Hospital-ervervet lungebetennelse: dekning og behandling tilstrekkelighet av gjeldende retningslinjer

Diskusjon

denne studien fant at dagens ATS retningslinje for styring AV HAP har en høy nøyaktighet for å forutsi den forårsakende mikroorganismen (91%). I denne innstillingen, og tatt i betraktning in vitro-følsomhet av patogenet, var tilstrekkeligheten av ATS-behandlingen ganske lavere (79%). Theats retningslinje klarte hovedsakelig ikke å dekke svært resistente organismer som P. aeruginosa, s. maltophilia og MRSA. Trouillet-klassifiseringen viser en 83% nøyaktighet forforutsi årsakspatogenet. Igjen, når man vurderer bakteriell resistensprofil, resulterte behandlingsanbefalinger i en 80% tilstrekkelighet. Trouillet-klassifiseringen klarte ikke å dekke en resistent stamme Av P. aeruginosa. Ingen forskjeller ble funnet i dødelighet mellom pasienter som ble behandlet, eller ikke, i henhold til begge anbefalingene.sammenhengen mellom dødelighet AV HAP og uhensiktsmessig antibiotikabehandling har blitt intensivt undersøkt de siste årene. Selv om noen studier 3, 12 ikke fant noen signifikante forskjeller, viste andre en signifikant høyere dødelighet blant de pasientene som fikk utilstrekkelig innledende behandling 6, 13 eller når det var en forsinkelse i å starte behandling 14. Videre er det en generell enighet om at utilstrekkelig behandling er relatert til fremveksten av resistente patogener 15, 16 og til en langvarig ICU opphold 17. Mangel på empirisk behandling kan oppstå som følge av tilstedeværelsen av en uventet mikroorganisme eller isolering av en resistent stamme av et forventet patogen. Retningslinjene er utviklet for å forutsi mikrobiell etiologi og for å hjelpe klinikere med å foreskrive initial empirisk adekvat terapi. Derfor er klinisk validering av retningslinjer i prospektive studier svært viktig.To studier hadde tidligere vurdert tilstrekkeligheten AV ats-og Trouillet-klassifikasjonene angående prediksjon av patogener, med kontroversielle resultater. Rello et al. 18 fant en betydelig variasjon i etiologien av mikroorganismer isolert over tre Forskjellige Icuer (Sevilla Og Tarragona, Spania; Montevideo, Uruguay). De fant at både ats-retningslinjen og Trouillet-klassifiseringen ikke klarte å forutsi tilstedeværelsen av svært resistente patogener (Pseudomonas) hos noen pasienter som tilhører lavrisikogrupper. Contrarily, Leroy et al. 8 fant en 100% nøyaktighet av prediksjon ved bruk av ats-retningslinjen for å utelukke tilstedeværelse av resistente patogener hos lavrisikopasienter. I denne studien ble det funnet svært resistente patogener hos lavrisikopasienter fra ATS-gruppen 2 og Trouillet-gruppene 1 og 2. Den totale prediksjonshastigheten var veldig bra for begge klassifikasjonene. Videre studier bør adressere de spesifikke risikofaktorene knyttet til forekomst av uventede patogener i lavrisikoklasser i ATS-retningslinjene og Trouillet-klassifiseringen. I denne studien ble de fleste uventede patogener isolert hos pasienter som hadde lungekirurgi.Et av problemene i retningslinjene, når man forutsier tilstrekkelige innledende antibiotikaregimer, er den potensielle tilstedeværelsen av resistens av mikroorganismer mot antibiotika. Dette problemet er dekket, for eksempel i de siste ATS-retningslinjene for smittsom lungebetennelse med Hensyn Til Streptococcus pneumoniae resistente mot antibiotika 19. Spørsmålet om motstand i HAP er imidlertid mye mer komplekst på grunn av den enorme variasjonen av motstandsmønstrene på tvers av enheter og land. Kunnskapen om risikofaktorene for spesifikk resistens er avgjørende for administrering av tilstrekkelige empiriske antibiotikaregimer i HAP og VAP.i løpet av det siste tiåret har bakteriell resistens i Icu vært en konstant utfordring for klinikerne. Siden 1995, da ats-erklæringen for styring av HAP først ble utgitt 1, hadde bakteriell motstand en betydelig spredning 4, 20 og flere studier fokuserte på risiko og konsekvenser av infeksjon av resistente stammer 21, 22. I denne studien var 38% av de isolerte stammene resistente, og dette var hovedårsaken til svikt på begge behandlingsstrategiene. I utgangspunktet var tre patogener involvert: p. aeruginosa, MRSA og s. maltophilia. Når Det Gjelder P. aeruginosa, tre av de ni isolerte stammene viste resistens mot begge antibiotika som ble brukt til behandling, noe som resulterte i utilstrekkelig behandling. Som rapportert i flere studier, synes den ledende etiologiske organismen I HAP Å Være P. aeruginosa, isolert i 24% av tilfellene 23, som også er forbundet med høyere dødelighet sammenlignet med andre patogener 5. Lokale og periodiske overvåkingsstudier anbefales sterkt for å bestemme antibiotiske mønstre av følsomhet for denne vanskelige å behandle mikroorganismen.et overraskende funn i denne studien var at de tradisjonelle risikofaktorene knyttet til svært resistente organismer, spesielt tidligere bruk av antibiotika og langvarig ICU opphold 2, ikke alltid var til stede. For eksempel var to av åtte pasienter med tidlig lungebetennelse og MRSA ikke i fare for dette spesifikke patogenet. Under disse omstendighetene må sannsynligheten for spredning av resistente stammer inn i samfunnet vurderes. En nylig studie 24 fant EN rekke samfunnsinfeksjoner AV MRSA, og viste oppmerksomhet mot spredning av dette patogenet utenfor sykehusområdet. Bruk av vancomycin i empirisk behandling AV VAP har blitt anbefalt i en svært nylig studie Fra Ibrahim et al. 25. Ved hjelp av denne tilnærmingen oppnådde forfatterne en 90% tilstrekkelighet i empirisk behandling. De-eskaleringsterapi ble brukt senere. Interessant nok ble antibiotika stoppet etter 7 dagers behandling. Med denne strategien reduserte de antibiotikaresistens sammenlignet med en kontrollpopulasjon. Et mer balansert syn PÅ PROBLEMET MED MRSA, i stedet for å gi vancomycin ukritisk til alle pasienter med mistanke OM VAP, bør omfatte forholdsregler for Utvikling Av Enterococcus faecium resistent mot vancomycin. I denne visningen er forfatterens anbefaling igjen å utvikle bedre modeller for prediksjon for tilstedeværelse AV MRSA-infeksjon og å inkludere disse modellene i lokale retningslinjer.

Infeksjon av s. maltophilia hadde en noe høyere insidens i denne studien sammenlignet med andre rapporter (4,1% sammenlignet med 1,7% i den samlede insidensen beregnet Av Chastre og Fagon 23). For øyeblikket er trimetoprim-sulfametoksazol (TMP-SMZ) det valgte antibiotikumet for behandling av s. maltophilia-infeksjoner med >90% in vitro-følsomhet, etterfulgt av ticarcillin clavulanat eller ceftazidim med 50% følsomhet 26. Gitt den relative mangelen på midler som har betydelig aktivitet mot s. maltophilia, er det ikke overraskende at dette patogenet nesten aldri er dekket Av Trouillet eller ats-behandlinger. Faktisk er denne mikroorganismen og andre Ikke-fermenterende Gram-negative baciller ikke nevnt i lister over ats-retningslinjen og Trouillet-klassifiseringen. En nylig studie 27, rapporterer en rekke risikofaktorer for nosokomial lungebetennelse Av s. maltophilia hos traumepasienter (cefepimeksponering ,trakeostomi, lungekontusjon og økt sykelighet) og foreslår forening av et middel med aktivitet mot denne mikroorganismen (helst TMP‐SMZ) når disse forholdene er tilstede. Nye retningslinjer bør også dekke dette problemet.

Selv Om A. fumigatus ble isolert hos fem pasienter, bare ett tilfelle ble inkludert i analysen der det definitivt ble ansett som årsakspatogenet. Utelukkelse av de andre tilfellene er begrunnet av følgende årsaker: 1) i de fleste tilfeller var soppen assosiert med en annen organisme (E. coli og s. maltophilia), som ble tatt i betraktning for evalueringen av behandlingen; 2) ingen spesifikk serumantigen Av A. fumigatus ble påvist; og 3) disse pasientene var immunkompetente og hadde ikke tidligere bruk av kortikoider, en tradisjonell risikofaktor forbundet med soppinfeksjon. ATS-retningslinjene og Trouillet-klassifiseringen omhandler imidlertid ikke Problemet Med Aspergillus, og igjen bør dette problemet dekkes i fremtidige retningslinjer.

det ble ikke funnet forskjeller i dødelighet eller morbiditet ved sammenligning av behandlede pasienter, eller ikke, i henhold til retningslinjene, og dette skyldes trolig en relativt liten utvalgsstørrelse. Det er også viktig å merke seg at det ikke var noen pasienter fra ATS-gruppen 1, og disse konklusjonene bør ikke utvides til denne gruppen. Andre studier i lokalt oppkjøpt lungebetennelse 28 har funnet at anvendelsen av retningslinjer (i dette tilfellet FRA ATS, 1993) resulterte i lavere dødelighet. I en nylig studie resulterte bruk av en spesifikk behandlingsprotokoll for VAP i en lavere sykelighet 25. SELV om ats-retningslinjen og Trouillet-klassifiseringen tilstrekkelig forutsier de etiologiske mikroorganismer av lungebetennelse i en høy prosentandel av tilfellene, er en potensiell begrensning for å generalisere disse resultatene variabiliteten av de lokale antimikrobielle resistensprofilene mellom Forskjellige Icuer som kan redusere den kliniske effekten av disse anbefalingene.til slutt viste dagens klassifikasjoner for empirisk antibiotikabehandling av sykehuservervet lungebetennelse (American Thoracic Society og Trouillet) en god evne til å forutsi det involverte patogenet. Imidlertid, med tanke på resistensmønsteret av isolerte patogener, viste begge klassifikasjonene en ganske lavere behandlingsdekning; hovedårsaken var manglende behandling av svært resistente stammer. Ytterligere parametere, som lokal mikrobiell epidemiologi og mer nøyaktige modeller for prediksjon av resistens, bør vurderes for å forbedre dekningsnivået og tilstrekkeligheten av antibiotikabehandlingen. Fremtidige retningslinjer bør ta opp rollen til andre mikroorganismer som Stenotrophomonas maltophilia og Aspergillus sp.