Incisional Og Ventral Brokk Reparasjon

KROPPSTEKST

Åpen sutur reparasjon

tidligere har mange av disse brokene blitt behandlet med bukstenger og flere operasjoner. Før 1963 ble de fleste incisional brokk reparert ved direkte sutur teknikker inkludert enkel fascial lukking, modifisert Mayo teknikk med overlapping av fascial kanter, bruk av interne retensjon suturer, Maingot ‘Kjøl’ prosedyre ved hjelp av avslappende snitt i den laterale aspektet av anterior rectus skjede, ‘Nuttall’ prosedyre involverer transposisjon av rectus abdominis og dens omsluttende fascia, bruk av lagdelt ståltråd og andre.de vanligste komplikasjonene etter åpen suturreparasjon er sårrelaterte problemer, inkludert infeksjon, hematom, søm sinus og klaffnekrose. Disse skjedde i 10~44%.10 til tross for disse dårlige resultatene har suturteknikker blitt brukt kontinuerlig.

Sutur reparasjon for incisional brokk er arkaisk, så kirurger bør vurdere abdominal snitt som har en lavere forekomst av incisional brokk enn mid-line snitt(dvs. paramedian og tverrgående snitt). Frekvensen av tilbakefall etter disse reparasjonene er rapportert mellom 11~52%.11,12 disse høye tilbakefall bedt anbefalinger av ‘en forsiktig holdning til kirurgisk behandling av incisional brokk’ i midten av 1980-tallet, og førte til utbredt aksept av mesh reparasjon. 13

hos premenopausale kvinner er det nødvendig å tillate etterfølgende graviditet med elastisitet og utvidelse av bukveggen. Så det kan være bedre å unngå mesh og bruke suturert reparasjon som’ shoelace ‘ teknikk i denne situasjonen.

Open mesh repair

et bredt spekter av kirurgiske teknikker er utviklet og anbefalt, alt fra sutur teknikker til bruk av ulike typer protese mesh. Usher introduserte strikket monofilament polypropylen (Marlex) mesh i klinisk praksis i 1963, som fortsatt er det mest brukte protesematerialet. I 1972 utviklet Gore et al polytetrafluoretylen (PTFE), og det blir stadig mer populært på grunn av sin tilsynelatende reduserte vevsreaksjon. Ulike studier fra mesh reparasjon av incisional brokk har blitt rapportert.14

den åpne maskereparasjonsteknikken innebærer plassering av et stort protesenett i en retromuskulær, ekstraperitoneal plassering. Nettverket overlapper kantene av incisional brokk med flere centimeter og er sikret av flere, avbrutt, transabdominale suturer plassert langs kanten av protesenettet. Valget av åpen masketeknikk er on-lay, sublay og inlay-metoden (Fig. 1). Notaras implantert mersilene mesh dypt til rectus muskel (sublay) med kantene minst 2.5 cm utover kantene av defekten og administrert antibiotika profylaktisk ved bruk av lukket sugedrenasje postoperativt. Gjentakelsesratene er markant mindre enn for suturreparasjon. Det varierer 0 og 10% med en oppfølgingsperiode på minst 12 måneder. Utvikling av mesh aktivert flere metoder, inkludert prefascial subkutan eller onlay metoden og inlay teknikk der fascial kantene ikke er tilnærmet og mesh ligger i kontakt med den underliggende innvoller. En cochrane-gjennomgang konkluderte med at det ikke var tilstrekkelig bevis for å anbefale hvilken metode som ga de beste resultatene.15

komponentseparasjonsteknikken

Siden Den opprinnelige beskrivelsen Av Ramirez et al, i 1990,19 har denne teknikken i økende grad blitt brukt som en spenningsløs lukking av store, full tykkelse fremre bukveggfeil med autologt vev. Denne klassiske komponentseparasjonsteknikken innebærer følgende:

• den langsgående frigjøring av medialkanten av den ytre skrå aponeurosen (omtrent 1.5~2 cm lateral til linea semilunaris for å unngå skade på intercostals nerver), etterfulgt av stump separasjon av den ytre skråmuskel fra den indre skråmuskel i et avaskulært plan ut til den fremre aksillærlinjen.

• Separasjon av rectus abdominis muskler fra den underliggende bakre rectus skjede.Det er en naturlig metode for fascia-fascia lukking uten komplikasjon av et kunstig implantat forårsaket av opprettelse av en linea alba, som gir et midtlinjeanker.20 denne reparasjonen gjør det mulig å fremme rectus abdominis muskel opp til 10 cm per side, fascilitating lukking av store hull i bukveggen. En åpenbar forutsetning for denne teknikken er tilstedeværelsen av ubeskadigede rektusmuskler. Imidlertid vil denne operasjonen tillate strekkfri tilnærming av rektusmuskelen i stor (så stor som 35 cm i tverrdiameter) og tilbakevendende brokk som utelukker problemet med bukromssyndrom.21 Mange kirurger anbefaler ytterligere påføring av syntetisk nett i en onlay-stilling for å supplere de dempede lagene i den fremre bukveggen.22

  tap av domene

  noen mageveggdefekter er så store at innholdet er irreducerbart på grunn av en bukvegg som er kronisk skadet og redusert. Dette er referert til som «tap av domene». Så retur av dette innholdet vil kreve betydelig fysiologisk (hovedsakelig respiratorisk) tilpasning hvis volumet overstiger mer enn 15~20% av dette rommet.23 Det er viktig å kreve nøye pasientvalg, og kirurgisk team som involverer plastikkirurger, anestesiologer, ICU-omsorg og preoperativt betydelig vekttap. Komponentseparasjonsteknikken er et verdifullt alternativ i reparasjon av tap av domene.

  vevsutvidelsesassistert lukking

  for å utvide vev før incisional brokk reparasjon, ble vevsutvidelser plassert i det subkutane eller submuskulære rommet i flere måneder. Det er spesielt nyttig i defekter i bukveggen som oppstår etter store traumer, tumorablation eller medfødte abnormiteter.24

  andre reparasjonsteknikker

  Inkluderer vevsbankkadaveriske transplantater, autologe myokutane klaffer og helbredelse ved sekundær eller tertiær intensjon.

  Laparoskopisk reparasjon

  siden rapportering det første tilfellet av laparoskopisk incisional brokk reparasjon med bruk av syntetisk mesh I 19937 basert på åpen teknikk popularisert Av Rives-Stoppa drift, 25-27 det har utviklet seg over hele verden de siste årene og bærer mange fordeler som redusert postoperativ smerte, lengden på sykehusopphold, og tilbakefall i forhold til konvensjonell åpen tilnærming.28

  Indikasjoner på laparoskopisk reparasjon er som følger: symptomer som smerte, abdominal utvidelse og risiko for fengsling, spesielt brokksekker med en liten nakke som inneholder tarm. Dumainian og Denham uttalte at tverrstørrelse på 10 cm er øvre grense for denne tilnærmingen, men de beste kandidatene er mellomstore brokk mellom 10~15 cm i tverrdiameter hvor innholdet lett kan reduseres.29 De over 15 cm i tverrgående dimensjon krever vanligvis en åpen tilleggskomponent separasjonsoperasjon. Kontraindikasjoner inkluderer manglende evne til å skape et arbeidsrom, akutt eller nødprosedyre (dvs. tarmobstruksjon), infeksjon av hud eller omgivende strukturer som ligger over reparasjonen (all infeksjon må behandles og herdes før prosedyren), ascites med Barneklasse C cirrhose, de med tap av domene (fordi innholdet i brokk sac ikke kan reduseres) og åpne sår (insufflation er umulig) der ytterligere gastrointestinal kirurgi er nødvendig. Av og til på grunn av uvanlige tette adhesjoner, er pasienter som har hatt en tidligere incisional brokkreparasjon med maskeplassering kontraindisert. Selv om overvektige pasienter bør konsulteres om økt risiko for tilbakefall av brokk, er fedme ikke en kontraindikasjon. For dem anbefales en bariatrisk evaluering med å oppmuntre dem til å gå ned i vekt preoperativt hvis det er mulig.

  plasseringen av incisional brokk er mid-line snitt (~77%), lateral snitt (~17%) og iliac snitt (~6%).30 Øvre midtlinjen snitt har en høy forekomst av brokk formasjon enn andre typer snitt gjør. Det forklares at konfigurasjonen av kollagenbuntene i bukveggen er orientert på tvers, så en tverrgående suturlinje er mekanisk stabilere, da den omslutter fibrene i stedet for å splitte dem.31

  denne teknikken krever plassering av tre eller flere portsteder så langt unna som mulig fra defekten for å tillate adhesiolyse og reduksjon av innholdet i brokk sac, visualisering av brokkdefekten og intraperitoneal plassering av mesh som overlapper defekten (med minst 3 cm) i alle retninger. 7 det anbefales å lokalisere trokarer vinkelrett på bukveggen og ikke å lukke ASIER (Anterior Superior Iliac Spine) fordi overdreven fettvev over ASIENE forstyrrer instrumenter gjennom trokarer. Mange kirurger foretrekker avstanden fra defekten til to fungerende trocars til ca 10cm og graden fra defekten til arbeidsporter til 45°~60° (Fig. 2). Dette tillater et stort overflateareal lateralt for innvekst av bindevev, noe som fører til permanent fiksering av protesen i bukveggen.

  den største fordelen kan ligge til grunn for den lavere gjentakelsen av laparoskopisk teknikk, da alle feil kan tas opp på operasjonstidspunktet. Klinisk undersøkelse er ofte misvisende på grunn av flere små feil (sveitsisk ostefeil) kan være forbundet med et tidligere snitt. Sammenligning Av Banerjea32 og vår serie,33 gjennomsnittlig antall feil per pasient bemerket var (2,7:3,2) sammenlignet med (1,2:1,3) defekter oppdaget ved klinisk undersøkelse preoperativt. Hvis vi ikke finner de bestemte feilene, er det nødvendig å bytte scope posisjon, og vurdere å plassere en fjerde 5 mm trokar motsatt plassering av andre trokarer.34

  iatrogen enterotomi er et alvorlig problem under laparoskopisk reparasjon med en forekomst fra 0 til 14%. Det verste kirurgiske utfallet med enterotomi er ikke å gjenkjenne dem i postoperativ periode (dødelighet 40%, morbiditet 100%). Det kan unngås ved tohånds teknikk, ved hjelp av en grundig teknikk og skarp disseksjon for å unngå termisk skade, holde intraabdominal trykk høyt under disseksjon og lavt under lukking, se på tarm på slutten av prosedyren, og det er viktig for kirurgen å være tålmodig under hele prosedyren. Det vanligste skadestedet var tynntarmen (55,8%) etterfulgt av tykktarmen (38,6%) og, mindre vanlig, magen (3,9%).35 Enterotomi under denne teknikken er rapportert mellom 1 ~ 6% og oppstår vanligvis under adhesiolyse.36 Når iatrogen enterotomi oppstod, ble metoden valgt for å reparere generelt bestemt av omfanget av skaden og kirurgens ferdighetsnivå. Hvis det ikke finnes betydelig forurensning, ble reparasjonen fullført med laparoskopisk plassert nett. På den annen side, hvis betydelig forurensning eksisterer, kan reparasjonen enten utføres ved den åpne vevsreparasjonsmetoden ved den første operasjonen eller laparoskopisk med plassering av mesh etter forsinkelse innen en uke.37 Leblanc Og Heniford uttalte at det kan være tillatt å reparere brokk med protese selv i nærvær av kolonskade hvis en antimikrobiell impregnert protese brukes, men mer studier på dette området er berettiget.21,38

  det er 3 alternativer for dimensjonering av nettverket; intrakorporeal med pneumoperitoneum, ekstrakorporeal med pneumoperitoneum og ekstrakorporeal desufflert metode.bruken av mesh har økt fra 34,2% i 1987 til 65,5% i 1999. Fire hovedtyper av protese mesh har blitt brukt: polypropylen (Prolene; Ethicon, Somerville, New Jersey), ePTFE (Dual mesh; Gore-Tex; Gore Medical, Flagstaff, Arizona), sammensatt polypropylen+kollagen (Parietene; Sofradim, Trevoux, Frankrike). På grunn av å skape adhesjoner og fistulering med tarmsløyfer, har polypropylen blitt erstattet Av Proceed (Ethicon), som består av polypropylen dekket med oksidert regenerert cellulose (ORK).39 en nyere mesh består av polypropylen dekket av et lag av polyglecaprone-25 på begge sider (Physiomesh; Ethicon) har blitt lagt nylig. Det nye Gore-Tex Dual Mesh Biomaterialet, ePTFE, er et plaster med to forskjellige egenskaper: den ene siden med porestørrelse <3 µ, noe som resulterer i minimal vevsfeste, og den andre siden med en 17-µ porestørrelse, som tillater vertsvev inkorporering (Tabell 1). Biologiske masker brukes hovedsakelig til å rekonstruere bukveggen i et infisert felt, men de er av begrenset bruk i incisional brokk reparasjon på grunn av kostnader.Assistert av En Endo-sutur passer, 4~8 transfascial suturer brukes til å fikse mesh til fremre abdminal veggen, 39 unngå postoperativ migrasjon av mesh og holde mesh nær bukveggen for utmerket vev inkorporering. Nettverket er ytterligere sikret med 5 mm titan tacs, påført Med En Protack (I-clip, Covidien, Mansfield, Massachusetts); med absorberbare tacs, påført Med Absorbatack-enheten (Covidien); Med SorbaFix (Bard Devol); ved hjelp av titanklips (EMS; Ethicon) eller fibrinforseglingsmiddel. En nylig introdusert fikseringsenhet, Secure Strap (Ethicon) bruker absorberbare stropper for å fikse mesh, med lovende resultater.40 Ulike typer fikseringsmetode har blitt utviklet; dobbel krone teknikk, enkelt krone tacking + absorberbare suturer, og enkelt krone tacking+ikke-absorberbare suturer fiksering.41 etter å ha bundet knuten, trekk de transfasciale suturene fra huden utover for å frigjøre spenning. Ulemper ved transfascial fiksering sutur er dårligere kosmetisk resultat og smerte i tidlig postoperativ periode. Metall stifter, vanligvis i to ringer for å danne en ‘dobbel krone’ eller en kombinasjon av transfascial suturer og stifter kan også brukes for fiksering av mesh til bukveggen med full tykkelse. Den 4 mm lange Tack (Protack) trenger bare 2 mm inn i bukveggen etter å ha tillatt 1 mm for tykkelse av masken og en annen 1 mm for tackprofilen. I overvektige pasienter som har en betydelig mengde preperitoneal fett, vil 2 mm penetrasjon av tack ikke nå muskel eller fascia i de fleste tilfeller. Også strekkstyrken til transfascial sutur er 2.5 ganger større enn for taket. Det er grunnen til at transfascial sutur er avgjørende for laparoskopisk incisional brokk reparasjon i overvektige pasienter spesielt.

  Seroma var en fremtredende sekvele postoperativt. Det er vanligvis asymptomatisk; men 30~35% pasienter opplever symptomer, som smerte, trykk og erytem. Ikke-reduserbar brokk, flere snitt, tilbakevendende brokk og suturplassering gjennom brokk sac under reparasjonen er risikofaktorer. Men det var ingen bevis for at spesifikk masketype var assosiert med seromdannelse. Siden de fleste seromer løses spontant uten inngrep, er forventet levealder rimelig. Aspirasjon er berettiget i store symptomatiske tilfeller. Andre tiltak for forebygging av serom er cauterizing brokk sac, primær fascial lukning og kompresjon dressing i en uke etter operasjonen.33,42

  Abdominal svulmende Er et annet problem, som representerer 1,6~17,4% etter laparoskopisk reparasjon av store incisional brokk. Det kan administreres forventningsfullt, hvis det er asymptomatisk. Orenstein et al anbefalte rutinemessig lukning av brokkdefekten («shoelacing» – teknikken) for å eliminere postoperativ serom og redusert abdominal bulging.43

  tilbakefall er rapportert 2,1~18% i laparoskopisk reparasjon og 11~52% i åpen reparasjon.32,44 Sykelig fedme, tidligere mislykket åpen reparasjon, størrelsen på feilen og antall feil og postoperative komplikasjoner er forbundet med økt risiko for tilbakefall. Jo større feilen og jo høyere antall feil, jo større er størrelsen på mesh som kreves, og jo større er graden av underminering som kreves. Dette forklarer den større forekomsten av serom, hematom og sårinfeksjoner.Selv om nettreparasjon er spenningsfri, er det et fremmedlegeme og utsatt for infeksjon, sinusdannelse, enterisk fistularisering og mulig ekstrudering i 16~18%. Før kirurgi bør enhver kjent risikofaktor for infeksjon på kirurgisk sted behandles. For å redusere risikoen for perioperativ infeksjon er det nødvendig med kirurgisk drapering som Iovan® (3m, Healthcare, Neuss, Tyskland) og aseptisk håndtering av mesh. Hos overvektige pasienter er høy tilbakefall på grunn av økt intraabdominal trykk. BMI har vist seg å korrelere direkte med økende intra-abdominal trykk.45