Klinisk effekt av ferskfryst plasma sammenlignet med koagulasjonsfaktorkonsentrater for behandling av koagulopati hos pasienter med massiv blødning

Perioperativ indikasjon for koagulasjonsfaktortilskudd

Kirurgi og massive traumer er ofte forbundet med signifikant forstyrrelse av hemostatisk kapasitet forårsaket av tap, forbruk, endogen hemming (via protein C-banen), fortynning av koagulasjonsfaktorer og økt koagulasjonsfaktorbrudd (fibrinolyse). Hemostatisk behandling hos pasienter uten eksisterende hemostatiske lidelser har som mål å erstatte nøkkelkomponenter (koagulasjonsfaktorer og andre blodkomponenter) ved transfusjon av allogene blodprodukter, inkludert ferskfryst plasma (FFP), blodplatekonsentrat( PC), røde blodlegemer (RBC) og i noen land kryoprecipitat-eller koagulasjonsfaktorkonsentrater. Vanligvis er det ikke en profylaktisk administrering av koagulasjonsfaktorer til supranormale nivåer, men snarere en korreksjon av kritisk redusert koagulasjonsfaktoraktivitet eller nivåer.1 Koagulopati må løses raskt for å forhindre en forverrende blodig ond syklus som fører til massiv blødning og massiv transfusjon.1,2 I notatet er fibrinogen den første koagulasjonsfaktoren som faller til et suboptimalt nivå tidlig under blødning og fortynnings koagulopati; fibrinogentilskudd anbefales derfor tidlig hos pasienter med relevant blødning for å opprettholde plasmafibrinogennivåer over 1,5-2,0 g / L. 1 Koagulasjonsfaktorer som kreves for trombingenerering, faller til suboptimale nivåer sent; protrombinkomplekstilskudd anbefales derfor ikke som førstelinjebehandling hos blødende pasienter.Ffp Inneholder vanligvis 2,0 g/L fibrinogen (tilsvarende 0,6 g i en 300 ml enhet), så vel som andre pro – og antikoagulerende faktorer som finnes i plasma, akuttfaseproteiner (cytokiner), elektrolytter, immunglobuliner og albumin. Konsentrasjoner er heterogene avhengig av donor og metode for forberedelse.Pasteurisert og lyofilisert humant fibrinogenkonsentrat rekonstitueres vanligvis i 50 ml sterilt vann til en endelig konsentrasjon på 20 g / L (10 ganger høyere sluttkonsentrasjon enn FFP). Hvert hetteglass med fibrinogenkonsentrat inneholder omtrent 1,0 g fibrinogen, så vel som albumin, l-argininhydroklorid, natriumklorid og natriumcitrat. Den konsentrerte dosen av fibrinogen fra fibrinogenkonsentrat kan være å foretrekke fremfor FFP for å gjenopprette plasmafibrinogennivåer på grunn av rask tilgjengelighet (ingen tining), redusert volum (raskere infusjonstider) og økt sikkerhet, og har nylig blitt foreslått å være mer effektiv enn administrasjon av FFP.3

Protrombinkomplekskonsentrater (PCC) inneholder koagulasjonsfaktorer II, VII, IX og X i konsentrasjoner avhengig av produksjonsprosessen, men høyere enn I FFP. VED perioperativ blødning BRUKES IKKE pcc som inneholder aktiverte koagulasjonsfaktorer (faktor åtte omgåelsesaktivitet) rutinemessig.

Klinisk rutine til tross for dårlig effekt

Klinisk bruk av FFP i komponentterapi har økt de siste fire tiårene. Rapporter om suksessen til høy ffp: RBC-forhold kan være ansvarlig for noe av denne økningen. Fordelene ved enhver intervensjon bør oppveie risikoen: FFP har vært assosiert med økt risiko for sykelighet og dødelighet.4 dokumentasjonen som støtter effekten AV FFP i den perioperative innstillingen eller riktig dosering i den massive transfusjonsinnstillingen er blitt stilt spørsmål 3, 5: Tidligere systematiske oversikter konkluderte med at effekten AV FFP var inkonsekvent på tvers av alle vurderte utfall. SAMLET sett viste FFP en positiv effekt for 28% og en negativ effekt for 22% av resultatene. Det var begrenset holdepunkter for at FFP reduserte mortaliteten: 50% av utfallene assosierte FFP med redusert mortalitet (typisk traumer/massiv blødning), mens 20% var assosiert med økt mortalitet (typisk kirurgisk/ikke-massiv blødning). Dokumentasjonen for effekten av fibrinogenkonsentrat var konsekvent positiv, uten at det ble rapportert om negative effekter. Ved sammenligning AV ffp mot fibrinogenkonsentrat var sistnevnte overlegen for >50% av utfallene når det gjelder å redusere blodtap, allogen transfusjonskrav, lengde på intensivavdeling og sykehusopphold og økende plasmafibrinogennivåer. En Cochrane-gjennomgang vurderte bruken av fibrinogenkonsentrat hos blødende pasienter med konklusjonen om at det ser ut til å redusere transfusjonskravene, men videre studier er berettiget til å demonstrere skader og fordeler.6 det skal imidlertid bemerkes at det for øyeblikket ikke er bevis for at andre behandlinger, som terapeutisk plasma eller kryoprecipitat, er sikrere eller mer effektive ved ervervet blødning.

Klinisk effekt av FFP er dårligere ENN PCC, f. eks. i det kliniske scenariet for warfarin reversering.1 Bevis mangler sammenligning av effekten AV FFP versus PCC i å gjenopprette trombingenerering hvis redusert i massiv blødning. Det finnes for tiden ingen faktorkonsentrater tilgjengelig, f. eks.for koagulasjonsfaktor V, XI. etter massiv transfusjon kan erstatning av disse enzymene bare oppnås ved ffp-transfusjon.7,8

konklusjonen kan være som følger: vekten av bevis synes ikke å støtte den kliniske effekten AV FFP for kirurgiske/massive traumepasienter, og antyder at det kan være skadelig. I henhold til evidensbasert medisinmetodikk vil det være rasjonelt å anbefale AT FFP ikke skal brukes utenfor kliniske studier for fibrinogen-og protombinkomplekssubstitusjon inntil ytterligere data viser anvendelighet av plasma for å behandle koagulopati hos blødende pasienter. For tiden pågår 4 randomiserte kontrollerte studier som undersøker effekt og sikkerhet av terapeutisk plasma sammenlignet med andre tilgjengelige valg av hemostatisk behandling for fibrinogentilskudd.

Volum terapi i alvorlig blødning

Massive transfusjon ratio-drevet protokoller levere per hver kombinasjon av 1 enhet AV FFP, RBC og PC om 600mL. Rekonstituering av disse 3 allogene blodproduktene fører til fortynning av erytrocytter, blodplater og fibrinogenivåer9; adekvat og rettidig korreksjon av koagulopati er ikke mulig. Absolutt hypovolemi på grunn av blodtap er ikke en anbefalt indikasjon for FFP8.1 De Europeiske traumeretningslinjene anbefaler at plasmatransfusjon unngås hos pasienter Uten betydelig blødning (Grad 1b), uavhengig av hypovolemi.10 Nylige data om gunstige effekter AV FFP på glykoksyxen mangler hode-til-hode-sammenligning med albumin og syntetisk kolloidal oppløsning som også har vist seg å beskytte endotelforingen.Kostnadseffektivitet av en FFP ratio-drevet transfusjonsprotokoll er ikke undersøkt ennå.1 Implementering av overvåkingsstyrte målrettede styringsalgoritmer som primært bruker koagulasjonsfaktorkonsentrater og samtidig unngår allogene blodprodukter, inkludert FFP, kan redusere kostnadene ved traumer, hjertekirurgi og levertransplantasjon.1 Bemerkelsesverdig, de totale kostnadene har blitt funnet å bli redusert til tross for høyere direkte kostnader for koagulasjonsfaktorkonsentrater og viskoelastiske tester.Det er en mangel på bevis av høy kvalitet som rapporterer den kliniske effekten AV FFP i en perioperativ eller massiv traumeinnstilling, til tross for den lange perioden av bruken. Kontrollerte studier med robuste blindings-og randomiseringsprosedyrer er berettiget.

FOR TIDEN er FFP overutnyttet, ffp misbrukes for volumutskifting, tilstrekkelige laboratorieparametere for å vurdere indikasjonen for hemostatisk terapi er underutnyttet (f. eks. fibrinogennivå eller fibrinogenpolymerisering; trombingenereringspotensial), uønskede utfall og skader relatert til plasmatransfusjon overvåkes ikke og ignoreres.

en individualisert, rasjonell plasmatransfusjonsatferd med nøye overvåking av indikasjon, effekt (f. eks. laboratorieparametere før og etter transfusjon), samt bivirkninger kan bidra til å forbedre kvaliteten på omsorg og pasientsikkerhet.

Endelige anbefalinger om når plasma skal brukes og når koagulasjonsfaktorkonsentrater oppsummeres i tabellen.

Conflicts of interest

SKL has received travel reimbursement and speakers fees for lecturing from Biotest, Octapharma, Baxter and CSL Behring; reise refusjon og honoraria for rådgivning På En Biotest advisory board; og ubegrenset utdanningsstipend for e-læringsplattform, ‘perioperative bleeding’, FRA CSL Behring blant andre.