Faktor Xa Inhibitor Reversering Agent Er Ikke Klar for Prime Time

helt siden utgivelsen av direktevirkende orale antikoagulantia, har akuttleger fått i oppgave å håndtere deres tilknyttede komplikasjoner. Introduksjonen og den første populariteten til dabigatran fikk oss til å mangle, uten nyttige muligheter for å håndtere blødning. En spesifikk motgift var ikke tilgjengelig, og heller ikke var en faktor erstatning strategi klart effektiv. Denne situasjonen er forbedret med tilgjengeligheten av idarucizumab, det monoklonale antistoffet for reversering av dabigatran.1 vi håper denne motgiften vil gi klinisk meningsfylt hemostase etter administrering, men dessverre kommer de beste dataene til oss fra en enkeltarmsforsøk.

ANNEXA-4-Resultater

nå, på samme måte, har de fulle kohortresultatene Fra Andexanet Alfa, En Ny Motgift mot Antikoagulasjonseffektene AV FXA-Hemmere (ANNEXA-4) – studien blitt utgitt til stor fanfare på 2019 International Stroke Conference, med samtidig publisering i New England Journal of Medicine.2 Dette, i Likhet Med Studien Av Re-Versale Effekter Av Idarucizumab På Aktiv Dabigatran (RE VERS-AD), beskriver effekten av andexanet alfa som reverseringsmiddel for faktor Xa-hemmere(f. eks. rivaroksaban, apiksaban, edoksaban og enoksaparin). I stedet for et monoklonalt antistoff som idarucizumab, er andexanet alfa et modifisert, rekombinant humant faktor Xa-molekyl. Reverseringsmekanismen er da en større affinitet for de forskjellige faktor Xa-hemmere enn human innfødt faktor Xa. Fortrengning av faktor Xa-hemmere fra native faktor Xa bidrar til normalisering av koagulasjonskaskaden, noe som muliggjør etterfølgende koagulasjonsdannelse.

En annen viktig forskjell er i praktisk bruk av andexanet. Idarucizumab binder nesten irreversibelt dabigatran og fører til utskillelse av idarucizumab-dabigatrankomplekset uten fremtredende reboundfenomener. Andexanet har derimot en mye kortere halveringstid og administreres som en bolus og en to-timers kontinuerlig infusjon. I ANNEXA-4 viste overvåking av anti–faktor Xa-aktivitet en betydelig forbedring umiddelbart etter fullføring av bolusen. Selv om denne forbedringen ble opprettholdt gjennom slutten av to-timers infusjonsprotokoll, hadde anti–faktor Xa-aktiviteten steget dramatisk fire timer etter oppstart av bolus.

disse egenskapene kompliserer evalueringen AV ANNEXA-4 og dens sanne kliniske nytte. Den underliggende hypotesen som driver klinisk effekt relaterer seg til gjenopprettelse av faktor Xa-aktivitet under infusjonen, og dermed fører til ny koagulasjonsdannelse og stabilisering. Dette fører til kjernespranget av tro som kreves med andexanet: blodproppen vil teoretisk forbli stabil og gi klinisk meningsfylt hemostase etter opphør av andexanet, selv når anti-faktor Xa nivåer stiger over terapeutiske terskler. Dette antyder også viktige hensyn for oppfølging, da eventuelle akutte kirurgiske prosedyrer utført etter opphør av andexanet-infusjonen ikke vil ha nytte av noen hemostatisk aktivitet.

det er ikke alle dårlige nyheter fra andexanet-leiren I ANNEXA-4. Av de 254 pasientene som ble vurdert for effekt, ble 204 (82 prosent) vurdert å ha «god» eller «utmerket» hemostatisk effekt. Dessverre er disse hemostatiske surrogatene ikke klart knyttet til pasientorienterte utfall. For eksempel var omtrent to tredjedeler av blødningsstedene inkludert intrakraniell blødning. På dette nettstedet krevde «god» eller «utmerket» hemostase en økning i maksimal tykkelse på ≤35 prosent ved en 12-timers oppfølgingsvurdering. De logiske oppfølgingsspørsmålene er, er dette bra-eller utmerket—nok—og hvor mye av denne hemostasen kan tilskrives andexanet?