Neovaginal Prolaps I Mannlige Til Kvinnelige Transseksuelle: En 18-Års Erfaring

Abstrakt

Neovaginal prolaps er en sjelden og plagsom komplikasjon etter mannlig til kvinnelig seksuell overføring kirurgi. Vi analyserte i ettertid forekomsten av delvis og total neo-vaginal prolapses etter seksuell overføring kirurgi i vårt institutt. I løpet av årene har to forskjellige teknikker blitt vedtatt med sikte på å fikse den neovaginale sylinderen. I det første plasseres to absorberbare suturer øverst på penoskrotalcylinderen og festes Til denonvilliers fascia. I det andre legges to ekstra suturer fra klaffens bakre/midtpunkt til prerektal fascia. Vi inkluderte 282 påfølgende transseksuelle pasienter. 65 (23,04%) av de 282 ble behandlet med den første teknikken og følgende 217 (76,96%) med den siste teknikken. I den første teknikken ble 1 tilfelle (1,53%) av total prolaps og 7 tilfeller (10,76%) av delvis prolaps observert, mens i de andre 217 pasientene behandlet med den andre teknikken ble det kun observert 9 tilfeller av delvis prolaps (4,14%) og ingen tilfeller av total prolaps. Alle prolapses skjedde innen 6 måneder fra prosedyren. I vår erfaring garanterer bruk av 4 masker og en mer proksimal posisjonering av suturene for å fikse penoscrotal apex med Denonvilliers fascia en lavere risiko for prolaps.

1. Innledning

det endelige målet med androginoid sexoverføringskirurgi (SRS) er å skape et feminint, funksjonelt og godt vaskularisert perinea-genital kompleks, fri for dårlig helede områder, arr og neuromer. Ideelt sett bør neovagina være 10 cm i dybden og ca 30 mm i diameter. Videre bør det være formet med fuktig, elastisk og hårløs epitel .

i flere tiår har flere teknikker blitt foreslått, men som foreslått Av Sutcliffe et al. i en systematisk oversikt finnes det ingen operative behandlingsstandarder på dette kirurgiske feltet .disse prosedyrene utsetter pasienter for flere mulige tidlige og sene komplikasjoner, noe som fører til tap av estetisk og funksjonell tilfredshet.spesielt er neovaginal prolaps etter seksuell overføringskirurgi hos mannlige til kvinnelige transseksuelle en plagsom komplikasjon for både pasient og kirurg, noe som fører til dårlige estetiske og funksjonelle utfall og kan noen ganger være vanskelig å korrigere. Hyppigheten av denne komplikasjonen er vanskelig å fastslå, og litteraturen rapporterer kun enkelttilfeller (siden de anatomiske omstendighetene før operasjonen og det postoperative kurset ofte ikke er kjent).Flere forfattere har rapportert sine utfall etter SRS, men alle inkluderte et lavt antall pasienter, så den virkelige forekomsten av neovaginal prolaps er ikke kjent.

Perovic et al. i 89 påfølgende transseksuelle pasienter som brukte penishud og urethral klaff hadde ingen rapporterte tilfeller av neovaginal prolaps .

På Samme Måte Krege et al. rapportert 2 tilfeller av prolaps av 66 pasienter som hadde gjennomgått HANN-til-hunn SRS ved penoscrotal klaff vaginoplasty. Forfatterne spesifiserte imidlertid ikke om prolapsene var delvise eller totale .

Endelig, Djordjevic et al. rapportert en serie på 86 påfølgende rektosigmoid vaginoplastier. I deres erfaring ble det observert 7 tilfeller (8,1%) av delvis vaginal prolaps. Imidlertid forstår denne serien både transseksuelle pasienter og kvinner som er rammet av vaginal agenesi eller som hadde gjennomgått vaginektomi for kjønnstrauma. Alle vaginale prolapses ble reparert ved mindre kirurgi.vi rapporterer her forekomsten i vår erfaring med total og delvis neovaginal prolaps, hvordan vi forhindrer det, og hva den optimale måten å korrigere det på er.

2. Materialer og Metoder

vi analyserte i ettertid forekomsten av delvis (Figur 1) og total (Figur 2) neovaginal prolapses etter androginoid seksuell overføring kirurgi mellom desember 1994 og januar 2012 i vårt institutt. Vår prosedyre inkluderer bilateral orkiektomi, fjerning av corpora cavernosa, opprettelse av uretrostomi, neovaginoplastikk og opprettelse av neoclitoris med bevaring av nevrovaskulære bunter og neovulvoplastikk. Siden slutten av 2010 har vi vedtatt en original teknikk, som består i å skape en neoclitoris innebygd i urethral mucosa ved hjelp av en urethral klaff . I raffinement, urinrøret er nøye dissekert fra corpora cavernosa innenfor buck fascia og forkortet ca 7 cm distalt fra pærene. Det er deretter spatulert på sin ventral side ned til pærene hvor en neomeatus er deretter opprettet på nivå med den kvinnelige typen urinrøret .

for å lage neovagina, vedtok vi penile og scrotal hud inversjon teknikk (Figur 3 (a) og 3 (b)). Vi foretrekker ikke å lukke toppen av den neovaginale sylinderen; på denne måten dekker penile og skrotal hud spontant hulrommet der sylinderen befinner seg, og sikrer en dypere neovagina.

(a)

(a)
(b)

i løpet av årene har to forskjellige teknikker blitt vedtatt med sikte på å fikse neovaginale sylindere.

i den første er to absorberbare masker (Vicryl 3/0, som krever 35 dager å bli absorbert) plassert øverst på penoscrotal sylinderen med sikte på å feste den Til Denonvilliers fascia (2 masker teknikk, Figur 4). I den andre teknikken bestemte vi oss for å fikse neovagina med fire suturer: to absorberbare masker er festet fra toppen av penoskrotalcylinderen Til denonvilliers fascia og andre to fra bakre / midtre del av scrotal klaffen (som vil utgjøre den bakre neovaginalvegg) til prerektal fascia(4 masker teknikk, Figur 5).

når suturen går gjennom denonvilliers fascia, bestemmer vi ofte å inkorporere i suturen noen prostatavev eller vesikler, med sikte på å styrke suturene.

ved slutten av prosedyren innføres en oppblåsbar silisiumvaginal stent i neovaginalhulen hvor den opprettholdes både dag og natt i 3 dager, og etterpå bare om natten i totalt tre måneder (Figur 6). Vi foretrekker Å bruke En Coloplast (Minneapolis, USA) vaginal stent. Dette garanterer at penoscrotal klaff vil holde seg til hulrommet, lette utvinningen og samtidig redusere risikoen for stenose. Etter 4 dager fra prosedyren blir pasientene utdannet av en spesialisert sykepleier om hvordan man selv dilaterer neovagina med gradvis større dilatatorer. Neovaginal selvutvidelse er et grunnleggende skritt for et godt langsiktig resultat, først og fremst for å opprettholde dybden av neovagina, men også for forebygging av vaginal prolaps. Pasientene må lære å utføre dilatasjonene godt, uten å strekke penoskrotalflappen. I Figur 7 rapporteres en prosedyre av prosedyren.

Pasienter blir systematisk revurdert ved 6 og 12 måneder etter prosedyren.

Statistiske analyser ble utført MED spss 17.0 programvare. Vi sammenlignet medianverdier ved hjelp av-test, hvis det er hensiktsmessig, Eller Wilcoxon sign-rank test. verdier < 0,05 ble ansett som signifikante.

3. Resultater

282 påfølgende mannlige transseksuelle som hadde gjennomgått kjønnsoverføringskirurgi (SRS) ved vårt institutt ble registrert. 65 (23,04%) av de 282, ble behandlet med «to masker» teknikk og følgende 217 (76,96%) med «fire masker» teknikk. Av alle våre pasienter ble de første 9 operert ved hjelp av invertert penile hud vaginoplasty tilnærming, mens i de andre 273 en penile og scrotal hud inversjon teknikk ble brukt.

av de 65 pasientene som ble operert med «to masker» – teknikken, presenterte 8 pasienter en neovaginal prolaps (12,30%).

1 tilfelle (1,53%) av total prolaps og 7 tilfeller (10,76%) av delvis prolaps ble observert, mens i de andre 217 pasientene behandlet med «fire masker» – teknikk ble det kun observert 9 tilfeller av delvis prolaps (4,14%) og ingen tilfeller av total prolaps. Med tanke på delvise prolapses, skjedde 10 ved bakre hvelv og 6 ved sidehvelvet. Alle prolapses skjedde innen 6 måneder fra prosedyren. Resultatene er rapportert I Tabell 1; forskjeller mellom gruppene er statistisk signifikante, med unntak av total prolaps ().

4. Diskusjon

i våre data utviklet bare en pasient en total neovaginal prolaps. I dette tilfellet ble «to masker» – teknikken brukt. Videre syntes» to masker «- teknikken å oftere bestemme en delvis prolaps i forhold til» fire masker » – teknikken (10,76% og 4,14%, resp.).penoscrotal flap vaginoplasty Er en av de vanligste kirurgiske prosedyrene vedtatt i dag for å skape en neovagina i mannlige til kvinnelige transseksuelle.

Ulike metoder for suspensjon av neovagina er beskrevet.

Stanojevic et al. foreslått sacrospinous ligamentfiksering av neovaginalveggen for å forhindre prolaps. Forfattere har ikke foretrukket prolaps etter at 62 påfølgende pasienter ble behandlet med denne teknikken . Vi foretrekker ikke å bruke denne prosedyren fordi det krever ekstrem forsiktighet i betraktning av den anatomiske forhold til pudendal fartøy og nerver, isjiasnerven, ureter og rektum.

Andre forfattere foreslår en nonsuture fiksering av neovagina med bøyelig smurt intravaginal pakning som er igjen på plass postoperativt i 5 dager. Vi anser imidlertid denne teknikken med høy risiko for prolaps. I vår teknikk, siden vi bruker fire masker, er prolaps av neovaginal hvelvet svært sjeldent: to er for å sutere hvelvet til prostata og to for å sutere endetarmen til den laterale delen av neokaviteten.

vi tror at feste toppen av penoscrotal klaff Til denonvilliers fascia unngår risikoen for total prolaps, mens suturering midtpunktet av sylinderen reduserer risikoen for delvis prolaps betydelig.

Sacropexy med syntetisk nett bør være den mest gyldige tilnærmingen til neovaginal prolaps da den riktige neovaginale aksen gjenopprettes og neovaginal funksjon bevares. Denne teknikken garanterer en tilstrekkelig neovaginal dybde og et utmerket funksjonelt resultat. Hovedårsaken til suspensjonssvikt og løsrivelse av sømmer fra neovaginalveggen reduseres også ikke bare på grunn av det store vagina-mesh-kontaktområdet, men også takket være no-traction-suspensjonen. Dette er mulig fordi lengden på masken er regulert av avstanden mellom neovagina og sakral fremspring.

Langtidsutfall av prolaps hos transseksuelle pasienter er ikke tilgjengelig i litteraturen. En gjennomgang av litteraturen, inkludert 40 studier publisert i 2011, gir en oppdatering av kirurgisk behandling av bekkenorgans prolaps hos kvinner . Det første problemet er å definere hva det beste kirurgiske valget for prolaps behandling er. Forfatterne sammenlignet resultatene av abdominal sacropexy versus vaginal sacrospinous colpopexy. Abdominal sacral colpopexy var bedre enn vaginal sacrospinous colpopexy med en lavere rate av tilbakevendende hvelv prolaps (RR 0,23, 95% KI 0,07 til 0,77), selv om forbundet med lengre driftstid, og selv om det er dyrere.

et annet problem er om colpopexy må utføres med absorberbare eller ikke-absorberbare transplantater. En studie sammenlignet abdominal sacral colpopexy ved hjelp av enten en absorberbar cadaveric fascia lata graft (Tutoplast) eller et ikke-absorberbart monofilament polypropylen mesh (Trelex). I begge grupper var det ingen tilbakefall av vaginal prolaps .så vidt vi vet finnes det ikke store databaser av transseksuelle pasienter som gjennomgikk colpopexy for neovaginal prolaps i litteraturen; bare enkelte tilfeller rapporteres i beste fall , og i alle disse ble det brukt en åpen tilnærming. I virkeligheten, i vår erfaring sacropexy resultatene er vanskelig hos pasienter som har gjennomgått ileal vaginoplasty fordi ileal veggene ikke er lett strukket med hensyn til straffeskrotal pode som på den annen side resulterer i å ha en mye mer formbar og uttrekkbar og motstandsdyktig vegg og derfor er mer tilstrekkelig for denne type kirurgi.

den samme operasjonen har allerede blitt beskrevet laparoskopisk. Denne prosedyren ble rapportert for første gang i 2006 med sikte på å gjenopprette neovagina uten å kompromittere funksjonen.Det optimale valget for behandling av delvis prolaps er ikke veldig klart; men selv i disse tilfellene er colposacropexy mest sannsynlig det beste valget. I 6 av de 17 pasientene som ble rammet av delvis prolaps, bestemte vi oss for å flytte de to suturene i sylinderens midtpunkt, men risikoen for tilbakefall var svært høy; faktisk refererte 4 av dem en delvis prolaps igjen. I disse tilfellene har ingen andre kirurgiske prosedyrer blitt utført. I de resterende 11 pasientene ble det ikke utført kirurgisk prosedyre.

Vi hadde et enkelt tilfelle av total neovaginal prolaps. I dette tilfellet, med tanke på at hun hadde gjennomgått en abdominal utforskning for akutt lokal peritonitt 7 år før, bestemte vi oss for å rette opp den med en åpen kolposakropeksi. Prolapse oppstår etter flere måneder ble forårsaket av misbruk av smøring under samleie. I alle 3 tilfeller rapporterte pasienter tilstedeværelsen av prolaps etter langvarig samleie på «ubehagelige steder» uten bruk av noen form for smøremiddel.

for å unngå stenose og prolaps av neovagina er det svært viktig å bruke vaginalstenten regelmessig etter operasjonen. Etter vår mening har det flere fordeler. Først av alt støtter stenten en tilstrekkelig dybde og diameter av neovagina og garanterer at hudcylinderen holder seg til hulrommet, letter utvinningen og samtidig reduserer risikoen for stenose. Videre sikrer det en god drenering av væsker samlet inn i neovagina, noe som reduserer risikoen for infeksjon.Vår studie har noen begrensninger: vi har ikke vurdert om vår teknikk påvirker lengden på neovagina, og i tillegg var data om seksuell tilfredsstillelse under penetrasjon ikke tilgjengelig. Videre, som en retrospektiv analyse, var det ikke mulig å verifisere når prolaps oppstod etter SRS.etter vår erfaring skjedde imidlertid alle prolapsene innen 6 måneder fra SRS, og vi tror at en avgjørende rolle i prolaps forebygging utføres postoperativt av pasienter.

faktisk må pasientene være tilstrekkelig informert om behandlingen av deres neovagina etter operasjon. Daglige dilatasjoner er obligatoriske for å opprettholde dybde og unngå stenose. Bruken av rikelig smøring, med sikte på å redusere friksjon under dilatasjoner og samleie, noe som kan forårsake løsrivelse av hudcylinderen og prolaps, er avgjørende.Så vidt vi vet er dette den største studien som undersøker vaginal prolaps hos mannlige til kvinnelige transseksuelle etter SRS.

5. Konklusjon

i vår erfaring garanterer en mer proksimal posisjon av suturene for å fikse penoscrotal apex til denonvilliers fascia en lavere risiko for prolaps. Spesielt har total neovaginal prolaps ikke lenger blitt observert, og delvis prolaps har nå en lavere forekomst.

Plassering av 4 sutursting er en kort prosedyre og garanterer utmerket funksjonelt resultat.Videre tror vi at postoperativ behandling, spesielt tidlig bruk av vaginal dilatator for selvutvidelse og tilstrekkelig smøring, er obligatorisk og like viktig som timing og overholdelse av pasientene for å oppnå et godt estetisk og funksjonelt resultat.

Interessekonflikt

forfatterne erklærer at det ikke er noen interessekonflikt angående publisering av dette papiret.