Mekanismer og forebygging av kateteriseringsassosiert urethral injury (CAUI) Av Nicola Jeffery og Anthony Mundy
urethral kateterisering er en vanlig prosedyre utført av helsepersonell på tvers av ulike grader og spesialiteter i en rekke kliniske settinger. Anslagsvis 15-25% av pasientene på sykehus har satt inn et urinkateter under innleggelse, og opptil 13% av sykehjemspasientene gjennomgår regelmessige endringer av langtids urinkateter . faktisk er klinikere avhengige av urinkateter for håndtering av urinretensjon, for urinutgangsmåling hos kritisk syke eller postoperative pasienter, og for urindrenering etter visse urologiske prosedyrer. Til tross for å være en integrert del av moderne medisinsk behandling, har urinkateter betydelige mangler. En felles innsats over mange år har blitt gjort for å redusere forekomsten av kateterassosiert urinveisinfeksjon (CAUTI). Til sammenligning har svært lite oppmerksomhet vært rettet mot den velkjente komplikasjonen av kateteriseringsassosiert urethral skade (CAUI).Feil kateteriseringsteknikk er en viktig bidragsyter TIL CAUI, og implementering av utdanningsprogrammer har vist seg å redusere, men ikke eliminere forekomsten. Den allestedsnærværende Foley urethral kateter, i stor grad umodifisert i sin design i over 80 år, har ingen innebygde sikringstiltak for å hindre CAUI. Derfor er det for tiden betydelig interesse for kateterrekonstruksjon for å garantere sikker atraumatisk uretralkateterinnføring. I DENNE korte gjennomgangen av CAUI vil vi diskutere omfanget av problemet og fremheve viktigheten av å bekjempe problemet med pedagogiske initiativer kombinert med designinnovasjoner for urinkateter.
OMFANGET AV CAUI-problemet
Urologer er kjent med det kliniske scenariet for en vanskelig eller mislykket mannlig uretralkateterplassering med tilhørende blødning eller smerte . Flere forsøk på kateterisering er ofte gjort før urologi involvering og situasjonen kan være stressende og traumatisk for pasienter og helsepersonell likt. CAUI hos menn er en vanlig grunn til å konsultere urologiske tjenester, og står for 6% av alle urologiske henvisninger i en studie . En prospektiv revisjon over en periode på seks måneder fastslo at CAUI forekommer med en insidens på 13,4 per 1000 mannlige urethral kateteriseringer .
«CAUI hos menn er en vanlig grunn til å konsultere urologiske tjenester på sykehus»
urinrøret hos menn er sårbart for skade under kateterisering på grunn av lengde, tortuositet og tilstedeværelse av patologiske tilstander som benign prostatahyperplasi, urinrørstriktur og tidligere urologisk kirurgi. De fleste vanskelige hannkateteriseringsscenarier, selv med tilhørende CAUI, kan reddes av urologipersonalet uten behov for endoskopisk inngrep . Dette antyder at feil kateteriseringsteknikk, forsterket av utfordringene med mannlig urinrørsanatomi og benign prostataforstørrelse, er de viktigste underliggende årsakene til traumatisk kateterisering av ikke-urologisk personale, i stedet for urinrørstriktur. DET er to hovedmekanismer for CAUI under kateterinnføring: i) utilsiktet oppblåsing av kateteret forankringsballongen i urinrøret; ii) opprettelse av en urethral falsk passasje ved å påføre for mye kraft med kateterspissen (vanligvis i bulbar eller prostatisk urinrør).
den vanligste underliggende årsaken til at et uretralkateter ikke glir inn i blæren, er aldersrelatert prostataforstørrelse, etterfulgt av udiagnostisert uretralstriktur eller angstrelatert uretral sphincter spasm hos våkne pasienter som ikke klarer å slappe av under kateteriseringsprosedyren. I alle scenarier vil operatøren føle motstand når kateteret møter den anatomiske eller funksjonelle hindringen.
I Tillegg KAN CAUI påføres ved traumatisk kateter selvfjerning med ballongen intakt. Selvfjerning av et uretralkateter er vanligvis tilfeldig, men kan også være en bevisst handling av en pasient med endret mental status . Utilsiktet selvfjerning av et uretralkateter med en oppblåst ballong anslås å forekomme hos 5% AV ITU-pasientene .
Anecdotalt øker denne risikoen dersom kateteret er festet uhensiktsmessig til pasientens øvre lår. Hver gang en pasient beveger benet, irriterer kateterballongen og trekker på blærehalsen og forårsaker smerte og blærekramper. Det beste er å unngå direkte kateterfiksering og la kateterakselen være mobil, samtidig som du sikrer sikker forankring av en ofte tømt urinpose til en urinposestativ eller påføring av en benpose som kan festes til pasientens ben. Lokal praksis regulerer hvilke helsepersonell som primært er ansvarlige for å utføre mannlig urethral kateterisering.
vanligvis kan sykepleiere og leger på alle erfaringsnivåer bli bedt om å forsøke urethral kateterisering i både pasient og ambulant innstillinger. Noen studier tyder på at flertallet av CAUIs oppstår under catherisation av traineer i løpet av de første seks månedene, mens andre serier impliserer mer senior medisinsk personale (f. eks. Forståelse av lokale praksismønstre er viktig for å veilede innføringen av målrettede utdanningsprogrammer for å redusere CAUI.CAUI er en forebyggbar kilde til pasientmorbiditet og legger også en betydelig økonomisk byrde på helsevesenet. I sin prospektive revisjon av 37 tilfeller AV CAUI, Davis et al. funnet at 81% av pasientene fikk alvorlige komplikasjoner (≥ Clavien dindo 2) som urosepsis som krever inotroper I ITU, alvorlig hematuri som krever blodtransfusjon og behovet for invasiv urologisk intervensjon . Tilleggskostnaden som påløper under akutt behandling av 37 tilfeller AV CAUI var €335,377 (omtrent €9000 per sak). Kostnadsanalysen vurderte faktorer som økt oppholdstid, ITU-opptak, prosedyrekostnader og urologisk ressursutnyttelse.
den samme gruppen av 37 pasienter ble prospektivt fulgt (gjennomsnittlig oppfølging 37 måneder) for å vurdere langsiktige resultater . Under oppfølging utviklet 29 pasienter (78%) radiologisk eller cystoskopisk bevis på urinrørstriktur som krevde intervensjon. Begrensningen i denne observasjonsstudien var at noen pasienter kan ha hatt en udiagnostisert anamnese med uretralstriktur for å forklare deres første traumatiske kateterisering. CAUI har også medicolegal implikasjoner fordi det er en unngåelig komplikasjon av urethral kateterisering. Tilfeller AV CAUI har blitt beskrevet i medicolegal litteratur og er ofte avgjort i favør av pasienten .
pedagogiske tiltak for å hindre CAUI
Pedagogiske tiltak tar sikte på å redusere forekomsten AV CAUI ved å undervise i riktig kateteriseringsteknikk og fremme fornuftig bruk av urinkateter. Tilgjengelig dokumentasjon tyder på at opplæring og veiledning av yngre leger i urethral kateterisering er utilstrekkelig . Thomas et al. undersøkte 50 nye praktikanter som begynte på deres institusjon og fant at bare en tredjedel følte seg trygg på å utføre urethral kateterisering . 76% av de frivillige mente at praksisopplæringen ikke eksisterte eller var utilstrekkelig, og 52% fikk ingen tilsyn under den første kateteriseringsprosedyren.
I kontrast, Manalo et al. rapporterte høyere grad av tillit til deres kohort på 225 frivillige, hvor 66% svarte at de hadde tilstrekkelig praktisk opplæring og 90% ble overvåket under sin første uretralkateteriseringsprosedyre . Det ble likevel identifisert mangler ved vurdering av kohortens kunnskap om riktig urethral kateteriseringsteknikk. For eksempel rapporterte 15% av praktikantene at de ikke setter kateteret inn i navet før ballongoppblåsing, en praksis som er kjent for å forårsake CAUI . I tillegg er urethral katetre vanligvis satt inn i sykehusinnstillingen for uhensiktsmessige indikasjoner, og utsetter dermed pasienter unødvendig for risikoen for å opprettholde CAUI . Utdanning bør også fokusere på å lære rasjonell og hensiktsmessig bruk av urethral kateter hos pasienter på sykehus.
«CAUI er en forebyggbar kilde til pasientmorbiditet og legger også en betydelig økonomisk byrde på helsevesenet»
Flere studier tyder På at utdanningsprogrammer for utøvere som gjennomfører urethral kateterisering kan redusere forekomsten AV CAUI. Gjennomføringen av et obligatorisk institusjonsdekkende sykepleieutdanningsinitiativ Av Kashefi et al. resulterte i en 4,9 ganger reduksjon I CAUI-insidens . I etterutdanningsfasen av studien forekom CAUI med en forekomst på 0.7 per 1000 mannlige innleggelser til sykehus, mot 3,2 per 1000 i førutdanningsfasen. Det omfattende sykepleieutdanningsprogrammet innebar en en-timers didaktisk komponent og en to-timers praktisk simuleringsmodul . Pedagogiske plakater ble tydelig vist på hver sykepleie stasjon og skissert riktig kateterisering teknikk av ‘H. U. B.’ mnemonic (1. Hub-sett inn kateter til navet; 2. Urin-vent på at urinen kommer tilbake; 3. Ballong-oppblås ballong med sterilt vann og sikre kateter til beinet) .
På Samme Måte, Sullivan et al. redusert CAUI forekomst ved å innføre et obligatorisk kurs for nyutdannede leger, før du starter sin intern år . Utdanningsprogrammet leverte både didaktiske (to timer) og praktiske (to timer) moduler om kateterinnsettingsteknikk. Sammenlignet med en historisk kohort, rapporterte praktikanter som fullførte utdanningsprogrammet økt tillit (fra 35-65%) og økt tilfredshet med tilstrekkelig teoretisk undervisning (fra 16-53%) og praktisk opplæring (fra 40-70%) . Før gjennomføringen av utdanningsprogrammet var 6% av alle urologiske konsultasjoner FOR CAUI, og dette ble redusert til 4% . I tillegg falt ANDELEN CAUI som kan tilskrives praktikanter i de første seks månedene fra 71% til 44% .
et lignende pedagogisk initiativ rettet mot praktikanter og sykepleiere Av Bhatt et al. hadde ingen signifikant innvirkning på FOREKOMSTEN AV CAUI . Bhatt et al. observert at de fleste CAUIs i deres institusjon ble opprettholdt under kateterisering av senior leger som SHOs, registrarer og allmennleger. Derfor er det ikke overraskende at et program med praktikanter og sykepleiere ikke ga en reduksjon I CAUI-forekomsten ved institusjonen . Denne studien fremhever de betydelige hindringene for implementering av utdanningsprogrammer for å bekjempe CAUI. Urethral kateterisering utføres av en så mangfoldig gruppe helsepersonell av alle anciennitetsnivåer, og utgjør dermed en logistisk utfordring for treningsarbeidet . For å være så effektiv som mulig, må utdanningsprogram være obligatorisk for helsepersonell som utfører urinkateterisering, uavhengig av grad. Men sammenlignet med junior leger og sykepleiere er det færre tilgjengelige plattformer for engasjement med senior medisinsk personale .
i mange publiserte CAUI-serier er en vanlig indikasjon for innføring av uretralkateter overvåking av urinmengde for akutt medisinsk sykdom, noe som ikke er nødvendig med mindre pasienten er kritisk uvel . Faktisk er upassende bruk av uretralkatetre i sykehusinnstillingen et utbredt problem . I en observasjonsstudie hadde mindre enn halvparten av urinkateter plassert hos eldre pasienter innlagt på sykehus en egnet indikasjon . Protokoller som begrenser indikasjonene for urethral kateterisering hos innlagte pasienter har vært en av bærebjelkene i FOREBYGGING AV FORSIKTIGHET . Å fremme fornuftig og hensiktsmessig bruk av urethral katetre forventes også å ha en betydelig innvirkning på å redusere caui-forekomsten. Rapporterte tiltak for å minimere plassering av urethralkateter hos akuttpasienter inkluderer ulike kombinasjoner av indikasjons sjekklister (papir eller elektronisk), bruk av blæreskannere, veieinkontinensputer for væskeutgangsmålinger og utdanningsprogrammer .
Innovasjoner i kateterdesign for å forhindre CAUI
Designinnovasjon for å forbedre sikkerhetsprofilen Til Foley urinkateter er et kritisk skritt i kampen MOT CAUI. Selv om kombinasjonen av utdannelse og fornuftig bruk av urinkateter kan redusere forekomsten AV CAUI, er urinkateterisering operatøravhengig. Derfor krever utrydding AV CAUI modifisering Av Foley urinkateterdesign for å introdusere sikkerhetsfunksjoner som sikrer atraumatisk innsetting.
En av de iboende designfeilene Til Foley urinkateteret er at oppblåsing av retensjonsballongen kan generere trykk (>700kPa) godt over terskelen som er nødvendig for urethral ruptur (> 150kPa). Dette bidrar direkte TIL CAUI i tilfeller av utilsiktet ballonginflasjon i urinrøret. Derfor har det vært interesse for å utvikle sikkerhetsmekanismer som forhindrer overdreven ballonginflasjonstrykk, med sikte på å redusere CAUI på grunn av ballonginflasjonsskade. Klasse Medical har utviklet TUC Sikkerhetsventil™ (Trans-uretral Kateter Sikkerhetssprøyte™ ventil). TUC Sikkerhetsventil™ enheten er en trykkventil som kobles mellom en standard sprøyte og et kommersielt urinkateter ballong inflasjon hub. Hvis det blir gjort forsøk på å blåse opp kateterballongen i urinrøret, aktiveres TUC-Sikkerhetsventilen™ – ventilen over sikkerhetstrykkets trykk og dekanterer væske ut av systemet. Dette forhindrer utilsiktet ballongoppblåsing i urinrøret og begrenser dermed potensialet FOR CAUI. Davis et al. evaluerte TUC Sikkerhetsventil™ – ventilen i en studiepopulasjon på 100 mannlige pasienter .
«Utryddelse av CAUI krever modifisering Av Foley urinkateterdesign for å introdusere sikkerhetsfunksjoner som sikrer atraumatisk innsetting»
enheten ble brukt av 34 klinikere og aktivert hos syv pasienter under forsøk på kateterisering, noe som indikerer at kateteret var feil plassert med ballongen i urinrøret. Interessant, i disse syv pasientene kunne klinikeren i alle tilfeller lykkes med å fremme kateteret i blæren og blåse ballongen i riktig posisjon. Basert på lignende prinsipper, Safe Medical Designs, Inc. har utviklet sin patenterte Signalkateter™ . Kateterdesignet har en ekstern pilotballong langs oppblåsingsporten, som fjerner væske fra retensjonsballongen hvis den er utsatt for høyt fyllingstrykk (dvs. utilsiktet oppblåst i urinrøret), og dermed beskytter urinrøret mot skade. Fylling av pilotballongen under et kateteriseringsforsøk signaliserer til klinikeren at ballongen er feilplassert i urinrøret. Signalkateteret™ har vært gjenstand for bench-top og cadaveric studier. For Øyeblikket Er signalkateteret godkjent AV FDA, men ER IKKE CE-merket og er derfor ikke tilgjengelig utenfor Usa.
En annen mekanisme FOR CAUI er utilsiktet eller bevisst ekstraksjon av kateteret med retensjonsballongen helt oppblåst. Azar et al. har designet det patenterte Atraumatiske Urinkateteret (AUC) for å løse dette problemet. AUC har en sikkerhetsmekanisme innlemmet i akselen. Akselen består av proksimale og distale segmenter, med et intussuscepting kryss plassert i ballongmanchetten. HVIS AUC trekkes med makt, løsner de proksimale og distale segmentene fra hverandre og tømmer ballongvæsken inn i kateterets dreneringslumen. Trykkområdet som kreves for å utløse AUC – sikkerhetsfunksjonen, kan forhåndsbestemmes under produksjonsprosessen. AUC har blitt evaluert i en kaninmodell, som fant at kraftig ekstraksjon AV AUC med ballongen oppblåst førte til færre og mindre alvorlige tilfeller AV CAUI sammenlignet med et Standard Foley kateter .
Standard Design Av Foley urinkateter tar ikke opp noen av de vanligste underliggende årsakene til vanskelig mannlig urethral kateterisering og påfølgende CAUI, slik som benign prostataforstørrelse. Coudé tip og Tieman tip katetre eller metall introducers kan brukes til å forhandle en forstørret prostata, men disse teknikkene risikerer å forverre CAUI spesielt hvis falske passasjer allerede er tilstede etter mislykkede kateteriseringsforsøk. Disse teknikkene er spesielt farlige hos pasienter hvor en ukjent uretralstriktur er det underliggende problemet, da de vil undergrave striktur og risiko for uretral perforering ved striktursegmentet med risiko for dannelse av uretral abscess og urin sepsis, eller til og med tilstøtende rektal skade i ekstreme tilfeller.
Moderne urologiske algoritmer for feilsøking vanskelig mannlig urethral kateterisering inkluderer passasje Av Et Foley urinkateter over en hydrofil Nitinol guidewire (Seldinger teknikk) . I de aller fleste vanskelige kateteriseringssaker, selv i nærvær av falske passasjer eller urinrørstriktur, vil den sikre hydrofile Nitinol-styretråden finne veien blindt inn i blæren . I en nylig studie ble over 90% av vanskelige mannlige uretralkateter tilfeller referert til urologi vellykket plassert av ikke-urologisk trente leger ved hjelp av blind Seldinger-teknikken . Urethrotech Ltd har utviklet Og patentert Urethral Kateterisering Enhet (UCD®), som er det første urinkateteret på markedet for å innlemme en integrert hydrofil Nitinol guidewire i sin design . Ucd® gjør den sikre Og effektive Seldinger-teknikken lett tilgjengelig og tilgjengelig for ikke-urologer, som er frontlinjepersonalet som er ansvarlig for de fleste urinkateteriseringene.
ucd® er et ideelt andrelinje uretralkateter når kateterisering med Et Standard Foley-kateter ikke har vært vellykket. NATIONAL Institute for Health and Care Excellence (NICE) i STORBRITANNIA har godkjent UCD® som kostnadseffektiv for denne indikasjonen. Sikkerhet og effekt av ucd® har blitt evaluert i ulike pasientpopulasjoner, inkludert pasienter med elektiv hjertekirurgi, sykepleierledet poliklinisk studie uten kateter (TOOC) klinikker og pasienter som gjennomgår rekonstruktiv urologisk kirurgi. I en prospektiv observasjonsstudie ble ucd® kateterisering sammenlignet med Standard Foley-kateterisering hos menn som gjennomgikk elektiv hjertekirurgi . Ingen pasienter I ucd-gruppen (n=100) hadde mislykket eller traumatisk urethral kateterisering. I Foley-katetergruppen (n=74) var det derimot to tilfeller av mislykket urethral kateterisering (som krevde suprapubisk kateterinnføring) og tre tilfeller AV CAUI.
Konklusjon
CAUI er en forebyggbar skade som forårsaker betydelig pasientmorbiditet og medfører betydelige økonomiske kostnader. Som urologer må vi ta en ledende rolle i kampen mot CAUI. Vi må aktivt støtte pedagogiske tiltak som fremmer fornuftig bruk av urinkateter og lære riktig kateteriseringsteknikk. Urologer må omfavne oversettelsen av urinkateter design innovasjon i klinisk praksis og støtte forskere og medisinsk utstyr selskaper i deres innsats for å designe sikrere urethral katetre for å eliminere CAUI.
1. Loveday HP, Wilson JA, Pratt RJ, et al. epic3: nasjonale evidensbaserte retningslinjer for forebygging av helsetjenesteassosierte infeksjoner i NHS-sykehus I England. J Hosp Infisere 2014; 86 Tillegg 1: S1-70.
2. C, messer K, Barden R, et al. Forekomst og forebygging av iatrogen urethral skader. J Urol 2008; 179 (6): 2254-7.
3. Thomas AZ, Giri SK, Meagher D, Creagh T. Unngåelige iatrogenic komplikasjoner av urethral kateterisering og utilstrekkelig intern trening i en tertiær-care undervisning sykehus. BJU Int 2009;104 (8): 1109-12.
4. Davis NF, Bhatt NR, MacCraith E, et al. Langsiktige resultater av urethral kateteriseringsskader: en prospektiv multi-institusjonell studie. Verden J Urol 2019 .
5. Yuminaga Y, Kam J, Louie-Johnsun M. Multisenter, prospektiv evaluering Av Seldinger-teknikken for vanskelige mann uretralkateterinnsettinger av ikke-urologiopplærte leger. BJU Int 2017; 120 Tillegg 3: 21-7.
6. Wu AK, Blaschko SD, Garcia M, et al. Sikrere urethral katetre: hvordan studier av kateterballongtrykk og kraft kan lede design. BJU Int 2012;109 (7): 1110-14.
7. Sullivan JF, Forde JC, Thomas AZ, et al. Unngåelige iatrogene komplikasjoner av mannlig urethral kateterisering og utilstrekkelig intern trening: en 4-årig oppfølging etter implementering av et intern treningsprogram. Kirurg 2015; 13 (1): 15-18.
8. Jørgensen, Jørgensen NF, Et al. Evaluering av kostnaden for iatrogen urethral kateteriseringsskader. Ir J Med Sci 2017;186 (4): 1051-5.
9. Jørgensen NR, Jørgensen NF, Jørgensen MR, et al. En prospektiv revisjon av effekten av opplæring og pedagogiske workshops på forekomsten av urethral kateterisering skader. Kan Urol Assoc J 2017; 11 (7):E302-E306.
10. Davis NF, Quinlan MR, Bhatt NR, et al. Forekomst, kostnader, komplikasjoner og kliniske utfall av iatrogen urethral kateterisering skader: en prospektiv multi-institusjonell studie. J Urol 2016;196 (5): 1473-7.
11. Jørgensdatter, Jørgensdatter, Et al. Urethral katetre og medisinsk malpractice: en juridisk database gjennomgang fra 1965 til 2015. Transl Androl Urol 2016; 5 (5): 762-73.
12. Manalo M, Lapitan MC, Buckley BS. Medisinske praktikanter har kunnskap og opplæring om innføring av uretralkateter og injiseringsrelatert uretralskade hos mannlige pasienter. BMC Medisinsk Utdanning 2011; 11: 73.
13. Simhan J. Redusere iatrogen urethral trauma. J Urol 2015; 194 (4): 871-2.
14. Gokula RM, Smith MA, Hickner J. Akuttmottak ansatte utdanning og bruk av et urinkateter indikasjon ark forbedrer riktig bruk av foley katetre. Am J Infisere Kontroll 2007; 35 (9): 589-93.
15. Davis NF, Cunnane EM, Mooney RO, et al. Klinisk evaluering av en sikkerhetsanordning for å forhindre urin kateter inflasjon relaterte skader. Urologi 2018;115:179-83.
16. Zhao H, Aaronson D, Garcia M. en roman urethral kateter design for å både forebygge og minimere sykelighet med intra-uretrale kateter skade (IUCI). Presentert PÅ AUA Årsmøte, San Francisco; 2018.
17. Azar R, Shadpour P. In vivo studie av en roman atraumatisk urinkateter design for forebygging av kateter-indusert traumer. J Endourol 2016;30 (7): 822-7.
18. Bugeja S, Mistry K, Yim IHW, et al. En ny urethral kateteriseringsenhet (UCD) for å håndtere vanskelig urethral kateterisering. Verden J Urol 2019;37 (4): 595-600.
Erklæring av konkurrerende interesser: ingen erklært.