Multinodulær goiter og ensom nodule

er du sikker på at pasienten har en skjoldbrusk nodule?

Skjoldbrusk noduler er vanlige og oftest godartede. Imidlertid kan 8-15% av alle knuter vise seg å være kreft. Det er ~50.000 nye tilfeller av skjoldbruskkreft årlig i Usa. I de fleste lavrisiko individer blir skjoldbrusk noduler klinisk relevante når diameteren overstiger 1 cm. På grunn av dette, knuter mindre enn 1 cm er oftest fulgt konservativt med periodisk overvåking, med mindre en av følgende høy risikofaktorer er til stede: hodet & eksponering av halsen for ioniserende stråling før 16 år; en familiehistorie av skjoldbruskkarsinom i en 1. grad relativ.Skjoldbrusk noduler kan være faste (eller cellulære), cystiske (væskefylte) eller en kombinasjon av begge. Rent cystiske lesjoner har en mye lavere risiko for malignitet, og en mer konservativ tilnærming er vanligvis berettiget. Noen har beskrevet bruken av steril etanolinjeksjon i rene cyster for å gi endelig sklerose av problemet, selv om dette sjelden utføres. En cystisk lesjon kan også representere en parathyroid adenom når den ligger i den bakre delen av kjertelen.

De fleste skjoldbrusk noduler >1cm er asymptomatiske. Dette forblir sant selv når knuter er så store som 3-4cm. Skjoldbrusk knuter er ofte oppdaget forresten under en fysisk undersøkelse eller under en imaging test (for eksempel ultralyd, datamaskin assistert tomographic scan (CT), eller magnetisk resonans imaging (MRI)) utført for en annen indikasjon, inkludert avbildning av carotis, cervical/thorax ryggraden, og brystet. Når symptomene er til stede, men (e.eller tetthet i nakken), bør de tas på alvor, da risikoen for malignitet er økt.en smertefri skjoldbruskmasse som er mobil med svelging er det vanligste fysiske undersøkelsesfunnet. Mer enn en skjoldbrusk nodule kan ofte bli palpert. Sjelden blir stemmehøyhet, fiksering av knutepunktet til omgivende vev og/eller en fast, immobile masse palpert. Når disse tegnene er til stede, øker de bekymring for at en skjoldbrusk nodule vil vise seg å være ondartet.

viktige laboratoriefunn

de fleste skjoldbruskkjertelknuter påvirker ikke skjoldbruskfunksjon eller forårsaker unormale laboratoriefunn. Imidlertid bør en serum TSH oppnås hos alle berørte pasienter, da 5-10% av skjoldbrusk noduler selvstendig kan produsere thyreoideahormon, noe som resulterer i en undertrykt serum TSH og ofte små økninger i serumfri t4 og/eller total t3 konsentrasjoner. Disse kalles ofte giftige (eller «varme») knuter og er nesten alltid godartede. Separat har 2 retrospektive analyser antydet at små forhøyninger eller verdier i det øvre området I serum TSH kan være mer sannsynlig å være assosiert med skjoldbruskkjertelkreft enn verdier i mellom-eller lav-normalområdet.

Hva mer kan pasienten ha?

palpasjon Av Skjoldbruskkjertelen nodule er ufølsom og ikke-spesifikk. Derfor kan en pasient med tegn og symptomer på en mulig skjoldbrusk nodule ha et annet lokalt problem. For eksempel, noen pasienter antas å ha en skjoldbrusk nodule på undersøkelse vise seg å ha asymmetrisk, men ellers normal, skjoldbrusk vev. Thyroid ultralyd er den mest følsomme middel for avbildning av skjoldbruskkjertelen og bør utføres når en nodule er mistenkt. Hashimotos sykdom (kronisk lymfatisk tyreoiditt) kan også forårsake skjoldbruskkjertelasymmetri og forstørrelse og etterligner derfor en knute. Lymfeknuter kan også presentere som en nakkemasse. I motsetning til skjoldbrusk noduler, beveger lymfeknuter ikke oppover med svelging. En midtlinje masse bedre enn skjoldbruskkjertelen eller cricoid brusk kan representere en thyroglossal kanal cyste. Thyroglossal duct cyster er jevnt midtlinjen i nakken og bevege seg oppover med svelge eller tungen utvekst.

viktige laboratorie-og avbildningstester

Serum TSH bør vurderes hos alle pasienter med en enslig nodule eller flere knuter større enn 1 cm i diameter. Dette skyldes at noen knuter (5-10%) kan produsere overskytende skjoldbruskhormon. Slike knuter kan forårsake hypertyreose (som krever behandling), men er høyst sannsynlig å være ikke-ondartet. Derfor bør en pasient med en undertrykt TSH og en skjoldbrusk nodule > 1cm ha måling av sirkulerende skjoldbruskhormoner og en radionuklid (I123) skjoldbruskskanning.

Serumkalsitonin er postulert som en nyttig tilleggsdiagnostisk markør for pasienter med skjoldbrusk noduler. Når det er betydelig forhøyet, signaliserer dette funnet en høy risiko for medulær skjoldbruskkarsinom. Prospektive, ikke-randomiserte studier har vist nytten av serumkalsitoninmåling i Europeiske populasjoner. I Usa har imidlertid de fleste leger funnet begrenset nytte av en slik tilnærming, inkludert kostnaden for analysen.

Ultralyd av skjoldbruskkjertelen og fremre nakke bør utføres hos alle pasienter med en mistenkt eller kjent skjoldbrusk nodule >1cm. Ultralyd er den optimale avbildningsteknikken for skjoldbruskkjertelvurdering (Figur 1) og gir presis måling av størrelse, samt vurdering av visse sonografiske egenskaper som kan bidra til å forutsi godartet eller ondartet sykdom. Disse funksjonene inkluderer: solid vs. cystisk innhold, tilstedeværelse av microcalcifications, overflødig vaskularitet, tilstedeværelse av uregelmessige nodule grenser, og / eller markert hypoechogenicity av nodular parenchyma (sammenlignet med normal skjoldbrusk vev).

Figur 1.

Andre tester som kan vise seg nyttig diagnostisk

i en euthyroid pasient, ultralyd-guidet fin nål aspirasjon (FNA) er generelt anbefalt for alle skjoldbrusk nodule større enn 1 cm i diameter (figur 2). Skjoldbrusk nodule FNA er en lavrisiko, minimal invasiv prosedyre som utføres i ambulatorisk innstilling og krever ikke generell anestesi. Prøver oppnådd FRA FNA analyseres for deres cytologiske utseende og cellulære egenskaper. Dette har vist seg verdifullt fordi ~60-70% av skjoldbrusk nodule aspirater vil demonstrere godartet cytologi. Godartet cytologi er svært prediktiv og bekrefter fraværet av malignitet. Slike skjoldbrusk noduler kan da følges konservativt, kanskje med sporadiske ultralyd, uten behov for annen intervensjon eller behandling. I kontrast vil 5-8% av skjoldbrusk nodule aspirater demonstrere cytologi positiv for papillært karsinom.

figur 2.

Omtrent 20-25% av thyroid nodule aspirater vil ha ubestemt cytologi. Slike prøver er tilstrekkelige i mengde, men viser cellulære abnormiteter som øker mistanke om malignitet som er ikke-diagnostisk. Tradisjonelt anbefales pasienter med slike knuter for kirurgisk reseksjon og histopatologisk vurdering. Mer nylig kan imidlertid gjenta FNA utføres og prøven sendes for molekylær analyse. Enkeltgenmutasjoner, når de er tilstede, kan signalere en høy sannsynlighet for kreft. Alternativt kan en genuttrykk klassifikator kalt Afirma brukes til å signalisere muligheten for at slike cytologisk ubestemte aspirater har en svært lav risiko for å være ondartet.

Behandling og behandling av sykdommen

De fleste skjoldbrusk noduler kan evalueres på en ikke-fremvoksende måte. Sjelden kan en skjoldbrusk nodule raskt utvide seg. Dette signalerer oftest blødning i en cystisk knute, som er en godartet prosess som vil løse seg selv. Ultralydundersøkelse kan bekrefte denne diagnosen. I svært sjeldne tilfeller kan rask vekst signalere tilstedeværelsen av aggressiv malignitet.

SOM tidligere nevnt, bør thyroid nodule FNA vurderes for alle euthyroid pasienter med ultralydsbekreftede thyroid noduler større enn 1 cm. En ikke-diagnostisk FNA bør gjentas. NÅR FNA cytologi er tilstrekkelig og «godartet», følges de fleste knuter konservativt uten videre behandling. Oppfølging og gjentatt ultralyd anbefales ofte 1 år senere for å overvåke vekst. Et unntak fra denne tilnærmingen gjelder for store skjoldbrusk noduler (> 4cm). Hos en euthyroid pasient bør store skjoldbrusk noduler overvåkes nærmere. Kirurgisk reseksjon bør vurderes, selv om de er cytologisk godartede, da strukturelle problemer kan oppstå med fortsatt vekst, inkludert trakealavvik og esophageal kompresjon. Noen studier tyder også på økt risiko for falske negative aspirater i slike knuter.

Cytologi I Tyroidenodul som er «positiv for papillært karsinom» signaliserer malignitet med høy pålitelighet (> 97%). Disse pasientene bør rådes til å utføre kirurgisk reseksjon av malignt knutepunkt og gjenværende tyreoideavev. Ofte anbefales en total eller nær total skjoldbruskektomi.Indeterminate aspiration cytology er ofte merket som en av tre følgende kategorier: «mistenkelig for malignitet»; «mistenkelig for en follikulær (Eller Hurthle celle) neoplasma»; eller «atypiske celler (eller follikulær lesjon) av ubestemt betydning». Disse kategoriene gir generelt en ondartet risiko på henholdsvis 60-70%, 20-35% og 10-20%. Det bør tas hensyn til kirurgisk reseksjon i slike tilfeller. Kirurgisk fjerning muliggjør fullstendig histologisk diagnose og er terapeutisk for maligne lesjoner.Nylig har imidlertid cytologisk ubestemte knuter også blitt analysert for molekylære markører i håp om at slike markører kan forutsi godartet eller ondartet sykdom med større nøyaktighet pre-operativt. Dette kan derfor endre etterfølgende omsorgsanbefalinger. Noen av disse molekylære markører har vist seg nyttig, og kan lett utføres på en gjentatt aspirasjon prøve. Molekylære markører med høy positiv prediktiv verdi inkluderer BRAF, PAX8: PPAR-gamma og H-RAS, N-RAS og K-RAS. I kontrast Kan Afirma – genuttrykksklassifiseringen også utføres på gjentatte ambisjoner og demonstrerer en høy negativ prediktiv verdi. Når man vurderer kirurgi, er det derfor også rimelig å vurdere å gjenta skjoldbrusk nodule FNA på cytologisk ubestemte knuter, med mål om å utføre molekylær analyse og / eller gjenta cytologien.

det er ingen rolle for undertrykkende levothyroksinbehandling ved behandling av skjoldbrusk noduler. Denne terapien øker risikoen for osteoporose og atrieflimmer, samtidig som den har en minimal effekt på å hemme skjoldbrusk nodule vekst.

Samtidig sykdom bør tas i betraktning når det gis kliniske anbefalinger til pasienter. For de fleste pasienter med godt differensiert skjoldbruskkreft forblir prognosen utmerket. Derfor kan en konservativ tilnærming til nodule management (som kan inkludere anbefale mot kirurgi) være rimelig sammenlignet med pasienter med høy operativ risiko og / eller samtidige sykdommer; flere studier hos disse pasientene bekrefter en 2-10% risiko for permanent operativ morbiditet.

hvis fortsatt vekst av en cytologisk godartet skjoldbrusk nodule er notert, bør gjentatt FNA utføres. Selv om gjentatt FNA er godartet ved gjentatt aspirasjon, bør det vurderes kirurgisk reseksjon.

Hva Er Bevisene?/ Referanser

Frates, MC, Benson, Cb, Doubilet, PM. «Utbredelse og distribusjon av karsinom hos pasienter med ensomme og flere skjoldbrusk noduler på sonografi». J Clin Endocrinol Metab. vol. 91. 2006. pp. 3411 (denne studien viser at malign risiko per pasient er lik om en eller flere knuter er tilstede i kjertelen, og støtter anbefalingen om at alle knuter over 1 cm vurderes for fin nål aspirasjon.)

Gharib, H, Goellner, JR. «Finnål aspirasjon Av Skjoldbruskkjertelen: En Vurdering». Ann Int Med. vol. 118. 1993. pp. 282 (Denne seminal artikkelen viste først evnen til skjoldbrusk nodule FNA å redusere andelen unødvendig kirurgi.)

Alexander, EK, Heering, Jp, Benson, CB. «Vurdering Av Nondiagnostic Fine Needle Aspirasjoner Av Skjoldbrusk Nodules». J Clin Endocrinol Metab. vol. 87. 2002. pp. 4924 (denne studien bekrefter at de fleste ikke-diagnostiske aspirater er relatert til cystisk innhold. Gjenta FNA er diagnostisk opptil 50% av tiden.)

Cooper, DS, Doherty, GM, Haugen, BR. «Reviderte Retningslinjer for Behandling av pasienter med skjoldbrusk noduler og differensiert skjoldbruskkreft». Thyreoideahormoner. vol. 19. 2009. s. 1167 (disse retningslinjene skisserer vare anbefalinger basert pa tilgjengelig litteratur.)

Marqusee, E, Benson, Cb, Frates, MC. «Nytten Av Ultralyd i forvaltningen Av Nodulær Skjoldbrusk Sykdom». Ann Int Med. vol. 133. 2000. pp. 696 (denne studien demonstrerer kraften til ultralyd for å påvirke klinisk beslutningstaking av pasienter med skjoldbrusk noduler.)

Nikiforov, DERE, Ohori, NP, Hodak, SP. «Impact Of Mutational Testing På Diagnose Og Behandling Av Pasienter Med Cytologisk Ubestemte Skjoldbrusk Knuter: En Prospektiv Analyse av 1056 FNA Prøver». J Clin Endocrinol Metab. vol. 96. 2011. s. 1945 (denne studien viser nytten av å teste aspirasjonsprøver for molekylære markører.)

Alexander, Ek, Kennedy, Gc, Baloch, ZW, Cibas, ES, Chudova, D, Diggans, J, Friedman, L, Kloos, RT, LiVolsi, VA, Mandel, SJ, Raab, SS, Rosai, J, Steward, Dl, Walsh, PS, Wilde, Ji, Zeiger, MA, Lanman, RB, Haugen, BR. «Preoperativ Diagnose Av Godartede Skjoldbrusk Noduler Med Ubestemt Cytologi». N Eng J Med. 25. juni 2012. (Denne studien viste kraften til en multigene klassifiserer for å vurdere ubestemte skjoldbrusk noduler.)

Yassa, L, Cibas, ES, Benson, CB, Frates, MC, Doubilet, PM, GAWANDE, AA, Moore, Fd, Kim, Bw, Nese, V, Marqusee, E, Larsen, PR, Alexander, EK. «Langsiktig vurdering av en tverrfaglig tilnærming til skjoldbrusk nodule diagnostisk evaluering». Kreft Cytopatol. vol. 111. 2007. sp. 508 (denne store sakserien gir gode data om forventede resultater og distribusjoner fra en stor henvisningspraksis.)

Cibas, ES, Ali, SZ. «The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology» (Engelsk). Thyreoideahormoner. vol. 19. 2009. s. 1159-65. (Denne artikkelen gir ekspert konsensus for skjoldbrusk fna cytologi terminologi og rapportering.)

Månen, Wj, Jung, Sl, Lee, JH, Na, DG, Baek, Jh, Lee, YH, Kim, J, Kim, Hs, Byun, JS, Lee, Dh. «Godartede og Ondartede skjoldbrusk noduler: US differensiering-multicenter retrospektiv studie». Radiologi.. vol. 247. 2008. s.602-4. (Denne studien demonstrerer nytten av sonografiske kriterier for å forutsi godartede eller ondartede skjoldbrusk noduler.)