Intraosseøs Infusjon

Komplikasjoner

Komplikasjoner etter epiduralbedøvelse eller analgesi inkluderer intravaskulær eller intraøsøs injeksjon, hematom, nevral skade og infeksjon. Figur 42-11 illustrerer steder med utilsiktet nåleplassering under utførelsen av en kaudal epidural blokk. Injeksjon av lokalbedøvelse i et epiduralt blodkar eller intraøsøs injeksjon i marg hulrom kan føre til en rask økning i blodkonsentrasjonen av lokalbedøvelsen og en giftig reaksjon. Tegn, symptomer og behandling av slike reaksjoner har vært diskutert tidligere. Det er også mulig å passere nålen gjennom sacrum og perforere tarmen eller bekken organer, spesielt hos spedbarn i hvem forbening av sacrum er ufullstendig.

Infeksjon er av alvorlig bekymring når det oppstår i enten subaraknoid eller epiduralrommet.242 en studie av 1620 barn over en 6-års periode fant en null forekomst av epidural abscess.243 Katetre forble in situ i gjennomsnitt 2 dager (maksimum 8 dager). Den voksne litteraturen antyder også at infeksjon er en uvanlig komplikasjon.244,245 imidlertid kan både overfladiske og dype abscesser sjelden forekomme, spesielt hos pasienter med immunsviktsyndrom og kreft som får langvarige infusjoner.246 Epidural abscess og meningitt er de mest potensielt alvorlige komplikasjonene.242,247 utviklingen av en epidural abscess er en kirurgisk nødsituasjon, fordi manglende behandling kan føre til nevrologisk skade. Tegn og symptomer (Tabell 42-6) er de samme som for epiduralt hematom, selv om feber, økt erytrocytsedimenteringshastighet og økt leukocyttall med venstre skift også ofte er tilstede. Kirurgisk drenering kan være nødvendig. En stor multisenter prospektiv studie av regional anestesi hos barn er nylig fullført i Storbritannia.248 over 10 000 barn som fikk kontinuerlige epiduralblokker ble registrert i studien over 5 år, og tre alvorlige infeksjoner (to epidurale abscesser og ett tilfelle av meningitt) ble notert. Disse infeksjonene var alle relatert til infeksjoner på innsettingsstedet. Alle kulturer vokste Staphylococcus aureus. Tjuefem lokale infeksjoner ble rapportert, for det meste s. aureus, og 80% var assosiert med katetre igjen på plass mer enn 48 timer. Det er verdt å merke seg at noen lokaliserte infeksjoner som utviklet seg på kateterinnføringsstedet ble tydelige bare dager etter fjerning av kateteret; en av disse utviklet seg til en epidural abscess. Om disse infeksjonene utviklet seg mens kateteret var på plass, fordi bakteriene spores gjennom det åpne stedet i huden etter at kateteret ble fjernet, eller ved hematogen spredning, er ukjent. Spedbarn og småbarn som er i bleier krever grundig styring av disse katetrene og deres innsettingssted. Et mildt erytem forekommer av og til på stedet for kateterinnføring når barn har innlagt katetre på plass i flere dager, og dette må skille seg fra cellulitt. Hvis det er spørsmål om at nettstedet er infisert, bør kateteret fjernes. Selv om det ikke forekom noen alvorlig systemisk infeksjon i en prospektiv studie med 210 barn med 170 kaudale kateter (alder 3 ± 1 år) og 40 lumbalepiduralkateter (alder 11 ± 3 år) som var på plass i 3 ± 1 dager, ble 35% kolonisert med bakterier.249 denne graden av kolonisering var lik med både caudal (25%) og lumbal epidural (23%) tilnærminger. Disse resultatene tyder på at kolonisering ikke er synonymt med infeksjon. Videre er faktorene som kan forvandle kolonisering til infeksjon ukjent.

Klinisk erfaring med kaudale/epiduralkateter har vist at det er vanlig at væske lekker fra innsettingsstedet, spesielt i nærvær av presakralt ødem. Alle barn som utvikler feber av ukjent opprinnelse og som også har et innebygd kaudalt/epiduralkateter, bør få kateteret fjernet (Se Kapittel 44).

Epidural hematom er også en sjelden komplikasjon etter epidural blokkering. Optimalt resultat avhenger av rask diagnose og rask behandling og dekompresjon. Tegn og symptomer er presentert i Tabell 42-6. Tilstedeværelsen av klinisk viktig koagulopati eller trombocytopeni er en uakseptabel risiko for å utvikle et epiduralt hematom og er en kontraindikasjon for sentral neuraksial blokkering.

Postoperativ urinretensjon har vært tenuously forbundet med både epidural og spinalbedøvelse. I denne forbindelse er det viktig å skille mellom lokalbedøvelse og sentrale neuraksiale opioider. Det finnes ingen data som støtter forestillingen om at lokalbedøvelse med lokalbedøvelse forårsaker urinretensjon, og faktisk eksisterer data om det motsatte. I en prospektiv studie av spedbarn og barn som gjennomgikk herniorrhaphy eller orchidopexy, ga kaudal blokade, ilioinguinal-iliohypogastrisk nerveblokk av kirurgen, eller en kontroll bestående av kaudal injeksjon av 1 : 200 000 epinefrin (ingen lokalbedøvelse) samme tid som postoperativ tømming.250 i en retrospektiv studie av 326 barn som gjennomgår inguinal herniorrhaphy og urologisk kirurgi, fikk 237 en kaudal blokk og 66 fikk lokalbedøvelse av kirurgen. Forekomsten av urinretensjon var lik for de to gruppene, med den type kirurgi som den primære determinant av urinretensjon.251

epidural og subaraknoid bruk av opioider er imidlertid forbundet med økt forekomst av urinretensjon. Epidural morfin i en dose på 70 µ / kg (en dose som nå anses som overdreven) var forbundet med en 50% forekomst av urinretensjon252; 70% av de med urinretensjon krevde behandling. En annen studie rapporterte en forekomst av urinretensjon på 27% etter kaudalt administrert morfin, 33 til 100 µ / kg, selv om de fleste barna hadde urinkateter.253 endelig var 50 µ/kg diamorfin forbundet med en 11% forekomst av urinretensjon.254 en dose på 33 µ/kg epidural morfin er den vanligste anbefalt i dagens praksis.

Data tyder på at det er mulig at forekomsten av nevrale skader etter epidural blokade kan være større enn tidligere verdsatt. En prospektiv studie av mer enn 2500 spedbarn og barn viste ingen tegn på nevrologiske komplikasjoner, selv om en retrospektiv gjennomgang viste at 1 av 5000 spedbarn yngre enn 3 måneder hadde nevrologiske komplikasjoner med MR-bevis på ryggmargsiskemi.77.255 Den Britiske epidural-revisjonen fant seks tilfeller av nevrale skader hos 10.633 barn i denne prospektive studien. Spesielt var forsinkelsen i anerkjennelse av skaden; ingen tilfeller ble oppdaget før 2 dager hadde gått fra det tidspunktet blokken ble plassert, og noen diagnoser ble ikke gjort for 10 dager etter blokk. Alle barn hadde fullstendig oppløsning av symptomene innen 1 år. To barn krevde henvisning til kronisk smertebehandling og behandling med gabapentin, og ett barn utviklet en felles peroneal nerveskade som ble tilskrevet feilposisjonering av beinet under operasjonen. Vi har hatt ett barn som utviklet symptomer på komplekst regionalt smertesyndrom etter vanlig peroneal nerveskade fra posisjonering i postoperativ periode. Dette barnet hadde vedvarende motorblokk, noe som understreker (1) betydningen av tidlig anerkjennelse av motorblokkering som potensial for skade etter operasjon og (2) den kritiske betydningen av posisjonering og sykepleie for å forebygge trykkskader. En in vivo-studie hos unge kaniner, ved hjelp av fargede mikrosfærer for å vurdere ryggmargen og organblodstrøm, fant at en reduksjon i blodtrykket, når det ble ledsaget av epiduralbedøvelse med lidokain, reduserte ryggmargens blodstrøm.256 tilsetningen av epinefrin til lokalbedøvelsesløsningen økte ikke forekomsten av iskemi. Disse studiene tyder på at det kan være spesielt viktig å opprettholde tilstrekkelig systemisk blodstrøm under» kombinert teknikk » anestesi hos spedbarn og barn og å behandle hypotensjon raskt. Fordi blodtrykksendringer er uvanlige hos spedbarn og barn, er hypotensjon sannsynligvis på grunn av andre årsaker og bør føre til en vurdering av intravaskulært fylletrykk, inotrop tilstand og dybden av generell anestesi.