Medisinering bruk for astma

Miles Weinberger, MD
Professor I Pediatri
Allergi, Immunologi og Lunge

Medisiner for astma bør sees i to brede funksjonelle kategorier:

• Intervensjonstiltak – de medisiner som brukes til å stoppe akutte symptomer på astma
• vedlikeholdstiltak – de medisiner som brukes til å forebygge symptomer oppstår. Vedlikeholdsmedisiner forhindrer imidlertid ikke akutt medisinsk behandling eller sykehusinnleggelser fra akutte eksacerbasjoner av astma, og er derfor ikke rutinemessig for de pasientene hvis astma er begrenset til intermitterende viral luftveisinfeksjonsinducerte eksacerbasjoner, som er vanligst blant førskolebarn. Tidlig bruk av intervensjonstiltak er avgjørende for de akutte eksacerbasjonene.

alle pasienter med astma krever tilgjengeligheten av intervensjonstiltak. Bare pasienter med kronisk astma eller lengre perioder med vedvarende symptomer eller luftveisobstruksjon krever vedlikeholdsmedisin. Imidlertid er ingen sikker vedlikeholdsmedisin pålitelig effektiv for å forhindre alle akutte eksacerbasjoner, spesielt de som utløses av virale luftveisinfeksjoner. Pasienter som bare har intermitterende astma utløst av virale luftveisinfeksjoner, vil sannsynligvis ikke ha nytte av vedlikeholdsmedisin på disse tider.

Hvilke tiltak er mest effektive?

det er to kategorier medisiner som, når de brukes riktig, gir svært effektiv intervensjon:

• Inhalerte bronkodilatatorer-disse slapper raskt av spasmen av bronkial glatt muskel som begrenser luftveien og skaper hindring for luftstrømmen.
• anti-inflammatorisk kortikosteroid medisiner tatt av munnen eller, om nødvendig, ved injeksjon-disse redusere mucosal ødem og stoppe slimete sekret som hindrer luftveiene.

de mest effektive initielle intervensjonstiltakene er inhalerte bronkodilatatorer av legemiddelklassen kjent som beta-2-agonister. Den vanligste av disse er albuterol (kjent som salbutamol utenfor Usa). Det kan leveres av ulike forstøverinnretninger og målte doseinhalatorer. Pirbuterol er nært knyttet til albuterol og er terapeutisk ekvivalent; den er tilgjengelig som en målt dose enhet som leverer medisinen automatisk ved innånding (merkenavnet Er Maxair Autohaler). Det er flere andre tilgjengelige i denne familien, men er mindre vanlig og har ingen fordel over albuterol og pirbuterol. Så effektive som disse midlene er for lindring av akutte symptomer, gir de ingen verdi som rutinemessig planlagt medisinering.

Albuterol og andre beta-2-agonister er også tilgjengelige i tabletter og sirup til oral administrasjon. Imidlertid er de mye mindre effektive ved den ruten og har flere bivirkninger. En annen inhalert bronkodilator som ikke er relatert til beta – 2-agonistene, er ipratropium (Atrovent). Det er tilgjengelig som en forstøver løsning eller dosert dose inhalator. Det har ingen rutinemessig rolle i poliklinisk behandling av astma, men kan være av verdi ved aerosal i beredskapsinnstillingen når det er alvorlig luftveisobstruksjon som reagerer utilstrekkelig på albuterol aerosol.

ADVARSEL: den største faren ved overforbruk av inhalerte bronkodilatatorer for intervensjon skyldes deres hurtige, men ofte forbigående effekt. Dette kan resultere i forsinket gjenkjenning og progresjon av den inflammatoriske komponenten av luftveisobstruksjon fra astma. De inhalerte bronkodilatatorene lindrer kun luftveis innsnevring fra spasmer av bronkial glatt muskel. En kort kur med orale kortikosteroider kan være nødvendig for pasienter som har progressive eller lengre perioder med astmatiske symptomer som følge av luftveisbetennelse. Kortikosteroider virker imidlertid sakte, så det er viktig å gjenkjenne så tidlig som mulig når denne inhalatoren er ufullstendig effektiv, noe som tyder på at betennelse i tillegg til bronkospasme er tilstede, og at orale kortikosteroider kan være nødvendig for å forhindre akuttbehandling eller sykehusinnleggelse. Mens gjentatt inhalator er hensiktsmessig hvis en første bruk er ufullstendig effektiv, krever behovet for en tredje bruk i en 4 timers periode for gjentatte symptomer eller gjentatt bruk med avtagende effektivitetsperioder en rask samtale til legen din for ytterligere råd.

når responsen på inhalert beta-2-agonist bronkodilatorer er ufullstendig, er luftveisbetennelse generelt en viktig bidragsyter til luftveisobstruksjon, og en anti-inflammatorisk kortikosteroid medisiner er nødvendig. Den orale ruten er mest effektiv for å reversere den akutte inflammatoriske prosessen som forårsaker bronkodilator sub-respons. De vanligste medisinene i denne klassen som brukes er prednison, prednisolon, metylprednisolon og dexamethason. Høye doser i korte perioder (5-10 dager) er trygge og svært effektive for å reversere luftveisobstruksjon. Hvis det brukes tidlig nok ved tilstrekkelige doser, forhindrer denne strategien progresjon av astmatiske symptomer og unngår behovet for akutt medisinsk behandling eller sykehusinnleggelse. Mens høye doser er generelt godt tolerert for denne perioden, noen mennesker (ca 10%) opplever irritabilitet og andre mindre bivirkninger etter den første dagen eller to. Redusere dosen på den tiden til en gang daglig om morgenen eliminerer vanligvis disse bivirkningene. Metylprednisolon ser ut til å være mindre sannsynlig å forårsake slike bivirkninger. Prednisolon er tilgjengelig som flytende formuleringer. Orapred Og et generisk preparat Fra Morton Grove Pharmaceuticals på 3 mg / ml er de beste smaker og mest praktiske av disse flytende medisinene, som alltid er dyrere enn deres sammenlignbare faste doseringsformer og sikkert messier. Barn kan ofte bli lært å svelge faste doseringsformer uten å tygge (du vil ikke tygge en prednison eller metylprednisolon tablett-de er veldig bittere). Tross alt har de alle svelget tyggegummi eller matpartikler større enn en tablett på den tiden. En vellykket teknikk er å bruke et ikke-truende produkt som M&Ms Eller jelly beans og fortelle Dem at for hver de svelger hele, får de tygge de neste to. De fleste fanger på ganske raskt. For å sikre at et lite barn ikke får smaken av prednison mens du svelger tabletten (som vil være en potensiell avkjøring til fremtidige forsøk), kan klare gelatinkapsler fås fra apotek og tabletten plasseres i den (bryter tabletten i halv om nødvendig, slik at den passer). Den tradisjonelle praksisen til mange leger med å bruke avsmalnende doser er irrasjonell og uforenlig med kontrollerte kliniske studier i medisinsk litteratur. Den beste praksis er å fortsette en høy dose til symptomene er borte og deretter avbryte. Hvis forbedring ikke har utvetydig skjedd med 5 dager, eller hvis det ikke er fullstendig fravær av symptomer med 7-10 dager, er det nødvendig med ytterligere medisinsk vurdering.

mens antiinflammatoriske kortikosteroidmedikamenter er tilgjengelige for innånding og oral administrasjon, er inhalasjonsveien ikke optimalt effektiv for behandling av akutte symptomer. Den orale eller injiserbare ruten er derfor foretrukket for intervensjon når akutte eksacerbasjoner av astmatiske symptomer oppstår. Den inhalerte ruten er best reservert for vedlikeholdsmedisin av kronisk astma med vedvarende symptomer. Injeksjoner av kortikosteroider er ikke mer effektive enn oral administrasjon med mindre oral medisinering ikke kan gis eller ikke beholdes.

hva er valgene for vedlikeholdsmedisin for å forhindre symptomer hos pasienter identifisert som å ha et kronisk eller utvidet sesongmønster av symptomer? Vedlikeholdsmedisin er indisert som et forebyggende tiltak for pasienter som har kontinuerlige eller ofte gjentatte symptomer på astma. Disse pasientene har astmatiske symptomer som raskt kommer tilbake selv etter å ha blitt fullstendig ryddet med kraftige intervensjonstiltak. Siden vedlikeholdsmedisin kan være nødvendig på lang sikt, er sikkerhet og bekvemmelighet viktige hensyn. Generelt er det nok alternativer for å unngå bivirkninger fra medisinen, og eventuelle mistenkte bivirkninger bør diskuteres med legen din. Hvert alternativ har sine egne fordeler og ulemper. Vedlikeholdsmedisinering må systematisk bestemmes for hver pasient. Ikke mer bør brukes enn det som er nødvendig for å kontrollere astma. En enkelt vedlikeholdsmedisin er ofte tilstrekkelig. To medisiner bør bare brukes hvis de to gir en fordel over en. Mer enn to vedlikeholdsmedisiner for astma er noen ganger berettiget for pasienter med alvorlig astma. Intervensjonstiltak må fortsatt være tilgjengelige for gjennombruddssymptomer. Ingen vedlikeholdsmedisiner forhindrer pålitelig alle akutte eksacerbasjoner, spesielt de som utløses av virale luftveisinfeksjoner.
for pasienter som krever langsiktige vedlikeholdsmedisiner, bør det tas hensyn til behandlingstiltak som ikke involverer medisinering. Noen pasienter har sine astmatiske symptomer redusert med miljøtiltak. Mens noen miljøeksponeringer som sigarettrøyk og vedovner er vanlige irritanter som kan forverre astma hos mange pasienter, involverer andre allergiske reaksjoner på stoffer som ellers er ufarlige for ikke-allergiske mennesker. Identifisering av allergi som årsak til astma krever evaluering av en lege kunnskapsrik om miljø allergener som vil gjennomgå medisinsk historie av symptomer og utføre tester for å identifisere allergisk antistoff mot miljø allergener. I noen tilfeller kan bruk av allergivaksinering anses som et forsøk på å redusere følsomheten for inhalasjons allergener dømt viktig i å utløse astma.når vedlikeholdstiltak som kontrollerer astma er bestemt, bidrar gjentatt revurdering med jevne mellomrom til å sikre fortsatt sikkerhet og effektivitet av behandlingen i tillegg til å vurdere fortsatt tilstrekkelighet og / eller behov for medisinering. Inhalerte kortikosteroider Inhalerte kortikosteroider Som har en høy grad av lokal styrke ved lave leverte doser har vært tilgjengelig i USA siden 1977 med erfaring andre steder i flere år før det. De er de mest effektive enkeltmedisinene for astma. Disse inkluderer beklometasondipropionat flutikason (Flovent 44, 110 & 220) og budesonid(Pulmicort Turbuhaler og Respules). De inhalerte kortikosteroider har fått en tilstrekkelig sikkerhetsrekord at deres bruk som en innledende vedlikeholdsmedisin for krinisk astma er berettiget. Det er imidlertid noen potensielle bivirkninger som synes å være doserelaterte. Små reduksjoner i vekst er vist, hovedsakelig ved høyere doser (men ukontrollert astma har også potensial til å undertrykke vekst). En svært liten økt risiko for grå stær er sett hos voksne; denne risikoen ser ut til å være relatert til dose og administrasjonsvarighet. Potensielle effekter på benmetabolismen er foreslått fra sensitive biokjemiske studier, men utvikling av osteoporose sett med langvarige daglige orale kortikosteroider er ikke sett. Men siden potensialet for bivirkninger, selv om det er svært lav risiko, rettferdiggjør å bestemme den laveste dosen som gir god kontroll over astma, kan andre medisiner legges til. Disse inkluderer salmeterol (Serevent) og slow-release teofyllin, som når det legges til inhalerte kortikosteroider gir større fordel enn å øke dosen av inhalerte kortikosteroider.Et kombinasjonsprodukt som inneholder et inhalert kortikosteroid (flutikason) og salmeterol markedsføres med tre alternative konsentrasjoner av flutikason, hver med standarddosen salmeterol (Advair 100, 250 og 500). Montelukast (Singulair) gir også en viss grad av ekstra fordel når det legges til et inhalert kortikosteroid. Orale kortikosteroider Har Blitt brukt I over 30 år Som vedlikeholdsmedisiner for astma og andre kortikosteroid-responsive sykdommer. Formålet med den alternative morgenplanen var en strategi for å bruke effekten av orale kortikosteroider for å undertrykke sykdommen, samtidig som man unngår de velkjente og potensielt alvorlige bivirkningene av langsiktige daglige orale kortikosteroider. Mens de fleste pasienter ikke opplever gjenkjennelige bivirkninger fra alternative orale kortikosteroider om morgenen, har de generelt blitt brukt til astma i kombinasjon med teofyllin for å oppnå maksimal klinisk effekt ved doser på 20 til 40 mg annenhver morgen. De er enklere å bruke og billigere enn inhalerte kortikosteroider, men noen pasienter får vekt ved bruk på grunn av appetittstimulering. Inhalerte kortikosteroider er generelt mer effektive enn alternative morgen orale steroider og forårsaker sjelden vektøkning. Imidlertid krever de hyppigere administrasjon, koster mer, noen ganger forårsaker heshet og trøst, en mindre soppinfeksjon i munnen, og blir oftere ikke tatt så regelmessig som foreskrevet. Teofyllin Teofyllin administreres som en oral slow release kapsel eller tablett som krever bare to ganger daglig administrasjon. Denne medisinen hadde vært den mest brukte vedlikeholdsmedisinen for astma i USA i mange år før utstrakt bruk av inhalerte kortikosteroider de siste årene, og det har fortsatt en høy grad av effekt som et innledende middel eller når det legges til inhalerte eller alternative morgen orale kortikosteroider. Kombinasjonen av teofyllin og lavdose inhalert kortikosteroid er mer effektiv enn en høyere dose inhalert kortikosteroid alene. Den generiske kapselen Fra Inwood Laboratories kan åpnes, og innholdet kan strykes på en skje med mat til små barn. Mange pasienter ser ut til å ta en oral medisin som teofyllin mer regelmessig enn en inhalert vedlikeholdsmedisin. Bare en morgen og kveld dose er nødvendig. Dosen må imidlertid justeres individuelt basert på en blodprøve for å sikre effektivitet og sikkerhet. Langtidsvirkende inhalert beta-2-agonist bronkodilatatorer Langtidsvirkende inhalert beta – 2-agonist bronkodilatatorer som salmeterol (Serevent) og formoterol er kjemisk relatert til intervensjons bronkodilatatorer som albuterol og pirbuterol, men kan vare i 12 timer. De er ikke en erstatning for albuterol eller pirbuterol for akutte symptomer, men er ment som daglig vedlikeholdsbehandling i stedet for som intervensjon for akutte symptomer. Vanligvis ikke anbefalt som innledende behandling, deres primære rolle er som additiv terapi til inhalerte kortikosteroider. Kombinasjonsprodukter, Advair og Symbicort, gir en praktisk måte å gi de to medisinene i en enkelt inhalator. Å legge til en langtidsvirkende bronkodilator eller teofyllin til lave doser av inhalert kortikosteroid er generelt mer effektivt enn høyere doser av inhalert corticosteriod alene. Imidlertid er det sporadiske pasienter for hvem disse medisinene kan gjøre astma vanskeligere å kontrollere med redusert respons på intervensjonsinhalatoren som brukes til akutte symptomer. Forverring av astma ved bruk av salmeterol eller formoterol bør omgående diskuteres med forskrivende lege. Leukotrien Leukotrien modifikatorer inkluderer en medisin, zileutin (Zyflo) som reduserer produksjonen av en leukotrien, et stoff som er en av mediatorene av betennelse i astma, og to medisiner som motvirker aktiviteten til den leukotrien, zafirlukast (Accolate) og montelukast (Singulair). Zileutin krever 4 ganger daglig administrasjon og har vært assosiert med leveravvik; det har derfor liten generell appell. Zafirlukast er en to ganger daglig medisinering som generelt er ganske fri for bivirkninger, men har noe potensial for visse legemiddelinteraksjoner og har vært forbundet med en sjelden, men alvorlig lidelse kalt Churg Strauss syndrom, men medisinen er ikke fastslått som årsak. Den vanligste teorien om Forekomsten Av Churg Strauss Syndrom hos pasienter som tar leukotrienantagonister er at dette er rett og slett blir avslørt som pasienter trekkes tilbake fra sin tidligere dose av orale kortikosteroider brukes for det som ble antatt å være astma, men var faktisk undertrykker symptomer og tegn På Churg Strauss syndrom. Montelukast (Singulair) er for tiden den mest brukte medisinen i denne klassen. Det er en beskjeden effektiv medisinering som kan være tilstrekkelig for noen pasienter med relativt mild astma. Cromolyn (Intal) Cromolyn Og en relatert medisin med lignende effekt, nedocromil (Tilade) er inhalerte medisiner som er relativt svakt potente, krever flere daglige administrasjon, og har liten eller ingen additiv effekt med andre medisiner. De virker ved å forhindre frigjøring av noen mediatorer av astmatisk respons. Deres primære fortrinn er en nesten fullstendig mangel på alvorlige bivirkninger, selv med overdose. I motsetning til inhalerte bronkodilatatorer har cromolyn og nedocromil ingen umiddelbar effekt og lindrer ikke akutte symptomer. Selv om det er potensielt effektivt for mange pasienter med mild kronisk astma, ser de ikke ut til å være mer effektive enn montelukast, en gang daglig oral medisinering, og mindre effektiv enn teofyllin eller inhalerte kortikosteroider. Ketotifen Ketotifen Er en oral medisin med antihistaminiske effekter som også er rapportert å ha noen av effektene av cromolyn eller nedocromil. Mens populær andre steder, studier om dens effekt for astma har vært unimpressive, og det har ikke blitt tilgjengelig I USA Omalizumab (Xolair) Omalizumab Er et humanisert monoklonalt antistoff mot immunglobulin E (IgE), det allergiske antistoffet som kan forårsake allergenindusert astma fra luftbårne stoffer som pollen, mugg, støvmidd og dyr dander. Gitt som en injeksjon hver 2-4 uker (avhengig av dosen bestemt av kroppsvekt og det totale IgE-nivået målt i en blodprøve), har denne svært dyre medisinen potensial til nesten å eliminere det allergiske antistoffet og dermed forhindre at allergisk antistoff forårsaker astma. Graden av nytte Av Xolair er sannsynlig å forholde seg til i hvilken grad allergi bidrar til individets astma. Siden astma er en multifaktoriell sykdom, varierer i hvilken grad allergi bidrar til astma fra ingen i noen til en viktig komponent av sykdommen hos andre.