Intertrochanteric Hip Frakturer Treatment & Management

pasienten med en intertrochanteric fraktur er klar til å fortsette med kirurgi etter medisinsk eller traumer evaluering er fullført og de medisinske forholdene har blitt stabilisert uten unødig forsinkelse.I September 2014 lanserte American Academy Of Orthopaedic Surgeons en klinisk praksis retningslinje for behandling av hoftefrakturer hos eldre pasienter (Se Retningslinjer). Anbefalingene inkluderte preoperativ regional analgesi, rask (< 24 timer etter innleggelse) kirurgi, intensivce postdischarge fysioterapi og en evaluering av osteoporose.

Forberedelse til kirurgi

etter at passende kirurgisk samtykke er oppnådd, blir pasienten tatt TIL OR. Korrekt sideidentifikasjon og pasientidentifikasjon er fullført. Ifølge bedømmelsen fra anestesiologen får pasienten enten generell anestesi eller spinalbedøvelse. Når tilstrekkelig anestesi er administrert, overføres pasienten til et ortopedisk eller bruddbord.

nedre ekstremiteter er vanligvis festet til trekkapparatet gjennom støvler på føttene. Kirurgen må bekrefte at støvlene er godt passende, polstret og strammet for å sikre at foten ikke trekker seg ut med trekkraft. Bruk av brønnbenholderen til det ikke-bruddte benet, plasser det i hoftefleksjon, bortføring og ekstern rotasjon, bør unngås av frykt for postoperativt romsyndrom. Sakseposisjonen (begge bena rett ut, med den brutte siden i nøytral forlengelse og brønnsiden forlenget på hofte og kne og falt dorsalt) er sikrere.

Prosessdetaljer

etter at pasienten er plassert på bordet, utføres en lukket reduksjon av brukket. Sekvensen for reduksjon starter med langsgående trekkraft hos en godt avslappet pasient. Frakturen er helt utvidet når toppen av større trochanter er i midten av lårhodet; på dette punktet gjenopprettes den normale halsakselvinkelen. Benet roteres deretter internt for å justere nakken med akselen i sidevisningen og for å sikre riktig anteversjon. Passende bilder oppnås med en eller to fluoroscopic imaging (C-arm) maskiner.

hvis reduksjonen ikke er tilfredsstillende, gjøres justeringer ved å endre rotasjon, bortføring eller trekkraft på den berørte ekstremiteten. Kirurgi fortsetter når en tilstrekkelig, stabil eller næranatomisk reduksjon oppnås, med korreksjon av eventuelle problemer med rotasjon, benlengde, lateral vinkling og AP-vinkling.

Visse bruddmønstre kan ikke reduseres på en lukket måte; i slike tilfeller er åpen reduksjon nødvendig.

en høy-energi todelt intertrochanteric fraktur er vanligvis mye forskjøvet eller påvirket i en uredusert posisjon. Begge disse situasjonene krever en åpen reduksjon. Det er noen ganger lettere å gjøre dette uten bruddbord og med pasienten på et radiolucent bord i den bakre posisjonen med en bump under hoften. Carr har rapportert om en perkutan teknikk for å løsne medial kalkar fra den distale akselen og redusere bakre sag så ofte sett med disse bruddene.

hvis et bruddbord brukes og plassering av en glidende hofteskrue eller kort intramedullær hofteskrue er planlagt, blir sidehøften og lårbenet forberedt og drapert med en spesiell drap. Hvis en intramedullær enhet brukes, er hele benet ned til midcalf forberedt og drapert for å tillate distal låsing av neglen. Drapering vil kreve at hele beinet og kroppen fra costal margin på det involverte stedet være forberedt steril og drapert.En kompresjons hofteskrueinnretning består av en skrue, en tapp eller en spiker satt inn i et forhåndslaget borehull i lårhalsen og hodet og en vinklet sideplate plassert over den distale enden av skruen og festet med skruer til den proksimale femoralakselen. Sideplaten gir et mer stabilt vedlegg av enheten (pin, glidende spiker eller skrue) i lårets hals med den distale femorale akselen, samt gjør det mulig å kollapse på en kontrollert måte (se bildet nedenfor.)

Femur med plate og skruer.

den proksimale femur eksponeres gjennom et snitt som strekker seg fra større trochanter i ca 8-10 cm distalt. Den laterale femur er eksponert, og en guide wire er boret fra den laterale femur inn i lårbenshodet, slik at guide ledningen er sentrert i lårhalsen i både sideriss og AP visning, som vist på fluoroscopic bilder.

vinkelen mellom ledningen og lårakselen må være lik vinkelen til den foreslåtte fikseringsenheten (vanligvis 135°). Spissen av ledningstråden må ligge i midten av lårhodet og 1 cm fra subchondrallinjen på BÅDE AP og sidevisninger. Dette er tip apex distance (TAD), som beskrevet Av Baumgaertner. TAD må være mindre enn 2,5 cm for en minimal skrueutskæring.

hvis ledetråden er plassert på riktig måte, forstørres det borede hullet med de kanylerte reamers som følger med fikseringsenheten over den allerede plasserte ledetråden. Lagskruen settes inn i lårhodet etter å ha tappet på den borede kanalen. Tapping er spesielt viktig hos yngre pasienter fordi beinet i lårhodet er veldig tett og sterkt.

sideplaten og sylinderen plasseres over skruen, og ledekabelen fjernes. Sideplaten festes deretter til lårakselen med de riktige skruene. Fluoroskopiske bilder tas gjennom hele reparasjonen for å sikre vedlikehold av den reduserte bruddposisjonen og riktig posisjonering av fikseringsenheten.

Perkutan hofteskrue og plate innsetting kan oppnås med et implantat utformet for å tillate denne tilnærmingen. En prospektiv, randomisert, enkeltblind studie med pasienter Med intertrokanteriske proksimale lårfrakturer A1 og a2 ao/OTA fant at Behandling med Gotfried perkutan kompresjonsplate ga signifikant kortere driftstid, signifikant kortere snittlengde og signifikant mindre blodtap enn behandling med glidende hofteskrue.

i denne studien hadde pasientene behandlet Med Gotfried-platen lavere nivåer av smerte med aktivitet, forbedret livskvalitet og en bedre prosent sjanse for å gå uavhengig, men disse forskjellene var ikke signifikante. Siden denne studien ikke skilte mellom ustabile og stabile intertrokanteriske frakturer, bør bruk av disse teknikkene utføres med forsiktighet ved ustabile frakturer.

Cephalomedullær fiksering

cephalomedullær spikerteknikk er et behandlingsalternativ ved intertrokantære frakturer. Flere tynne diameter faste negler (Enders negler) satt inn fra kneet på retrograd måte var populære på 1970-og 1980-tallet (se bildet nedenfor). Denne teknikken førte imidlertid til overdreven ekstern rotasjon og knesmerter og har blitt forlatt.

Intertrochanteric brudd Med Enders spiker.

bruk av antegrade spiker innsatt gjennom større trochanter, med en kompresjons hofteskrue innsatt gjennom den proksimale delen av neglen inn i lårhodet, blir nå brukt, spesielt for ustabile bruddmønstre. (Se bildet nedenfor.)

femur Med intramedullær stang og skrue.

Cephalomedullary fiksering kan bidra til reduksjon av ustabile frakturer og hindre overdreven forkorting fra kollaps, ved at neglen fungerer som en calcar rand sidevegg erstatning for å støtte lårhalsen. Denne perkutane teknikken har potensial for mindre blodtap, tidligere full vektbærende og bedre reduksjoner. Det er imidlertid teknisk krevende og har hatt en høy grad av femorale akselfrakturer under neglespissen; modifikasjoner av negledesign har redusert denne komplikasjonen.

etter at riktig fikseringsenhet er plassert, er musklene, fascia og hud lukket. Pasienten blir deretter overført til et gjenopprettingsrom.

medial forskyvning osteotomi

medial forskyvning osteotomi har vært anvendt for ustabile intertrokanteriske frakturer før fiksering, men er generelt ikke indisert i gjeldende praksis.

Protesekirurgi

Erstatning av hofte kan perfomeres enten ved å erstatte bare femoral side (hemiarthroplasty) eller ved å erstatte både acetabulum og femoral side (total hofteprotese). Disse to kirurgiske behandlingsmulighetene, men vanlige for fordrevne lårhalsbrudd hos eldre, har ikke vært en populær form for terapi for intertrochanteriske brudd. Motviljen mot å bruke disse alternativene skyldes tap av bein i kalkområdet i lårbenet og vanskeligheten med å opprettholde riktig abductor muskelspenning på grunn av brudd på trochanter-vedleggene til disse musklene.

med forbedret teknologi er imidlertid bruk av artroplastikk for den eldre pasienten med ustabil intertrochantrisk brudd en reell mulighet. Denne form for behandling gir umiddelbar stabilitet til hoften og tillater full vektbærende postoperativt. Enten må lårprotesen være en langstamme, langhalset, kalkutskiftende type eller et beingraft av kalkområdet vil være nødvendig for å gi medialstøtten til protesen. Kliniske funn indikerer at artroplastikk gir funksjonelle resultater som ligner på kompresjonshippeskruer eller cephalomedullære negler, men er forbundet med større blodtap, lengre driftstid og høyere kostnader.