Hvordan Utføre En In-Step Plantar Fasciotomy
Heel smerte er åpenbart en av de vanligste klagene vi ser i podiatric kontor. Årsakene til hælsmerter er varierte og inkluderer tarsal tunnel syndrom, Baxters nevritt, calcaneal stress fraktur og spondyloarthropathies, bare for å nevne noen. For de fleste av disse pasientene er diagnosen plantar fasciitt. Mange av disse pasientene vil bli bedre med konservativ omsorg, som inkluderer strekk, ortotiske enheter og steroidinjeksjoner. De som fortsatt har smerte kan finne lindring med ekstrakorporeal shockwave terapi. Pasienter som fortsatt ikke reagerer på disse behandlingene, er igjen med mulighet for kirurgisk kutting av plantar fascia. Forskning har imidlertid vist at en total frigjøring av fascia forårsaker økt forekomst av lateral kolonne ustabilitet. I 1957 Beskrev DuVries den klassiske operasjonen for plantar fasciitt eller hælsporsyndrom.1 han utførte operasjonen gjennom et medial snitt der han fjernet fascia fra sin innsetting og deretter fjernet hælesporet. Andre har brukt en minimal snitt teknikk med bare et stikk snitt på plantar eller mediale aspektet av foten. Ifølge dagens podiatric tanke, er det betent / degenerative fascia snarere enn hælen anspore seg selv som er kilden til hæl smerte. Med Medial DuVries-snittet viste Gormley i studien at 84 av de 94 pasientene hadde postoperativ nummenhet langs snittet og 36 hadde nummenhet etter seks måneder.2 noen leger har brukt en endoskopisk tilnærming for å frigjøre plantar fascia. I en anatomisk studie, Reeve, et. al., viste manglende evne til å transektere den mest mediale bånd av plantarfascien ved hjelp av endoskopisk plantar fasciotomy dobbel portal teknikk Som Barrett Og Day beskrevet.3 Kim, et. al., viste i studien at bruk av den tradisjonelle endoskopiske tilnærmingen kan føre til dannelse av et neurom av kalkbanenerven.4 Fot-og ankelkirurger har også brukt plantar transversal in-step tilnærming for å frigjøre fascia. Woelffer, et. al., viste et 91 prosent utmerket eller godt resultat opp til 6,5 år etter operasjonen.5 Fishco, et. al., viste en 93.6 prosent suksessrate med 95.7 prosent av pasientene anbefaler prosedyren.6 de viktigste komplikasjonene som er rapportert med denne operasjonen er arrdannelse, medialbuesmerter, kramper i buen, smerte i sidekolonnen, smerte over fotens dorsum og brennende eller prikkende i fotkulen.6 disse komplikasjonene oppstod sjelden hos pasienter. Følgelig, la oss ta en nærmere titt på plantar i-trinns fasciotomi og vår erfaring med det de siste 12 årene.
Detaljering Fordelene Med In-Step Plantar Fasciotomies
vi føler at denne prosedyren har flere fordeler i forhold til den tradisjonelle mediale tilnærmingen, endoskopisk plantar fasciotomi (EPF) og minimal snitteknikk. Denne prosedyren tillater direkte visualisering av plantarfascien i et område som har lav risiko for nerveinnfangning. Denne prosedyren gjør det også mulig for kirurgen å transektere riktig prosentandel av plantar fascia på grunn av denne direkte visualiseringen. Som rapportert tidligere Av Reeve, er kirurger ofte ikke i stand til å frigjøre abductor hallucis fascia med endoskopisk plantarutgivelse.4 in-step plantar fasciotomy unngår direkte transeksjon av medial calcaneal nerve grener, som er vanlig med den tradisjonelle DuVries medial tilnærming. Selv ETTER EPF-prosedyren har medial kalsaneal nerveskade blitt rapportert i opptil 10 prosent av føttene. I-trinns plantar fasciotomi har også fordelen av å tillate tidlig vektbærende hvis kirurgen ønsker det. SOM nevnt av tidligere forfattere, SETTER EPF og DuVries-snittet » kutan innervering av medial hælområdet i fare for skade.»4
Hvordan Bekjempe Potensielle Komplikasjoner
Potensielle komplikasjoner kan oppstå med in-step prosedyre som med enhver kirurgisk tilnærming til plantarfascien. Vår erfaring med denne prosedyren de siste 12 årene har inkludert noen minimale, men bemerkelsesverdige komplikasjoner. Vi har lagt merke til svært lite lateral kolonne ustabilitet symptomer med denne prosedyren til tross for å frigjøre hele medial og hele sentrale bandet av plantar fascia. Dette kan skyldes at vårt post – op-kurs er ganske bevoktet, og pasientene går ikke tilbake til noen sko til omtrent tre uker etter operasjonen. Også, siden vi har direkte visualisering, kan vi unngå utilsiktet kutting av fascias laterale bånd, som kan oppstå med de andre teknikkene. En komplikasjon som vi har sett av og til, sannsynligvis om 5 til 8 prosent av tiden, er et ømt plantar arr. Arret selv helbreder pent og uten hypertrofi eller keloid på grunn av sin plassering parallelt med de avslappede hudspenningslinjene på plantaraspektet av foten. Noen pasienter vil imidlertid utvikle dypt fortykket arrvev på stedet der plantar fascia gjennomgikk transeksjon. Hvis vi merker dette tidlig i det postoperative kurset, refererer vi disse pasientene til fysioterapi umiddelbart for aggressiv dyp friksjonsmassasje og fysioterapi modaliteter. Av og til har vi måttet injisere arret i den postoperative perioden for å redusere noen av symptomene. Riktig innsnitt plassering er viktig. Hvis man plasserer snittet for distalt, kan subdermal arrdannelse forekomme. Vi har hatt noen få tilfeller av gjenvekst/reattachment av plantar fascia i dette området bekreftet av postoperativ MR. Disse pasientene gikk videre til ytterligere reseksjon og påfølgende fjerning av en større del av plantar fascia og arrvev. Med noen gjenta prosedyren, avstøpning disse pasientene på 90 grader etterpå unngår ytterligere reattachment.
En Trinnvis Veiledning til Kirurgisk Teknikk
ved utførelse av plantarfasciotomi i trinn, vil kirurger generelt ha pasienten under IV-sedasjon med en bakre tibialnerveblokk og en lokal infiltrativ blokk. Vi utfører vanligvis dette under ankel pneumatisk tourniquet hemostase. Når man først utfører denne teknikken, bør man unngå infiltrering av lokalbedøvelse direkte inn i operasjonsstedet, da dette kan utslette det naturlige bløtvevsdisseksjonsplanet. Selv om disseksjon er relativt enkel, er det en fordel å unngå overdreven injeksjon av lokalbedøvelse i selve operasjonsstedet for å hjelpe til med anatomisk disseksjon. Vi utfører prosedyren ca 1,5 til 2,5 cm distal til plantarhælputen. Dette snittet er direkte plantar på foten, men fører mot medialsiden. Utnytte et snitt på ca 1,5 inches. Kirurgen skal gjøre snittet i en plantar tverrretning med de avslappede hudspenningslinjene. Vanligvis vil man cauterize to til tre små blødninger etter det første hudinnsnittet. Utfør forsiktig disseksjon gjennom det subkutane fettet. Noen ganger vil kirurgen merke små septae band i det subkutane vevet og skal frigjøre disse med et skarpt # 15 blad. På dette punktet, maksimalt dorsiflex tærne for å lokke fram ankervinsj mekanisme og deretter bruke baksiden av en skalpell håndtak eller en formbar retractor for å prøve å skyve bort det subkutane vev av plantarfascien. Fortsett å plassere En Weitlaner retractor direkte ned på plantar fascia og åpne den opp for direkte visualisering av fascia. Mens du opprettholder ankermekanismen og starter fra den mest mediale siden av foten med et # 15 blad, frigjør du hele mediale og sentrale bånd av plantar fascia. Vi resekterer ikke sporen hvis den er til stede eller visualiserer den. Kirurgen vil vanligvis møte en naturlig dybde mellom det sentrale plantar fascia-båndet og sidebåndet. Man kan beskytte sidebåndet ved å bruke Den dype enden Av Senn retractor. Med denne atraumatiske teknikken separerer plantar fascia sakte, og dette muliggjør direkte visualisering av underliggende muskelmager. Vi vil vanligvis ta en liten del av plantarfascien på dette punktet og sende den til patologisk undersøkelse. Vi har utført noe store reseksjoner av plantar fascia i det siste, men for tiden ikke. Vi har ikke merket mye forskjell i de kirurgiske resultatene. Hvis gjenvekst av plantarfascien er en bekymring for kirurgen, så han eller hun kan resect en større del av fascia på dette tidspunktet. Det er viktig å sjekke det mest mediale aspektet av snittet for å sikre at man har gitt ut hele medialbåndet. Dette mediale bandet er ikke noe mer enn fortykning av abductor hallucis fascia, og vi synes det er viktig å frigjøre hele denne mediale fascien. Noen ganger med spissen av en buet hemostat, kan vi «plukke» medialfascien for å sikre at vi har gitt ut det tilstrekkelig. Skyll såret med standard mengder saltvann og fortsett til lukking. Man ville tradisjonelt utføre lukning med minimal sutur. I løpet av de siste 12 årene har vi forsøkt å minimere mange dype ømme arrformasjoner ved å variere våre teknikker. Dette inkluderer å bruke to eller tre 4.0 absorberbare dype suturer i motsetning til ingen dype suturer i det hele tatt. Vi har ikke funnet mye forskjell mellom de to teknikkene. Vi lukker huden med 4,0 nylon horisontal madrass type suturer. Plasser pasienten i en bakre skinne ved 90 grader. Andre har rapportert denne teknikken med variasjoner inkludert Woelffer, et. al., who rapporterte utgivelsen av bare den sentrale delen av plantar fascia gjennom denne teknikken.5 Fishco har rapportert suksess med denne teknikken mens snitting medial » en tredjedel av fascia.»6 kontroversen forblir om hvilken prosentandel av fascia man trenger å transektere. Vi har tradisjonelt kuttet hele medialbåndet og hele sentralbåndet, noe som kan være mer aggressivt enn andre har rapportert. Til tross for dette har vi hatt minimal lateral kolonne ustabilitet symptomer.
Hva Innebærer Post-Op-Kurset?
vårt postoperative kurs inkluderer en kort periode med ikke-vektbærende i bare fire til fem dager, og så følger vi dette med bevoktet vektbærende i en bruddstøvel. Boberg og Dauphinee har beskrevet tidlig vektbærende med denne teknikken.7 vi lar tradisjonelt pasienten gå tilbake til en tennissko gradvis med en orthotic om tre uker postoperativt. Vi rutinemessig fjerne plantar suturer mellom 10 og 14 dager, og har hatt minimale komplikasjoner med sår dehiscence. Med denne tilnærmingen har vi funnet ut at pasienter har mye mindre post-op smerte i forhold til de tradisjonelle prosedyrene, og vil noen ganger ikke engang trenge å bruke narkotika i det postoperative kurset.
I Konklusjonen
in-step fasciotomy er bare en annen teknikk for podiatric kirurg å utnytte når adressering en pasient med kronisk tilbakevendende plantar fasciitis. Denne prosedyren tillater direkte visualisering av plantarfascien, og man kan gjøre dette på et aneuralt sted. Pasienter tolererer vanligvis det postoperative kurset godt. I forhold til noen av de tradisjonelle prosedyrene, så vel som endoskopisk frigjøring av plantar fascia, er plantar fasciotomi i trinn gunstig for pasientene så vel som kirurgen. Dr. Karlock er Medlem Av American College Of Foot And Ankle Surgeons, og praktiserer I Austintown, Ohio. Han Er En Klinisk Instruktør Av Western Reserve Podiatric Residency Program I Youngstown, Ohio. Dr. Karlock er medlem Av Editorial Advisory Board FOR WOUNDS, Et Kompendium Av Klinisk Forskning og Praksis. Dr. Kirk Er Sjef Bosatt På Western Reserve Podiatric Residency Program I Youngstown, Ohio. Redaktørens notat: for en relatert artikkel, se «En Nærmere Titt På Endoskopisk Plantar Fasciotomi» I mai 2002-utgaven eller besøk arkivene på www.podiatrytoday.com.
1. DuVries HL. Hæl Anspore (Hæl Anspore). Arch Surg. 1957: 74: 536-542.
2. Gormley J, Kuwada G. Retrospektiv Analyse Av Kalkbanespor Fjerning og Fullstendig Fascial Frigjøring For Behandling Av Kronisk Helsmerter. Journal Of Foot Surgery, 31(2):166-69, 1992.
3. Kim J, Dellon L. Neuromer Av Kalkbanenerver. Fot Og Ankel Internasjonal 22 (11): 890-94, November 2001.
4. Reeve F, Laughlin RT, Wright DG. Endoskopisk Plantar Fascia Utgivelse: En Tverrsnittsanatomisk Studie. Fot Og Ankel International, 18(7):398-401, 1997.
5. Woelffer KE, Figura MA, Sandberg NS, Snyder NS. Fem Års Oppfølging Resultater Av Vristen Plantar Fasciotomy For Kronisk Hæl Smerte. Journal Of Foot And Ankle Surgery, 39 (4): 218-23, juli / August 2000.
6. Fishco WD, Goecker RM, Schwartz RI. Den Vristen Plantar Fasciotomi for Kronisk Plantar Fasciitt. Tidsskrift For Den Amerikanske Podiatric Medical Association, 90 (2): 66-69, februar 2000.
7. Bobery J, Dauphinee D. McGlamrys Omfattende Lærebok Av Foten Og Ankelen Kirurgi. Vol. 1, Tredje Utgave. Kapittel 12. Lippincott Williams-Wilkins 2001.