Ikke Resuscitate (DNAR) Bestillinger

MERK: UW Dept. av Bioetikk & Humaniora er i ferd med å oppdatere All Etikk I Medisin artikler for oppmerksomhet til spørsmål om egenkapital, mangfold og inkludering. Vennligst kom tilbake snart for oppdateringer!

Forfattere:

Clarence H. Braddock III, MD, MPH (1998)
Jonna Derbenwick Clark, MD, MA

Relaterte Emner: Ikke Gjenoppliv Under Anestesi og Hasteprosedyrer, Nytteløse, Forhåndsplanlegging og Forhåndsdirektiver

Kjerne Clerkships: Familiemedisin I Indremedisin I Anestesiologi I Kirurgi

Emner adressert:

• Hva Er En IKKE Forsøk Gjenoppliving (DNAR) Rekkefølge?
• Hva Er Historien Om Kardiopulmonal Gjenopplivning og Ikke Forsøk Gjenopplivningsordrer?
• Hva Er Rollen Til Pasientautonomi?
• hva om pasientene ikke klarer å uttrykke hva deres ønsker er?
• NÅR skal HLR administreres?
• ER HLR alltid gunstig?
• Hvordan Definerer Vi Direkte Medisinsk Nytte?
• Hvordan skal pasientens livskvalitet vurderes?
• Når kan HLR holdes tilbake?
• HVORDAN Skrives DNAR-Ordrer?
• Hvis HLR anses som «ubrukelig», skal EN DNAR-ordre skrives?
• Hva OM HLR ikke er ubrukelig, men pasienten ønsker EN DNAR-ordre?
• Hva om familien er uenig MED DNAR-ordren?
• Hva med «sakte koder «eller»vis koder»?
• Hva er En IKKE Forsøk Gjenoppliving (DNAR) Rekkefølge?
• Er Det Noen Spesielle Forhold?EN DO Not Attempt Resuscitation (DNAR) Order, også kjent som en do not resuscitate (DNR) order, er skrevet av en lisensiert lege i samråd med en pasient eller surrogat beslutningstaker som indikerer hvorvidt pasienten vil motta hjerte-og/eller respirasjonsstans. HLR er en serie spesifikke medisinske prosedyrer som forsøker å opprettholde perfusjon til vitale organer, mens det gjøres anstrengelser for å reversere den underliggende årsaken til kardiopulmonal arrest. SELV OM EN DNAR-ordre kan være en del av et forskuddsdirektiv eller angitt gjennom forhåndsplanlegging, er den gyldig uten et forskuddsdirektiv. (Se Forhåndsplanlegging Og Forhåndsdirektiver)

  Hva Er Historien Om Kardiopulmonal Gjenopplivning og Ikke Forsøk Gjenopplivingsordrer?

  HISTORIEN OM HLR og DNAR bestillinger er grundig gjennomgått i litteraturen (Biskop et al., 2010; Burns et al., 2003). PÅ 1960-tallet ble HLR først utført av anestesiologer på voksne og barn som led av vitne hjertestans etter reversible sykdommer og skader. BASERT på suksessen til denne intervensjonen BLE HLR standard for omsorg for alle etiologier av kardiopulmonal arrest og universell presumptiv samtykke til gjenopplivning utviklet seg (Burns et al., 2003). Men I 1974 anerkjente American Heart Association (Aha) at mange pasienter som fikk HLR overlevde med betydelige morbiditeter og anbefalte at leger dokumenterer i diagrammet når HLR ikke er indikert etter å ha fått pasient-eller surrogat samtykke (ibid). Denne dokumentasjonen ble formelt kjent SOM DNR-ordren. Nyere medisinsk litteratur oppfordrer referanse til denne dokumentasjonen som ikke-forsøk-gjenoppliving (DNAR)og tillater en naturlig død (OG) basert på den praktiske virkeligheten at å utføre HLR er et forsøk på å redde liv i stedet for en garanti (Venneman et al., 2008).

  Hva Er Pasientens Autonomi?

  siden DEN opprinnelige STARTEN AV DNAR-ordrer, har respekt for voksne pasienters og deres surrogaters rettigheter til å ta medisinske beslutninger, ellers kjent som respekt for autonomi eller respekt for personer, blitt vektlagt. Dette konseptet er forsterket lovlig I Patient Self Determination Act of 1991, som krever at sykehusene respekterer den voksne pasientens rett til å lage et avansert omsorgsdirektiv og avklare ønsker om livets sluttbehandling. Generelt er det lagt vekt på å forbedre kommunikasjonen med pasienter og familier foretrukket over leger som tar ensidige beslutninger basert på appeller til medisinsk nytteløshet angående pasientens gjenopplivingsstatus. Se nedenfor.

  hva om pasientene ikke klarer å uttrykke hva deres ønsker er?

  i noen tilfeller kan pasienter ikke delta i beslutningsprosesser, og kan derfor ikke stemme deres preferanser angående kardiopulmonal gjenopplivning. Under disse omstendighetene brukes to tilnærminger for å sikre at det beste forsøket blir gjort for å gi pasienten den medisinske behandlingen de ville ønske hvis de var i stand til å uttrykke sin stemme. Disse tilnærmingene inkluderer Forhåndsplanlegging Og bruk av surrogat beslutningstakere. (Se Forhåndsplanlegging Og Forhåndsdirektiver, Og Surrogat Beslutningstakere)

  Ikke alle pasienter har Forhåndsplaner. Under disse omstendighetene kan en surrogat beslutningstaker som er nær pasienten og kjent med pasientens ønsker identifiseres. Washington state anerkjenner et juridisk hierarki av surrogat beslutningstakere, men generelt nære familiemedlemmer og signifikante andre bør være involvert i diskusjonen og ideelt sett nå noen konsensus. Ikke alle stater angir et hierarki, så sjekk statens lov. Washingtons hierarki er som følger:

• Foreldre til pasienten
• voksen søsken av pasienten (alle enige)
• surrogat beslutningstaker er forventet å ta avgjørelser ved hjelp av en substituert dom standard, som er basert på hva pasienten ønsker hvis hun kunne uttrykke sine ønsker. Under visse omstendigheter, for eksempel hos barn som ennå ikke har utviklet beslutningsevne, forventes foreldrene å ta beslutninger basert på pasientens beste, kalt en beste interessestandard.

  når skal HLR administreres?

  i fravær av en gyldig leges ordre om å avstå FRA HLR, hvis en pasient opplever hjerte-eller åndedrettsstans, er standarden på omsorg å forsøke HLR. Paramedikere som svarer på en arrestasjon er pålagt å administrere HLR. Siden 1994 I Washington, kan pasienter bære et armbånd eller bære papirer som gjør at en svarer paramedic å hedre en lege for å gi avkall PÅ HLR. I staten Washington ER POLST-skjemaet et bærbart legeordreark som gjør det mulig for enhver person med en avansert livsbegrensende sykdom å effektivt kommunisere sine ønsker om å begrense livsopprettholdende medisinsk behandling i en rekke helsevesenet, inkludert poliklinisk innstilling (Washington State Medical Association).

  ER HLR alltid gunstig?

  den generelle regelen for å forsøke universell HLR trenger nøye vurdering (Blinderman et al., 2012). Selv om pasienter og familier i beslutninger om gjenoppliving respekterer pasientens autonomi, er det også kritisk å gi pasienter og familier nøyaktig informasjon om risiko og potensiell medisinsk nytte av kardiopulmonal gjenopplivning. UNDER visse omstendigheter kan HLR ikke gi pasienten direkte klinisk fordel, enten fordi gjenopplivingen ikke vil lykkes eller fordi overlevende gjenoppliving vil føre til komorbiditeter som bare vil forlenge lidelsen uten å reversere den underliggende sykdommen. Noen leger og etikere definerer HLR under disse omstendighetene som medisinsk upassende eller «ubrukelig»(Burns & Truog, 2007). Derfor er det viktig å vurdere både de proksimale og distale årsakene til hjertestans når man bestemmer sannsynligheten for vellykket gjenopplivning (Bishop et al., 2010; Blinderman et al. 2012). NÅR HLR ikke har potensial til å gi direkte medisinsk fordel, kan leger være etisk begrunnet i å skrive EN DNAR-ordre og avstå gjenopplivning.

  Hvordan Definerer Vi Direkte Medisinsk Nytte?Å Bestemme potensialet for direkte medisinsk nytte kan være utfordrende, spesielt når det er stor usikkerhet i utfallet. En tilnærming til å definere nytte undersøker sannsynligheten for en intervensjon som fører til et ønskelig utfall. Utfall etter HLR har blitt evaluert i en rekke kliniske situasjoner. Generelt, overlevelse hos voksne etter in-hospital hjertestans varierer fra 8-39% med gunstige nevrologiske utfall i 7-14% av overlevende (Meaney et al., 2010). Hos barn er overlevelsesraten etter hjertestans på sykehus nærmere 27% med et gunstig nevrologisk utfall hos opptil en tredjedel av overlevende (AHA, 2010). Ut av sykehusarrest er mindre vellykket, med overlevelsesrater hos voksne som spenner fra 7-14% og hos spedbarn og barn ca 3-9% (Meaney et al., 2010; Garza et al., 2009). Generelt representerer denne statistikken befolkningen som helhet og reflekterer ikke nødvendigvis sjansen for overlevelse for en enkelt pasient. Derfor må flere faktorer, inkludert både distale og proksimale årsaker til kardiopulmonal arrest, vurderes for å avgjøre OM HLR har potensial til å fremme overlevelse (Bishop et al., 2010).

  hvordan skal pasientens livskvalitet vurderes?

  HLR kan synes å mangle potensiell nytte når pasientens livskvalitet er så dårlig at ingen meningsfylt overlevelse forventes selv om HLR var vellykket for å gjenopprette sirkulasjonsstabilitet. Livskvaliteten bør imidlertid brukes med forsiktighet for å avgjøre OM HLR er indisert eller har potensial til å gi medisinsk fordel, for det er betydelig bevis på at pasienter med kroniske lidelser ofte vurderer livskvaliteten mye høyere enn friske mennesker. Livskvalitet vurderinger har mest troverdighet når pasientens verdier, preferanser og uttalelser informere slike vurderinger.

  Når kan HLR holdes tilbake?Mange sykehus har retningslinjer som beskriver under hvilke omstendigheter HLR kan holdes tilbake basert på den praktiske virkeligheten AT HLR ikke alltid gir direkte medisinsk fordel. To generelle situasjoner begrunner tilbakeholdelse AV HLR:

  1. NÅR HLR sannsynligvis vil være ineffektivt Og har minimal potensial til å gi direkte medisinsk fordel for pasienten.
  2. når pasienten med intakt beslutningsevne eller en surrogat beslutningstaker eksplisitt ber om å gi avkall PÅ HLR.

  HVORDAN Skrives DNAR-Ordrer?

  før du skriver EN DNAR-Ordre, bør leger diskutere gjenopplivingspreferanser med pasienten eller hans / hennes surrogat beslutningstaker (Blinderman et al., 2012; Quill et al., 2009). Denne samtalen skal dokumenteres i journalen, som indikerer hvem som var til stede for samtalen, hvem som var involvert i beslutningsprosessen, innholdet i samtalen og detaljene om uenighet.disse samtalene er vanskelige og innebærer en nøye vurdering av den potensielle sannsynligheten for klinisk nytte innenfor rammen av pasientens preferanser. Leger kan mest effektivt lede samtalen ved å ta opp sannsynligheten for direkte nytte av kardiopulmonal gjenopplivning innenfor rammen av de generelle håp og mål for pasienten. De kan da samarbeide med pasienten og hans eller hennes familie for å bestemme de kliniske tiltakene som mest effektivt oppnår disse målene (Blinderman et al., 2012). Denne tilnærmingen er beskrevet av palliativ omsorgslitteratur som en målrettet tilnærming til å gi omsorg ved livets slutt.

  hvis HLR anses som «ubrukelig», skal EN DNAR-ordre skrives?Hvis helsepersonell enstemmig er enige om AT HLR ville være medisinsk ubrukelig, er klinikere ikke forpliktet til å utføre det. Likevel har pasienten og/eller deres familie fortsatt en rolle i beslutningen Om A Ikke Forsoke Gjenoppliving (DNAR) for. Som beskrevet tidligere, involverer pasienten eller surrogat beslutningstaker er viktig å demonstrere respekt for alle mennesker til å ta del i viktige livsbeslutninger.I mange tilfeller vil pasienter eller surrogat beslutningstakere være enige om å avstå fra å forsøke HLR etter en gjennomsiktig og ærlig diskusjon om den kliniske situasjonen og begrensningene i medisin. UNDER disse omstendighetene KAN DNAR-ordrer skrives. Hvert sykehus har spesifikke prosedyrer for å skrive en gyldig DNAR-ordre.

  Hva OM HLR ikke er ubrukelig, men pasienten ønsker EN DNAR-ordre?

  i noen tilfeller kan pasienter be om at de ønsker å avstå FRA å FORSØKE HLR ved opptakstidspunktet. Noen av disse pasientene kan ha et avansert omsorgsdirektiv som angir deres preferanser for å avstå FRA å FORSØKE HLR. I andre tilfeller kan en pasient eksplisitt be OM AT HLR ikke skal utføres. Hvis pasienten forstår hennes tilstand og har intakt beslutningskapasitet, bør hennes forespørsel bli æret. Denne posisjonen stammer fra respekt for autonomi, og støttes av loven i mange stater som anerkjenner en kompetent pasients rett til å nekte behandling.

  Hva om familien er uenig MED DNAR-ordren?

  Etikere og leger er delt over hvordan man skal fortsette hvis familien er uenig med anbefalingen om å avstå fra å forsøke HLR.

  hvis det er uenighet, bør alle rimelige tiltak gjøres for å avklare spørsmål og kommunisere risiko og potensielle fordeler AV HLR med pasienten eller familien. I mange tilfeller vil denne samtalen føre til løsning av konflikten. Men i vanskelige tilfeller kan en etisk konsultasjon være nyttig.

  Hva med «sakte koder «eller»vis koder»?

  Langsomme koder og vis koder er former for » symbolsk gjenoppliving.»En» slow code «er en handling utført av helsepersonell som ligner HLR, men er ikke den fulle innsatsen for gjenopplivning, mens en «show code» er en kort og kraftig gjenopplivning utført for å være til nytte for familien mens du minimerer skade på pasienten (Frader et al., 2010). Sakte og vise koder er etisk problematisk. Generelt, å utføre sakte og vise koder undergraver pasientens rettigheter til å være involvert i kliniske beslutninger, er villedende og bryter tilliten til pasientene har til helsepersonell.

  Er Det Noen Spesielle Forhold?

  det er spesielle forhold som bør vurderes og behandles hos pasienter Med Ikke Forsøk På Gjenoppliving. Disse forholdene oppstår primært når en pasient gjennomgår anestesi for kirurgiske inngrep eller krever akutte prosedyrer. (Se Ikke Gjenopplive Ordrer under Anestesi og Akutte Prosedyrer)