceller (mangler I Hirschsprungs sykdom) og acetykolinesterase (økt I Hirschsprungs sykdom). En rektalprøve med full tykkelse oppnås av kirurgen for å dokumentere normale kolonsegmenter ved avledning av kolostomi for aganglionose.11
en foreslått tilnærming til evaluering og behandling av forstoppelse hos barn er gitt I Figur 22 .
Forstoppelse hos Barn
rettighetshaveren ga ikke rettigheter til å reprodusere dette elementet i elektroniske medier. For det manglende elementet, se den originale utskriftsversjonen av denne publikasjonen.
FIGUR 2.