Kirurgiske metoder for å gjenopprette prepuce :en kritisk gjennomgang

S. B. BRANDES Og J. W. McANINCH

Institutt For Urologi, University Of California School Of Medicine Og San Francisco General Hospital, San Francisco, California, USA

Introduksjon

Uomskåret, restaureringen av prepuce, har blitt utført siden antikken, kanskje siden kort tid etter den første omskjæringen. I historien, restaurering av prepuce har vært spesielt viktig i samfunn hvor de fleste menn var uomskåret, mens en minoritetsgruppe praktiserte rituell omskjæring og dermed ikke ble akseptert i felles innstillinger av nakenhet.

Uomskårne I antikken

Mange av de første referansene til uomskårne finnes i De Jødisk-Kristne religiøse skrifter I Det Gamle Og Det Nye Testamente. I romerrikets epoke ble den greske praksisen med offentlig nakenhet vedtatt på badhusene og gymnasia, for alle øvelser og sportsaktiviteter. Å ha en glanspenis uten preputial dekning ble ansett sosialt uakseptabelt og stygg. Den omskårne penis ble ansett deformert og disfigured, enten gjennom medfødt fravær eller kirurgi. Det ble også ansett uakseptabelt dersom den uomskårne forhuden fikk lov til å trekke seg inn i offentligheten. Faktisk, for å hindre at forhuden trekker seg tilbake og utsetter glanspenis, var det vanlig å gjennomgå infibulasjon, plassering av et sirkulært sikkerhets-pin-lignende instrument (kjent som en fibula) over den distale kanten av prepuce .

i antikken ble uomskårne praktisert for decoris causa’ på grunn av utseende ‘ heller enn av helsemessige årsaker. Videre mange Romerske Jøder rød et sekulært liv og forsøkte å skjule sin ‘merke’ Av Jødiskhet, og dermed deres `outsider’ identitet, ved å gjennomgå uomskårne . I Makkabeernes Bok (1: 14-15), Under Styret Til Antiokos Epifanes (~167 F. KR.) og I Talmud (132-135 E. KR.), Under styret Til Hadrian, Så Vel Som I Korinterbrev 7:18 (midten AV første århundre e. KR.) er det referanser til praksisen med uomskårne. Egypterne hadde også en gang praktisert rituell omskjæring, Men Ved Romertiden omskjæring ble utført bare På Egyptiske prester .En av de enklere metodene for uomskårne som ble brukt Under Romertiden var instrumentet kjent som `judeum pondum’, et traktformet kobberrør som ble plassert rundt penisakselen (fig. 1). Den tunge kobber deretter trukket og strukket akselen huden fremover, for å dekke glans. Håpet var at den strakte huden til slutt ville holde seg på plass og skape en ny prepuce. Det er vanskelig å se hvordan denne teknikken kunne ha produsert noen varig suksess .

Celsus` operasjoner

En av de første detaljerte beskrivelser av de operative teknikker for uomskåret var Av Celsus . I sin avhandling, De Medicina, skrevet mellom 14 OG 37 E. KR., beskrev han to slike operasjoner. Som Celsus skrev ` ‘og hvis glans er bart, og mannen ønsker for utseendet på det å ha det tildekket, som kan gjøres’. Celsus kalte en av sine operasjoner `decircumcision ‘(eller restaurering av forhuden) for de som var omskåret, og den andre ‘rekonstruksjon’ ) av forhuden for de med medfødt mangelfull forhuder. Den ideelle kirurgisk kandidat for beste kosmetiske resultater ble følt å være et barn eller ung voksen med en liten glans penis, med løs penile aksel ski, og hvor forhuden var congenitally fraværende eller underutviklet, snarere enn tidligere fjernet ved omskjæring .

Fig. 1. Judeum Pondum: en trakt formet kobber vekt brukt Under Romertiden, i et forsøk på å skape en prepuce, ved å trekke penile akselen huden for å dekke glans penis.

Decircumcision

For de som tidligere var omskåret, Utførte Celsus en perifer subkoronal overfladisk hudinnsnitt (dypt til dartos fascia), for å være i et avaskulært plan. Penis ble degloved og skafthuden avansert distalt for å dekke glans. En gipsbandasje som inneholdt blyoksid (en gammel versjon av kvikksølvsalve)ble plassert mellom glans og den nye prepuce, for å hindre at huden kleber seg til glans (fig.2). Postoperativt ble ereksjoner frarådet for å hindre at penishuden trekkes tilbake. Derfor fikk pasienten ikke lov til å spise fast mat i flere dager, fordi det ble antatt at ved å holde pasienten sulten og svak, ville han ikke ha ereksjoner . Når penile ødem løst penile akselen ble stramt bandasjert fra basen til subcorona. Igjen er det vanskelig å se hvordan denne teknikken hadde noen suksess ved å produsere en kosmetisk og funksjonell prepuce.

Fig. 2. Celsus ‘ operasjon av decircumcision. (a) en subkoronal degloving snitt er laget for å trekke skaftet huden over glans. Legg merke til bindingen som er plassert for å holde penisskaftet bindende og gipsstøt (piler) plassert mellom neo-prepuce og glanspenis (for å forhindre hudadherence).

Rekonstruksjon av prepuce

For medfødt fraværende eller underutviklet prepuce, Celsus orde for å gjøre en overfladisk hud snitt på penile base overfladisk til penile blodkar og urinrøret (f. eks overfladisk Til Buck fascia) (Fig. 3). Penisskafthuden ble så skjøvet distalt til huden foldet på seg selv og dekket glans. Et slips ble deretter plassert gjennom den distale huden slik at den ikke kunne trekke seg proksimalt. Suturen ble bundet løst for å tillate tømming via urinrøret. Den delvis degloved penis forlater et åpent sår, som deretter ble dekket med linforbindinger og tillatt å granulere. Samlet sett synes gunstige kosmetiske eller funksjonelle resultater tvilsomme med denne teknikken.

Fig. 3. Celsus operasjon av rekonstruksjon av prepuce. (A) Penis degloved via en perifer base snitt, for å dekke glans penis. Legg merke til den eksponerte proksimale penisakselen og den distale suturen for å hindre at huden trekkes tilbake. (b) Tverrsnitt som viser degloved penis med skafthuden og dartos trukket fremover og suturert distalt på plass.

Modifikasjoner av Den opprinnelige Celsus-teknikken ble beskrevet århundrer senere. Den første slike modifikasjonen ble detaljert Av Penn . Penn først degloved penis på samme måte som Celsus rekonstruksjon av prepuce. I tillegg, han plassert en unmeshed split-tykkelse hud pode til denuded området av den proksimale penile aksel. (Fig 4a). Dermed bemerket han gunstigere kosmetiske resultater . I vår omfattende erfaring med hudtransplantasjon av penis, foreslår vi at hudtransplantatet sutureres på plass til penisakselen mens det er under strekk for å tillate ereksjoner etter podning. For å immoblize pode vi ofte plassere lange silke suturer på margene og knytte dem sammen over en ikke-adherent dressing (F. Eks Xeroform) etterfulgt av en styrke av mineralolje-gjennomvåt bomull batting (Fig. 4b). For ytterligere å immobilisere penis i vertikal stilling plasserer vi et plasthus (f.eks. en liter plastsaltflaske med toppen kuttet av) rundt bolsteren (Fig. 4c). En annen modifikasjon av Celsus ble senere beskrevet Av Goodwin . Per Celsus, en perifer snitt ble gjort i penile base huden å deglove penis og å flytte huden distalt til hele glans penis var dekket. Dess, Goodwin gjort flere små tverrgående snitt på det distale aspektet av neoprepuce, og deretter sydd dem lukket i lengderetningen, slik som å begrense den distale aspektet av den nye prepuce. For å holde huden trukket over glans, trekk suturer ble deretter plassert på kantene av neo-prepuce. I stedet for å forlate denuded proksimale akselen for å granulere inn, ble penis begravet i en grunne tunnel av skrotalhuden. Etter 2-3 måneder scrotal huden ble tubularized rundt penis og pungen stengt primært. Dessverre, som scrotal huden er hår-bærende, skaper denne metoden vanligvis en hårete penile aksel som er tydelig ikke kosmetisk.

Fig. 4. Modifisert rekonstruksjon av prepuce (Etter Penn)). (a) Split-tykkelse hud pode til penis akselen. (B) Lange silke suturer bundet over en styrke av bomullsvatt. (c) plasthus for å holde penis og hudtransplantasjon immobile.

for å konvertere Goodwin-modifikasjonen av Celsus rekonstruksjon av prepuce til en en-trinns prosedyre, beskrev Lynch og Pryor å dekke den denuderte proksimale penisakselen med en pediculed øyeskrotal klaff. Deres scrotal hud klaff ble utviklet fra midten av pungen og basert på en vaskularisert pedicle av dartos. Den langsgående fasciokutane klaffen ble deretter rotert 90° på blodtilførselen for å dekke den proksimale penis. Kantene på skrotdefekten sutureres deretter lukket. Som den fremre, midtlinjen aspekt av pungen er ofte hår-bærende, scrotal klaff vil trolig skape en hårete proksimale penis. For å unngå dette, foreslår vi at den fremre pungen nøye depileres og revurderes uker før slik forventet neo-preputial kirurgi.

prepuce restaurering under Nazitiden

praksisen med uomskårne hadde en oppblomstring under Andre Verdenskrig . Fordi omskjæring ble sjelden praktisert blant Noen Europeisk etnisk gruppe med Unntak Av Jøder, blir omskåret var en fysisk egenskap som kan avsløre og identifisere En Jøde. I Nazi-okkuperte Polen er det rapporter om Flere Warszawa-leger som hadde opptatt praksis ved å utføre kirurgi for å gjenopprette prepuce. Hvilke typer operasjoner som ble utført, samt resultatene og suksessen til slike operasjoner er uklare. Dessverre kan vi anta at disse desperate menneskene bare ble utnyttet og sannsynligvis disfigured. The wartime memoir Of Solomon Perel, senere gjenstand for en prisbelønt film, detaljer Perel erfaringer under Andre Verdenskrig som en foreldreløs polsk Jøde som gikk seg av som etnisk tysk. På En Hitlerjugend militærskole ble han ironisk nok ofte rost som En Modell Arisk. Men da han ble omskåret, fryktet han stadig å bli oppdaget Som Jøde; han var forsiktig med å være naken foran andre. På et tidspunkt forsøkte han å skape en forhud ved å sy sin penisaksel hud rundt glanspenis. Som forventet hans forsøk på prepuce restaurering var mislykket. Som Perel, mange Andre Jøder også forsøkt preputial restaurering; det er tvilsomt at mange, om noen, var vellykket.

Andre metoder for preputial restaurering

Bortsett fra judeum pondum, er det andre anekdotiske rapporter om pasienter som bruker langsiktig trekkraft for å strekke penisskafthuden for å dekke glans. Goodwin foreslår bruk av en vevsekspander for å oppnå ekstra penisakselhud. En slik vevsekspander må være ringformet, ha et stivt indre lag og et vev-ekspanderende ytre lag. Et stivt indre lag er nødvendig slik at penis ikke blir komprimert under insufflation av expanderen. Ringdiameteren må skreddersys til hver pasients penile omkrets. Den ringformede vev ekspander kan lett plasseres rundt penis og under skaftet huden gjennom en subkoronal degloving snitt. I løpet av de følgende ukene penile akselen huden kan strekkes til tilstrekkelig redundans at en relativt normal vises prepuce kunne oppnås.

Fig. 5. Sirkulær fascial klaff og hud pode neo-prepuce. (a) Mobilisering av pedicle Av Buck ‘ s bascia foldet på seg selv og deretter dekket med en unmeshed hudtransplantasjon på begge overflater. (b) Tverrsnitt av Bucks fascia foldet på seg selv og deretter dekket med en unmeshed hudtransplantasjon på begge overflater. (c) Hud pode sutureres på plass. Legg merke til de lange silke suturer plassert i hjørnene for å binde over en bomull styrke.

Andre potensielle metoder for prepuce rekonstruksjon kan bruke enten en fascial eller en fasiokutan sirkulær penile klaff. Begge klaffene er fra distal penis og basert på den svært vaskulære pedicle Av Buck fascia. Fascial klaff og neo-prepuce utvikling er vist I Fig. 5. Et snitt er gjort på forrige omskjæring linjen helt rundt pneis, strekker seg gjennom dartos og Buck fascia tilbake til bunnen av penis. Den utviklede pedicle Av Buck ‘ fascia foldes deretter innover og på seg selv i sitt distale aspekt. Det doble laget av fascia er laget så bredt som glanspenis. Pedicle er så avansert distalt for å dekke hele glans og sutureres på plass. En split-tykkelse hud pode blir deretter høstet fra det indre aspektet av låret på vanlig måte. Hudtransplantatet er ikke meshed, plassert på det indre og ytre aspektet av sengen av foldet Bucks fascia, og deretter suges på plass med absorberbare suturer. Ikke-klebende styrke bandasjer Av Xeroform, etterfulgt av mineralolje-gjennomvåt bomull batting er plassert på ytre og indre aspekt av neo-prepuce og sikret på plass med tidligere plassert silke opphold suturer på kantene (Fig 5c). Hudtransplantatet holdes immobisert i 5 dager og deretter fjernes dressingene. Pasienten blir deretter bedt om å dusje to ganger daglig og lufttørke hudtransplantatet.

Fig. 6. Den sirkulære fasciocutaneous klaff og hud pode neo-prepuce. (A) Island klaff av penile hud basert på en pedicle Av Buck fascia. (B) Fri hud pode til den eksponerte overflaten Av Buck ‘ fasia pedicle. (c) Tverrsnitt av huden øya klaff på innsiden og den frie hud pode på utsiden overflater av neo-prepuce.

for å utvikle en neo-prepuce med en sirkulær fasciocutan penile klaff, vi først utvikle klaffen som beskrevet Av McAninch . Metodene for slik preputial restaurering er illustrert I Fig. 6. Huden klaff er gjort bred nok tilsvarer lengden av glans penis klaffen er ikke delt i den ventrale midtlinjen. I stedet holdes den sirkulær, brettet innover og på seg selv, og deretter sutureres på plass ved subkorona med absorberbare suturer. En split-tykkelse hud pode blir deretter høstet fra det indre aspektet av låret som vanlig. Den unmeshed gratis pode blir deretter plassert på det ytre aspektet av den eksponerte Buck fascia og sutureres på plass. Styrke dressinger er plassert og pode forvaltes som beskrevet ovenfor. Ovennevnte to metoder skal kunne skape en hårløs, funksjonelt vellykket og kosmetisk akseptabel neo-prepuce.Det er også viktig å innse at som en kosmetisk operasjon har preputial restaurering mange tilknyttede psykiske problemer. De fleste av mennene har hatt en livslang opptatthet med omskjæring, mange er homoseksuelle og med snerpete syn på seksualitet . Før du foretar preputial restaurering kirurgi, er det viktig å nøye råd pasienten om potensielle komplikasjoner, kosmetiske resultater og uvanlig art av operasjonen. Videre er det viktig at pasienter med underliggende psykiatriske tilstander er urealistiske forventninger, spesielt for endringer i deres mellommenneskelige forhold eller psyke, henvises til psykiatrisk konsultasjon . Samlet sett er kirurgiske metoder for restaurering av prepuce ikke standard, og rapporter i litteraturen er primært anekdotiske, med dårlig dokumentert oppfølging.

1. Rubin JP. Celsus ‘ decircumcision-operasjon. Urologi 1980; 16: 121-4
2. Schneider T. Omskjæring og Forhud. S Afr Med J 1976; 50: 556-8
3. Smallwood EM. Loven Til Hadrian og Antoninus Pius mot omskjæring. Latomus 1959: 18: 334
4. Penn J. Penile reform. Br J Plast Surg 1963: 16: 287-8
5. Goodwin VI. Uomskåret: en teknikk for plast rekonstruksjon av en prepuce etter omskjæring. J Urol 1990; 144: 1203-5
6. Lynch MJ, Pryor JP. Uomskåret: en en-trinns prosedyre. Br J Urol 1993; 72: 257-8
7. Levin S. Omskjæring og Forhud. S Afr Med J 1976: 50: 913
8. Perel S. Europa, Europa. John Wiley og Sons. 1997: 256
9. McAninch JW. Rekonstruksjon av omfattende urinrørstrikturer: Sirkulær fasciocutan penile klaff. J Urol 1993; 149: 488-91
10. Mohl PC, Adams R, Greer DM, Sheley KA. Prepuce restaurering seekers: Psykiatriske aspekter. Arch Sex Behav 1981; 10: 383-93

Forfattere

S. B. Brandes, MD, Klinisk Instruktør
Jw McAninch, MD, Professor og Nestleder