Medisinsk Behandling Av Dialysepasienten: Kognitiv Funksjon, Depresjon og Psykososial Tilpasning

har denne dialysepasienten delirium, demens eller depresjon?

• Delirium Er en akutt forvirringstilstand preget av en nylig utbrudd av svingende bevissthet, nedsatt hukommelse og oppmerksomhet og uorganisert tenkning som kan tilskrives en medisinsk tilstand, en forgiftning eller bivirkninger av medisiner (Tabell I). Hos dialysepasienter kan delirium også skyldes retensjon av uremiske oppløsninger (uremisk encefalopati) eller ved hjerneødem under dialyse (dialysedysekvilibrium).Demens Er en kronisk forvirringstilstand preget av nedsatt hukommelse og minst ett annet kognitivt domene, som språk, orientering, resonnement eller utøvende funksjon. Nedsatt kognitiv funksjon må representere en nedgang fra pasientens baseline nivå av kognitiv funksjon og må være alvorlig nok til å forstyrre daglige aktiviteter og uavhengighet. Mild kognitiv svekkelse er den vanligste terminologien som brukes til å beskrive kronisk kognitiv svekkelse utover det som er forbundet med normal aldring, men ikke krysser terskelen for demensdiagnose.Major Depresjon Er et syndrom av deprimert humør eller anhedonia, ofte ledsaget av forstyrrelser i tanker eller neurovegetative eller somatiske symptomer som er tilstede daglig i minst to uker. Dystymi er en kronisk, men mildere depressiv lidelse.

hvilke tester skal utføres?

Hvilke instrumenter kan brukes til å diagnostisere delirium, demens og depresjon hos dialysepasienter?

• Delirium: Forvirringsvurderingsmetoden har en sensitivitet og spesifisitet for deliriumdeteksjon > 90% hos pasienter med sykehus. Nøyaktigheten er ikke evaluert hos dialysepasienter

• Demens: et bredt spekter av screeningtester er tilgjengelige med en rekke administrasjonstider. De fleste er ikke validert hos dialysepasienter. For eksempel har en score på 4 Eller mindre på Seks-element Screener > 90% følsomhet og > 70% spesifisitet for en demensdiagnose i den generelle befolkningen. Mini-Cog kombinere Seks-element Screener Og Klokke Tegning Oppgaven, har tilsvarende høy følsomhet og spesifisitet. Begge testene kan administreres på mindre enn 3 minutter. Screening tester bør følges av klinisk evaluering for å etablere diagnose.

• Depresjon: Flere spørreskjemaer for å screene for depressive symptomer har blitt validert for bruk hos pasienter på dialyse, inkludert Beck Depression Inventory, Centers For Epidemiologic Studies Depression Scale og Patient Health Questionnaire . På grunn av overlapping av somatiske symptomer assosiert med terminal nyresykdom (ESRD) og somatiske symptomer på depresjon, er cut-off nødvendig for en positiv skjerm strengere (dvs. høyere) hos PASIENTER med ESRD.

Screening tester bør følges av klinisk evaluering for å etablere diagnose.

bør det være rutinemessig screening for demens og depresjon hos dialysepasienter?US Preventive Services Task Force (USPSTF) anbefaler screening for depresjon i praksis som har tilgjengelige støttesystemer for å sikre nøyaktig diagnose og effektiv behandling og oppfølging. Basert på den høye forekomsten av depresjon hos dialysepasienter og tilgjengeligheten av sosiale støttetjenester innen de fleste dialyseklinikker, virker det rimelig å screene dialysepasienter for depresjon med et av verktøyene ovenfor. I kontrast HAR USPSTF sagt at det ikke er tilstrekkelig bevis for å anbefale for eller mot demensscreening hos eldre voksne.disse anbefalingene er basert på mellomliggende spesifisitet av de fleste screeninginstrumenter, de ukjente potensielle skadene ved feilaktig merking av pasienter som kognitivt svekket, og beskjeden effekt av narkotikabehandlinger for demens. Det kan imidlertid også være nyttig informasjon fra demensscreening, særlig hos dialysepasienter, siden forekomsten av kognitiv svekkelse er vesentlig høyere enn den generelle befolkningen. Demens screening i denne populasjonen kan være nyttig for modalitet utvalg, styrke compliance, og for forhåndsplanlegging.

Hvilke tester skal utføres for å identifisere den underliggende årsaken(e) til delirium hos en dialysepasient?

Causes of delirium

• Electrolyte disorders – hyponatremia, hypoglycemia, hypercalcemia

• Infections – catheter-related bacteremia, urosepsis, pneumonia, meningitis

• Drug intoxication – illicit drugs, opioids, benzodiazepines, antihistamines, antipsychotics, anticonvulsants, antiemetics, others

• Alcohol or drug withdrawal

• Cerebrovascular disorder – stroke, hypertensive encephalopathy

• Subdural hematoma

• Advanced heart or liver failure

• Uremic encefalopati

• Dialyse dysequilibrium

delirium evaluering

1. Historie og fysisk undersøkelse. Disse er avgjørende for å etablere skarphet av endring i mental status og gi ledetråder om den underliggende etiologien.

2. Laboratorietest. Elektrolytter, fullstendig blodtelling, leverfunksjon, legemiddelskjerm.

3. Omfattende medisinsk gjennomgang. Medisiner er en vanlig årsak eller medvirkende faktor for delirium. Alle reseptbelagte og over disk medisiner bør vurderes.

4. Neuroimaging. Hvis en åpenbar årsak til delirium er identifisert og det ikke foreligger traumer eller fokale nevrologiske tegn, kan rutinemessig neuroimaging ikke være indisert for den første evalueringen, men kan revurderes hvis det ikke er noen forbedring med egnet medisinsk behandling.

5. Andre tester. Elektroencefalogrammet (EEG) kan utelukke anfallsaktivitet. Utover identifisering av anfall, har spesifisiteten TIL EEG for å differensiere uremisk encefalopati fra andre årsaker til delirium ikke blitt grundig studert. Biomarkører inkludert nivåer av blod urea nitrogen (BUN) korrelerer dårlig med uremiske symptomer, inkludert encefalopati. Diagnosen uremisk encefalopati er vanligvis etablert i ettertid. Det bør vurderes hos dialysepasienter med kjent suboptimal levering av dialyse eller andre uremiske symptomer.

Hvilke tester skal utføres for å identifisere den underliggende årsaken til demens hos en dialysepasient?

1. Neuropsykologisk testing. For pasienter som screener positivt, kan mer omfattende nevropsykologisk testing bekrefte diagnosen, indikere alvorlighetsgraden, og i noen tilfeller gi ledetråder om etiologien. Screeningtester kan være mindre følsomme hos høyt utdannede pasienter; i tilfeller der demens kan foreslås av klinisk historie, men screeningtester er negative, kan mer omfattende nevropsykologisk testing være nyttig.

2. Neuroimaging. For den generelle befolkningen anbefaler American Academy Of Neurology rutinemessig strukturell neuroimaging med enten noncontrast computertomografi eller magnetisk resonans imaging i den første evalueringen av demens.

3. Laboratorietesting. American Academy of Neurology anbefaler testing for vitamin B12-mangel og hypothyroidisme. I moderne dialysepasienter er aluminiumforgiftning en sjelden årsak til demens. Testing FOR HIV eller neurosyphyllis kan vurderes hos en pasient med risikofaktorer.

4. Andre tester. Lumbal punktering og hjernebiopsi er ikke rutine, men kan være indisert i visse kliniske innstillinger. Søvnforstyrrelser, inkludert søvnapne, rastløse bensyndrom og periodiske søvnbevegelser, kan være en reversibel årsak til kognitiv svekkelse hos dialysepasienter. Søvnstudier kan være nyttige hos utvalgte pasienter med suggestive symptomer.

Hvilke tester skal utføres hos dialysepasienter som screener positivt for depresjon?

1. Strukturert klinisk intervju for å bekrefte diagnosen.

2. Bestem om sameksisterende psykiatriske lidelser er tilstede, spesielt rusmisbruk og kognitiv svekkelse.

3. Bestem om selvmordstanker er tilstede.

hvordan skal pasienter med delirium, demens eller depresjon behandles?

Delirium

1. Behandle utløsende faktorer.

2. Behandle atferdsmessige symptomer. Farmakologisk terapi for atferdssymptomer er kun indikert når delirium truer pasientsikkerhet eller avbryter essensiell terapi. Haloperidol er det foretrukne middelet, med en vanlig startdose på 0,25 til 0,5 mg to ganger daglig. Atypiske antipsykotiske medisiner, som risperidon, olanzapin og quietapin, har også blitt brukt til dette formålet. På grunn av en mulig risiko for økt dødelighet ved bruk hos pasienter med demens, anbefales kortvarig bruk. Benzodiazepiner, atypiske antipsykotika og noen antidepressiva har også blitt brukt til behandling av delirium, men disse midlene har bivirkninger som gjør dem mindre ønskelige som førstelinjemidler, unntatt ved benzodiazepiner for alkoholabstinens.

3. Forhindre komplikasjoner av delirium. Støttende behandling for å forhindre aspirasjon, dyp venøs trombose og trykksår bør gis hos alle pasienter.

4. Spesielle hensyn for pasienter med uremisk encefalopati. En økning i intensitet eller frekvens av dialyse kan vurderes hos dialysepasienter som har delirium og ingen annen åpenbar årsak.

5. Spesielle hensyn for pasienter med dialysedyslikevekt. Forebyggende tiltak bør vurderes hos høyrisikopasienter, som eldre, de med alvorlig azotemi og de som gjennomgår den første dialysebehandlingen. Disse tiltakene inkluderer ytelse av redusert effektivitetsdialyse, for eksempel med redusert blod – og / eller dialysatstrømningshastighet, bruk av samtidig dialysatstrøm eller kontinuerlig renal erstatningsterapi. Administrering av mannitol eller en økning i dialysatnatriumkonsentrasjonen kan også bidra til å forebygge eller dempe symptomer.

Demens

1. Farmakologisk terapi. To klasser av medisiner er nå tilgjengelig for behandling av Både Alzheimers og vaskulær demens, kolinesterasehemmere og n-metyl-d-aspartatreseptorantagonist (NMDA), memantin. Den kliniske fordelen av begge klasser av medisiner ser ut til å være beskjeden. Det foreligger ingen data vedrørende sikkerhet eller effekt hos PASIENTER med ESRD. Av denne grunn bør behandlingsbeslutninger individualiseres. Av tilgjengelige kolinesterasehemmere krever galantamin dosejustering hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon og anbefales ikke hos PASIENTER MED ESRD. De andre legemidlene i denne klassen synes ikke å kreve dosejustering i forbindelse MED ESRD. Memantin, EN NMDA-reseptorantagonist, har en maksimal dose på 5 mg to ganger daglig hos PASIENTER med ESRD.

2. Behavioral symptomer. Atferdssymptomer bør håndteres ved først å fjerne utløsende faktorer (f. eks. smerte), og deretter ved å gi psykososiale tiltak (f.eks. omsorgsutdanning). Farmakologisk behandling kan gis dersom andre tilnærminger ikke lykkes. Se også avsnitt om håndtering av atferdssymptomer ved delirium.

3. Vurdering av pasientsikkerhet og omsorgsbehov. Involvering av andre dialyse gruppemedlemmer, for eksempel dialyse sykepleier, sosialarbeider og ernæringsfysiolog, og den primære omsorgsperson kan være nyttig å ta medisiner compliance, pasientens evne til å utføre egenomsorg funksjoner, og pasientsikkerhet i dagens bomiljø samtidig maksimere funksjonell evne.

4. Forhåndsplanlegging. Prosessen med forhåndsplanlegging gjør det mulig for pasienter å forstå forventet prognose, og å ta beslutninger om deres fremtidige helsevesen før sykdommen blir avansert.

den optimale håndteringen av mild kognitiv svekkelse er usikker. Det er derfor foreslått aggressiv styring av vaskulære risikofaktorer (dvs. blodtrykkskontroll, glykemisk kontroll, økt fysisk aktivitet, røykeslutt), men de fleste av disse strategiene har ikke blitt grundig testet i den generelle befolkningen eller hos dialysepasienter. Tilsvarende strategier for å adressere nye ESRD – relaterte risikofaktorer(f. eks.) mangler støttende data fra kliniske studier.

Depresjon

Flere evidensbaserte behandlinger for depresjon er tilgjengelige, inkludert psykoterapi, treningsterapi, farmakologisk terapi og elektrokonvulsiv terapi. Det første behandlingsvalget bør baseres på behandlingshistorikk, sameksisterende medisinske tilstander og pasientpreferanser.

1. Psykoterapi. Selv om DET ikke ble evaluert hos PASIENTER MED ESRD, rapporterte en nylig metaanalyse tilsvarende effekt av psykoterapi og farmakologisk behandling for behandling av depressive symptomer. Det bør vurderes hos pasienter med kontraindikasjoner til farmakologisk behandling eller hos pasienter som ikke har farmakologisk behandling.

2. Treningsterapi. Kortsiktige treningsprogrammer har vist effekt for behandling av depressive symptomer, og kan også ha andre fordeler FOR ESRD-pasienter, for eksempel på fysisk helse, kardiovaskulær helse, etc. Denne formen for terapi bør vurderes sterkt for pasienter med mild eller moderat depresjon som er i stand til å delta i et treningsprogram.

3. Farmakologisk terapi. Antidepressiva er en bærebjelke i de fleste kliniske praksis retningslinjer for depresjon behandling, og synes også effektive i kortsiktige kliniske studier av pasienter med ESRD. Bare 40% til 65% av pasientene responderer på behandling, og derfor kan kombinasjonsbehandling være nødvendig. Selektive serotonin-reopptakshemmere (Ssri) er kanskje de best studerte antidepressiva hos PASIENTER MED ESRD og synes å ha lignende sikkerhets-og effektprofiler som i den generelle befolkningen. Flere Ssri-Er har forlenget halveringstid eller metabolitter som akkumuleres hos PASIENTER MED ESRD, og krever derfor dosereduksjon. Trisykliske antidepressiva anses generelt ikke som førstelinjebehandling hos PASIENTER med ESRD på grunn av deres bivirkningsprofil og potensial for å forårsake hjerteledningsproblemer og ortostatisk hypotensjon.

generelt bør initial behandling begynne med lave doser, og klinisk respons og bivirkninger bør vurderes ofte i de første månedene. Hvis responsen har vært suboptimal, kan dosen økes etter 3 til 4 uker. Hvis symptomene vedvarer til tross for en fullstendig terapeutisk studie av antidepressiva (f. eks. 8 til 10 uker), er psykiatrisk henvisning indisert.

4. Hyppigere / intensiv dialyse. Nonrandomized studier tyder på forbedring i depressive symptomer med hyppigere eller lengre dialyse økter. I Frequent Hemodialysis Network (Fhn) studien var seks ganger per uke i senter hemodialyse assosiert med en trend mot forbedring i depressive symptomer som ikke nådde statistisk signifikans. Resultater FRA FHN Nocturnal dialysestudie er ennå ikke rapportert.

5. Andre tilnærminger. Adressering vanskeligheter i mellommenneskelige relasjoner, økonomisk motgang, og omsorgsperson byrde, samt symptomer på angst eller søvnforstyrrelser kan også være nyttig.

hva skjer med pasienter med delirium, demens eller depresjon?

Delirium

det Er Lite kjent om epidemiologi og utfall av delirium blant dialysepasienter. I den generelle befolkningen forekommer delirium hos 14-24% av innlagte pasienter, > 70% AV ICU-pasientene og > 80% av pasientene ved livets slutt. Rapportert dødelighet for innlagte pasienter med delirium varierer fra 22-76%. Delirium er også forbundet med lengre sykehusopphold og dyrere omsorg.

Demens

Kognitiv svekkelse kan hindre tilslutning til de komplekse regimer ofte foreskrevet til pasienter med ESRD, øke risikoen for bivirkninger, og svekke informert beslutningstaking rundt problemer som preemptive vaskulær tilgang plassering OG ESRD behandlingstilbud. Blant dialysepasienter er en diagnose av demens forbundet med høyere risiko for uførhet, sykehusinnleggelse, uttak fra dialyse og død.

Depresjon

Dialysepasienter med depresjon har høyere forekomst av sykehusinnleggelse, peritonitt( for peritonealdialysepasienter), tidlig dødelighet og total dødelighet.

hva er bevisene?

Inouye, S. «Delirium hos eldre personer». N Engl J Med . vol. 354. 2006. s. 1157-1165. (Denne artikkelen vurderer betydningen, differensialdiagnosen og klinisk tilnærming til delirium hos pasienter med sykehus.)

Kurella Tamura, M, Yaffe, K. «Demens Og kognitiv svekkelse i sluttstadiet nyresykdom: diagnostiske og ledelsesstrategier». Nyre Int. vol. 79. 2011. s. 14-22. (Denne artikkelen beskriver epidemiologi av demens og vurderer bevisene for ulike styringsstrategier hos pasienter med ESRD.)

Hedayati, S, Finkelstein, FO. «Epidemiologi, diagnose og behandling av depresjon hos pasienter med CKD». Jeg Er J Kid Dis. vol. 54. 2009. s. 741-752. (Denne artikkelen beskriver strategier for depresjon deteksjon og behandlingsmetoder, både farmakologisk og ikke-farmakologisk.)